王智宇，楊錦建，魏金星

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　450052)

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輸尿管軟鏡與體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石術(shù)后尿路感染發(fā)生的對比分析

王智宇，楊錦建，魏金星

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052)

目的探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)與體外沖擊波碎石(ESWL)治療腎下盞結(jié)石術(shù)后尿路感染的發(fā)生及安全性。方法采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石和體外沖擊波碎石治療腎下盞結(jié)石108例，結(jié)石大小0.8～2.0 cm，平均1.7 cm。對比分析術(shù)后圍手術(shù)期、術(shù)后1月內(nèi)尿路感染發(fā)生率，評估尿路感染發(fā)生的危險因素。結(jié)果術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)ESWL組尿路感染發(fā)生率(40/61，65.57%)高于輸尿管軟鏡碎石組(27/47，57.45%)；術(shù)后1月內(nèi)輸尿管軟鏡碎石組和ESWL組尿路感染發(fā)生率均有上升趨勢，且輸尿管軟鏡碎石組尿路感染發(fā)生率高于ESWL組，差異有統(tǒng)計學意義。尿路感染史、感染性結(jié)石和多發(fā)結(jié)石，是體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險因素；尿路感染史是輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后尿路感染發(fā)生的危險因素。結(jié)論小于2 cm腎下盞結(jié)石，ESWL術(shù)較輸尿管軟鏡碎石后尿路感染發(fā)生率低，對于單發(fā)、無癥狀尿路感染者且排除影響治療效果不利因素， ESWL術(shù)療效確切；而敏感抗生素保護下行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是治療多發(fā)、感染性腎下盞結(jié)石安全、可靠的方法，術(shù)后應(yīng)根據(jù)尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)結(jié)果決定抗炎時機。

腎下盞結(jié)石；輸尿管軟鏡；體外沖擊波碎石；尿路感染

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.009

腎結(jié)石碎石術(shù)后可能并發(fā)嚴重尿路感染致尿源性敗血癥，是影響術(shù)后排石的重要原因之一[1]。由于腎下盞特殊解剖位置和結(jié)構(gòu)，是結(jié)石好發(fā)部位，其中腎盂腎下盞交角、盞頸長度及結(jié)石成分，可影響排石和術(shù)中尋石、取石時間，均是術(shù)前、術(shù)后易并發(fā)尿路感染的易感因素[2-3]，日益受到臨床重視。對于小于2 cm腎下盞結(jié)石，臨床上多采用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及腔內(nèi)微創(chuàng)治療，而術(shù)后仍有一定比例的并發(fā)癥出現(xiàn)，本研究通過對比分析輸尿管軟鏡及ESWL對腎下盞結(jié)石的的療效，了解術(shù)后尿路感染的發(fā)生率及其危險因素，提高腎下盞結(jié)石治療的安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年5月至2015年8月腎結(jié)石患者108例病歷資料，男59例，女49例；平均年齡43.5(27～72)歲；76例為單發(fā)腎結(jié)石，32例為多發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石直徑0.8 cm～2.0 cm，平均(1.7±0.2)cm。ESWL組61例，輸尿管軟鏡組47例。ESWL組中39例患者術(shù)前有尿路感染，其中4例有發(fā)熱癥狀，術(shù)前患者尿常規(guī)WBC(115.60±83.25)個/μL，體溫波動于37.5～39.2 ℃；中段尿培養(yǎng)結(jié)果示58例無細菌生長，3例為大腸埃希菌。輸尿管軟鏡組中32例患者有尿路感染，其中8例有發(fā)熱癥狀，術(shù)前患者尿常規(guī)WBC(151.32±64.38)個/μL，體溫波動于37.5～40.1 ℃；中段尿培養(yǎng)結(jié)果示42例無細菌生長，5例為大腸埃希菌。根據(jù)患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗，所有患者尿常規(guī)WBC>5/HP及尿培養(yǎng)陽性者予抗感染治療3～5 d，均術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用廣譜抗生素預防感染。術(shù)后復查出院時、15 d、1月時尿常規(guī)。感染性結(jié)石、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)定義，術(shù)前抗生素用藥規(guī)范參照2014年CUA指南[1]。

