沈犁北京大學(xué)第一醫(yī)院

如何將糖尿病教育延伸到社區(qū)

沈犁
北京大學(xué)第一醫(yī)院

社區(qū)是糖尿病患者教育的“大本營”。社區(qū)糖尿病患者教育內(nèi)容與三甲醫(yī)院一樣，主要包括糖尿病基本知識教育、飲食教育、運動治療教育、藥物治療教育（口服藥、胰島素注射、胰島素泵、低血糖表現(xiàn)及處理）、血糖監(jiān)測教育、預(yù)防并發(fā)癥教育、心理護理等。但與三甲醫(yī)院相比，社區(qū)糖尿病患者教育又存在自身特點。

社區(qū)糖尿病患者調(diào)查現(xiàn)狀

治療達標(biāo)率低

北京市3個社區(qū)40歲以上2型糖尿病患者血糖達標(biāo)率的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，總血糖達標(biāo)率僅45.7%。

胰島素注射能力不足

上海3個社區(qū)居委會糖尿病患者胰島素注射能力現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)糖尿病患者胰島素注射能力不足、胰島素注射規(guī)范和技能普遍較缺乏。

患者自我管理認(rèn)知及需求迫切

上海某社區(qū)2型糖尿病患者調(diào)查表明，超過70%的患者有接受教育的需求或非常有需求。2013年北京市糖尿病患者生存現(xiàn)狀調(diào)查也顯示，患者對教育知識的需求強烈。

社區(qū)糖尿病教育開展現(xiàn)狀

政府目前加強了對社區(qū)糖尿病管理和教育的支持力度，部分大城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行試點推廣，形成了特色和標(biāo)桿，但多數(shù)地區(qū)因受設(shè)施、人員等條件的限制，開展情況仍不甚理想。

從2013年開始，北京市糖尿病協(xié)會發(fā)起了針對社區(qū)糖尿病患者自我管理的項目——“8760健康行動”。意思是，對于2型糖尿病患者來說，如果每年花6小時看醫(yī)生，那么需要8760小時獨立面對糖尿病的沖擊力。糖尿病患者的教育和管理，除了醫(yī)生和護士，“同伴”也同樣重要，但前提是同伴的糖尿病知識要確保正確，這也是“8760健康行動”要選出500名領(lǐng)袖的原因。

社區(qū)糖尿病教育模式

目前我國社區(qū)糖尿病患者教育主要以個體化教育和系統(tǒng)化教育兩種模式為主。個體化教育即全面評估患者，制定個體化教育方案，針對性進行教育干預(yù)。系統(tǒng)化教育模式主要包括成立社區(qū)健康小組，建立糖尿病患者健康教育檔案、成立俱樂部培訓(xùn)糖友成長、開展同伴教育、定期舉辦糖尿病患者教育系列講座、定期電話隨訪及家庭訪視等形式。

社區(qū)糖尿病患者教育的特點

與三級醫(yī)院的短期、密集教育不同，社區(qū)糖尿病教育主要依靠患者日常實踐，在時間上要求長期而連續(xù)，需要追蹤與隨訪。另外，社區(qū)糖尿病教育的內(nèi)容更貼近患者生活、更能解決患者實際問題。在醫(yī)院住院期間，對患者生活方式的要求會比較嚴(yán)格，但很難要求患者在家中也達到相同效果。比如限鹽和限油，通過社區(qū)教育，只要患者在日常生活中能夠有意識控制鹽和油的攝入，就是巨大進步。在醫(yī)院，患者教育的主要形式是醫(yī)護人員向患者講授，而社區(qū)正好相反，在形式上更注重患者參與、同伴支持及糖友互動。

社區(qū)教育是醫(yī)院教育的延續(xù)，教育的目標(biāo)都是從認(rèn)知到行為的改變。社區(qū)與三級醫(yī)院都應(yīng)建立糖尿病健康教育團隊，采取一對一指導(dǎo)、小組教育及課堂教育等教育形式。但三級醫(yī)院糖尿病患者流動性較大，適合采取集中、強化的健康教育，而社區(qū)糖尿病患者教育更易于建立長期聯(lián)系，進行持續(xù)追蹤與隨訪，具有連續(xù)性、反饋性好等潛在優(yōu)勢。另外，三級醫(yī)院的糖尿病教育多體現(xiàn)在疾病的二級和三級預(yù)防，社區(qū)糖尿病教育覆蓋人群更廣，除了確診糖尿病患者外，還覆蓋超重、糖耐量異常等居民的一級預(yù)防。社區(qū)糖尿病患者教育的可利用資源更多，形式可以更加靈活多樣。

社區(qū)教育目前存在的問題

缺乏教育人才

目前，雖然我國部分地區(qū)陸續(xù)開展了糖尿病社區(qū)教育，但大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的糖尿病治療和管理仍處于較低水平，“重治療，輕預(yù)防”的現(xiàn)象還很普遍，深度和普及度還不夠。加之我國社區(qū)護理人員相對缺乏，經(jīng)過糖尿病?？平逃J(rèn)證和培訓(xùn)的人員更是少之又少，直接影響了社區(qū)糖尿病患者教育的落實和規(guī)范。

缺乏系統(tǒng)性

社區(qū)對患者的管理更直接，相對于三級醫(yī)院，在管理患者方面更有優(yōu)勢，但目前社區(qū)糖尿病患者健康教育檔案的建立與管理尚未普及，對糖尿病患者的教育與管理仍缺乏系統(tǒng)性。

缺乏反饋體系

社區(qū)糖尿病患者教育尚缺乏科學(xué)有效的反饋評價體系。糖尿病患者教育效果評價的指標(biāo)主要有生理指標(biāo)（HbA1c、血壓、血脂等）、疾病轉(zhuǎn)歸、健康教育知信行水平、社會心理評價等。大多數(shù)社區(qū)醫(yī)護人員未重視患者接受教育的效果，對患者是否掌握了講解的知識或技巧運用并不了解。今后，管理者應(yīng)該完善社區(qū)糖尿病健康教育效果反饋評價機制，全面了解并掌握社區(qū)糖尿病患者的整體情況，包括心理狀態(tài)、疾病癥狀控制、健康教育情況等，發(fā)現(xiàn)問題并進行改正。

未實現(xiàn)資源整合

目前我國還未建立從醫(yī)院到社區(qū)的糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)，只有建立網(wǎng)絡(luò)才能把患者教育做得更好。出于資源調(diào)配和質(zhì)量管理的需要，網(wǎng)絡(luò)的建立需要政府和醫(yī)院的立項和支持才能推進。

總結(jié)

今后，我們應(yīng)積極探索醫(yī)院-社區(qū)一體化的糖尿病健康教育模式。北京、上海、廣州等地已經(jīng)率先進行了該模式的探索，并取得了顯著成效。這種以三甲醫(yī)院為核心，建立醫(yī)院-社區(qū)一體化的區(qū)域醫(yī)療模式適合我國的實際情況，有利于將健康教育普及到基層地區(qū)。其他地區(qū)的三甲醫(yī)院也應(yīng)積極行動起來，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況、配合各地政府部門和社區(qū)共同建立起一體化的糖尿病管理模式，最終在全國范圍內(nèi)建立一個健全的糖尿病三級防治網(wǎng)絡(luò)和完善的糖尿病管理網(wǎng)絡(luò)，以提高全國糖尿病患者對疾病本身的認(rèn)知水平和血糖達標(biāo)率，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。糖尿病教育不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的工作，社會各界都可以也都應(yīng)該參與其中。

doi：10.3969/j.issn.1672-7851.2016.04.007