1.2治療方法采用ESWL Ⅲ代碎石系統(tǒng)治療，均采取仰臥位，排除碎石禁忌證。同一結(jié)石治療1～2次不等，兩次碎石間隔7～14 d。碎石后自行排出結(jié)石均進行尿結(jié)石成分分析。采用Olympus公司電子輸尿管軟鏡，Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，Cook F12/14輸尿管軟鏡鞘，上?？迫鸲麽t(yī)用鈥激光系統(tǒng)。采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位，先用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管并留置超滑導絲。超滑導絲引導下置入軟鏡操作鞘至接近腎盂輸尿管連接處，使用電子軟鏡進入腎集合系統(tǒng)并依次探查上、中、下盞。尋及下盞結(jié)石后，置入200 μm鈥激光光纖，以光纖直徑進行比較，盡可能使結(jié)石碎片大小控制在100 μm以內(nèi)，實現(xiàn)結(jié)石粉末化。較大結(jié)石以套石籃取出。碎石滿意后，復查各腎盞，避免結(jié)石殘留并留置F6抗結(jié)石輸尿管支架管。術(shù)后輸尿管支架管留置時間為1個月，術(shù)后第2天拔除尿管后復查腹平片了解輸尿管支架管位置。

2　結(jié)　果

ESWL組平均碎石次數(shù)為1.7次，均碎石成功，凈石率73.77%(45/61)。術(shù)后圍手術(shù)期尿路感染患者40例，其中發(fā)熱11例，SIRS 2例(均為兩項體征)，均行血尿細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，35例無細菌生長，4例為大腸桿菌，1例為屎腸球菌。SIRS患者體溫波動于38.5～39.3℃，血WBC(12.07～19.15)×109/L，尿常規(guī)復查WBC(211.60±41.50)個/μL。經(jīng)足量、足程抗生素治療，體溫下降，恢復正常，所有患者均在1周內(nèi)恢復正常。住院天數(shù)3～14 d。術(shù)后出院時尿常規(guī)WBC(9.18±5.35)個/μL；術(shù)后15 d內(nèi)無發(fā)熱患者，復查尿常規(guī)WBC(17.33±4.49)個/μL；術(shù)后1月復查尿常規(guī)WBC(25.62±6.35)個/μL，3例發(fā)熱伴同側(cè)輸尿管結(jié)石形成。單變量分析中，術(shù)前尿路感染、感染性結(jié)石、多發(fā)結(jié)石致術(shù)后發(fā)熱、SIRS發(fā)生率、術(shù)后1月內(nèi)尿路感染發(fā)生率明顯增高(P<0.05)。多變量回歸分析中，尿路感染史、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石、重度梗阻(超聲)致術(shù)后1月內(nèi)尿路感染發(fā)生率風險明顯增高(表1)。

表1ESWL組、輸尿管軟鏡組術(shù)前臨床指標與術(shù)后尿WBC、發(fā)熱的相關(guān)性

組 別ESWL組例數(shù)尿WBC(個/μL)a發(fā)熱/SIRS(例)aP值輸尿管軟鏡組例數(shù)尿WBC(個/μL)b發(fā)熱/SIRS(例)bP值尿路感染史(是否伴發(fā)熱)0.0380.043 有(否)3581.80±20.389/12472.30±25.185/0 有(是)4110.60±41.502/1885.45±21.403/1 無(否)2225.40±11.55-1525.15±14.662/0 無(是)0-00-0尿蛋白定性0.1790.146 陰性5323.26±10.488/23729.35±11.804/0 陽性832.17±13.453/01030.07±10.456/1結(jié)石數(shù)量0.0430.189 單發(fā)4320.32±10.152/03322.72±13.753/0 多發(fā)1845.60±23.109/21435.10±15.107/1患腎積水程度0.0570.055 輕、中度5634.26±14.507/13621.48±12.005/1 重度551.30±27.254/11131.30±15.255/0結(jié)石性質(zhì)0.0360.091 感染性3546.60±21.356/23034.17±16.358/1 非感染性2619.67±10.185/01721.60±15.252/0

a、b：術(shù)后圍手術(shù)期。

輸尿管軟鏡組手術(shù)時間為(37.5±20.4)min，凈石率為 85.1%(40/47)。術(shù)后尿路感染27例，其中發(fā)熱10例，SIRS 1例(兩項體征)，均行血尿細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，24例無細菌生長，2例為大腸桿菌，1例為銅綠假單胞菌。SIRS患者體溫波動于38.5～40.2℃，血WBC 18.15×109/L，尿常規(guī)復查WBC 285.00個/μL。所有發(fā)熱患者均在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生，敏感抗生素對癥治療后，在10 d內(nèi)恢復正常。術(shù)后出院時尿常規(guī)WBC(12.35±4.20)個/μL；術(shù)后15 d內(nèi)發(fā)熱患者4例，復查尿常規(guī)WBC(80.33±40.25)個/μL；術(shù)后1月發(fā)熱患者7例，復查尿常規(guī)WBC(150.33±68.19)個/μL?；颊呔谛g(shù)后1月拔除雙J管。單變量分析中，術(shù)前尿路感染史與術(shù)后發(fā)熱、SIRS發(fā)生率、術(shù)后1月內(nèi)尿路感染發(fā)生率明顯增高相關(guān)。多變量回歸分析中，尿路感染史、多發(fā)結(jié)石、感染性結(jié)石、重度梗阻(超聲)可致術(shù)后1月內(nèi)尿路感染發(fā)生率風險明顯增高(表1)。術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)ESWL組尿路感染發(fā)生率高于輸尿管軟鏡碎石組，術(shù)后1月內(nèi)輸尿管軟鏡碎石組尿路感染發(fā)生率高于ESWL組(P<0.05，表2)。

表2　ESWL輸尿管軟鏡組術(shù)后出院時、15 d、30 d尿WBC定性比較 (例)

a：術(shù)后圍手術(shù)期；WBC：白細胞。

3　討　論

目前，腎結(jié)石的治療以微創(chuàng)治療方式為主，對于直徑大于2 cm的腎結(jié)石、復雜性結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)有無可比擬的優(yōu)勢[4]；而對于直徑小于2 cm的腎下盞結(jié)石，各類微創(chuàng)方法的療效及安全性各具特點，因此在治療方式的選擇上存在分歧。近期國內(nèi)學者使用Meta分析系統(tǒng)評價微創(chuàng)方式治療小于2 cm的腎下盞結(jié)石的有效性及安全性[5-6]，結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)受結(jié)石大小、腎盞解剖因素影響較小，凈石率較高；輸尿管軟鏡具有損傷小、住院時間短等優(yōu)點；ESWL操作簡便、幾乎無創(chuàng)特點，使臨床患者更易接受。而在并發(fā)癥發(fā)生率方面，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較為多見，而發(fā)熱、尿路感染普遍存在于各類微創(chuàng)碎石治療中[5]。

ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點，成為目前治療直徑≤20 mm的腎結(jié)石一線方法[1]。但其易受結(jié)石數(shù)量、成分及患者體型、腎下盞及盞頸形態(tài)等因素的影響[7]，凈石率較低，且術(shù)后時有尿路感染、SIRS、膿毒血癥發(fā)生[8]。本研究ESWL組凈石率為73.77%，殘石患者主要為草酸鈣、磷酸鎂胺結(jié)石。本組結(jié)果顯示：①ESWL治療前尿路感染史(有/無發(fā)熱)患者與術(shù)后發(fā)熱、SIRS發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，多由于ESWL治療中腎盂、腎盂內(nèi)壓力變化，尿中細菌通過受損腎盂、腎盞黏膜入血，致使全身感染加重；②腎下盞多發(fā)結(jié)石患者與術(shù)后發(fā)熱呈正相關(guān)(P<0.05)，碎石后結(jié)石碎片較多，通過盞頸、輸尿管時間長，殘石增多并伴隨大量細菌釋放；③感染性結(jié)石患者與術(shù)后尿路感染發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)，感染性結(jié)石多停留時間長，局部梗阻重，碎石后伴隨大量細菌釋放，通過各種回流途徑進入血液循環(huán)導致全身炎癥反應(yīng)發(fā)生；④患者住院期間尿路感染發(fā)生率低于出院后1月，多由于結(jié)石碎片未完全排凈，結(jié)石核心內(nèi)的細菌得以殘留，而術(shù)后短期抗炎藥物應(yīng)用(3～5 d)使尿液暫時無菌，停藥后排石過程使尿液淤滯易并發(fā)感染，同時結(jié)石作為異物促進感染的發(fā)生[9]。

輸尿管軟鏡組結(jié)果顯示：①術(shù)前尿路感染史(有/無發(fā)熱)患者與術(shù)后發(fā)熱、SIRS發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，多由于術(shù)前菌性尿液未能充分控制，術(shù)中灌注壓高，導致細菌入血；②本組感染性結(jié)石與術(shù)后尿路感染發(fā)生率無明顯相關(guān)(P>0.05)，分析由于軟鏡操作鞘的使用降低了腎盂壓力，降低了細菌逆行入血風險，同時清除了感染源，避免尿路感染復發(fā)，與國內(nèi)學者研究相符[10]；③輸尿管軟鏡術(shù)后1月尿路感染發(fā)生率高于住院期間(P<0.05)，且高于ESWL組(P<0.05)。由于軟鏡操作通道小，碎石后無法將大量結(jié)石碎片徹底清除，同時長時間地留置輸尿管支架管，使其表面形成一種細菌生物被膜，具有極強的耐藥性及免疫逃避性，引起尿路反復感染和久治不愈[11]。

因此，針對腎下盞小于2 cm結(jié)石，本研究顯示ESWL術(shù)較輸尿管軟鏡碎石術(shù)后遠期尿路感染發(fā)生率低，若結(jié)石單發(fā)、無發(fā)熱病史，排除腎盂、腎盞夾角過小等不利排石解剖因素，術(shù)中定位精確且粉碎精細，ESWL碎石術(shù)療效確切；輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿路感染發(fā)生率較高，與術(shù)后輸尿管支架管留置密切相關(guān)，但術(shù)中凈石率較高且可多次碎石，術(shù)后恢復快，對于多發(fā)腎下盞結(jié)石、腎盞解剖結(jié)構(gòu)異常，伴或不伴明顯感染癥狀，在感染源控制下行輸尿管軟鏡碎石術(shù)安全、可靠。必要時術(shù)前可行CT尿路造影(CT urography，CTU)，精確了解結(jié)石的立體結(jié)構(gòu)及結(jié)石與腎盂腎盞關(guān)系，以CT值判斷結(jié)石性質(zhì)，有助于治療方式的選擇，增加碎石成功率[12]。無論采用何種治療方式，術(shù)前應(yīng)選擇有效抗生素控制尿路感染至尿液無菌狀態(tài)，術(shù)后應(yīng)根據(jù)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)復查結(jié)果及時行抗炎治療。

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(編輯王瑋)

Incidence of rinary tract infection in patients with lower ureteral calculi:flexible ureteroscopy vs.ESWL

WANG Zhi-yu, YANG Jin-jian, WEI Jin-xing

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan 450052, China)

Objective To investigate the incidence of urinary tract infection after flexible ureteroscopy and extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) to treat lower calyceal calculi. MethodsA total of 108 cases of renal calculi were treated with holmium laser lithotripsy or ESWL. The stone size ranged from 0.8 to 2 cm, with an average of 1.7 cm. The incidence of urinary tract infection perioperation and 1 month after operation was analyzed, and the risk factors were assessed. ResultsThe incidence of urinary tract infection in ESWL group (40/61, 65.57%) was higher than that in the flexible ureteroscopy group (27/47, 57.45%) perioperation. The incidence of urinary tract infection increased in both groups 1 month after operation; the flexible ureteroscopy group had more increase than the ESWL group; the difference was statistically significant. The risk factors for the occurrence of urinary tract infection after ESWL included history of urinary tract infections, infectious stones and multiple stones, and risk factor after flexible ureteroscopy was history of urinary tract infections. Conclusions For stones < 2 cm, ESWL causes less urinary tract infection than flexible ureteroscopy. For single stone without urinary tract infection, ESWL has a definite therapeutic effect. For multiple stones with infection, flexible ureteroscopy combined with sensitive antibiotics is a safe and reliable method. The timing of anti-inflammatory depends on urine routine and bacterial culture.

lower calyceal calculi; flexible ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy; urinary tract infection

2016-02-26

2016-04-20

王智宇(1982-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石、泌尿性腫瘤. E-mail：yuzhi525@163.com

R699

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