譚雅青，覃慧瑛，藍(lán)鳳萍

(廣西河池市環(huán)江縣婦幼保健院，環(huán)江547199)

妊娠36周及以上胎膜早破時(shí)抗生素的應(yīng)用分析

譚雅青，覃慧瑛，藍(lán)鳳萍

(廣西河池市環(huán)江縣婦幼保健院，環(huán)江547199)

目的探討妊娠36周及以上胎膜早破時(shí)使用抗生素對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法將2013年10月至2014 年11月收治的84例胎膜早破患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組41例給予頭孢菌素類(lèi)抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，觀察組43例未給予抗生素治療，比較兩組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦絨毛膜炎、產(chǎn)后出血及胎兒窘迫、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等母嬰結(jié)局。觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后體溫、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)、會(huì)陰創(chuàng)口感染等常規(guī)指標(biāo)異常情況。結(jié)果觀察組剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦絨毛膜炎、圍產(chǎn)兒死亡的情況。觀察組體溫異常、CRP異常、血常規(guī)異常、會(huì)陰創(chuàng)口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在無(wú)明確感染的情況下，對(duì)于妊娠36周及以上胎膜早破是否使用抗生素對(duì)分娩方式及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)影響。

胎膜早破;抗生素;妊娠36周;妊娠結(jié)局

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)是指胎膜破裂發(fā)生于臨產(chǎn)前，是最常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一，發(fā)生率占分娩總數(shù)的 2% ～3.5%［1］，可對(duì)圍生期母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需及時(shí)采取措施進(jìn)行臨床處理。目前臨床上針對(duì)PROM的治療仍以期待治療為主，而抗生素的使用在期待治療中占重要地位，但近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，使用抗生素是否會(huì)對(duì)胎膜早破孕婦及胎兒、新生兒存在影響仍有爭(zhēng)議［2］，尤其是對(duì)于足月胎膜早破。筆者通過(guò)比較使用和未使用抗生素對(duì)妊娠36周及以上胎膜早破母嬰的預(yù)后情況，探討預(yù)防性使用抗生素的合理性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2014年11月收治住院的84例胎膜早破患者，均為單胎兒，孕周≥36周，無(wú)其他妊娠合并癥或并發(fā)癥(如妊高征、妊娠期糖尿病、合并感染性疾病等)，診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］，孕婦主訴突然有大量陰道流液，窺陰器檢查見(jiàn)羊水積聚于陰道后穹窿或自宮口流出。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中觀察組43例，孕周36～42周，平均(38.61±0.76)周;初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;年齡21～35歲，平均(26.35±2.81)歲。對(duì)照組41例，孕周36～42周，平均(38.75±0.72)周;初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦18 例;年齡20～37歲，平均(26.52±2.93)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法所有患者均按足月PROM進(jìn)行常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)孕婦脈搏、心率、體溫、胎心、胎位、羊水量等。對(duì)照組給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注預(yù)防感染，產(chǎn)前及產(chǎn)后共使用3 d，2次/d，劑量為3.0 g/d。觀察組未給予抗生素治療。在整個(gè)引產(chǎn)及臨床過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)科手術(shù)指征時(shí)則及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3觀察指標(biāo)觀察和記錄兩組患者剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦絨毛膜炎、產(chǎn)后出血及胎兒窘迫、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等情況。觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)指標(biāo)異常情況包括體溫、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)、會(huì)陰創(chuàng)口感染等。其中:(1)產(chǎn)后連續(xù)3 d體溫≥38℃為體溫異常;(2)產(chǎn)后第3 d實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L，中性粒細(xì)胞＞70%為血常規(guī)異常;(3)CRP水平＞8 mg/ml 為CRP異常;(4)局部紅腫、硬結(jié)、壓痛為會(huì)陰創(chuàng)口感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組妊娠結(jié)局比較觀察組剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。兩組均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦絨毛膜炎、圍產(chǎn)兒死亡的情況。

2.2兩組產(chǎn)后觀察指標(biāo)的比較觀察組體溫異常、CRP異常、血常規(guī)異常、會(huì)陰創(chuàng)口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者孕婦結(jié)局比較［n(%)］

表2　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)指標(biāo)異常情況［n(%)］

3　討　論

超過(guò)2/3的胎膜早破發(fā)生于足月妊娠，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，除了與胎膜自身結(jié)構(gòu)變化、發(fā)育不良有關(guān)外，還可能與生殖道病原體上行感染、宮頸內(nèi)口松弛、羊膜腔壓力增高、創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)等密切相關(guān)，而最近研究發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞因子和酶類(lèi)也在胎膜早破的發(fā)生中起到重要作用［4］。與其他發(fā)病因素相比，感染被認(rèn)為是起到主要誘發(fā)作用［5］，因此以往的觀點(diǎn)多為使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，也有研究發(fā)現(xiàn)使用抗生素能減少胎膜早破患者絨毛膜羊膜炎、48 h或7 d內(nèi)生產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒感染發(fā)生率、表面活性劑和吸氧治療使用率、出院前異常頭顱B超發(fā)生率［6］，而胎膜早破也被視為預(yù)防性使用抗生素的指征。

隨著近年來(lái)研究的不斷深入，許多學(xué)者對(duì)于胎膜早破是否預(yù)防性使用抗生素存在爭(zhēng)議，其中有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素治療胎膜早破的效果并不明確。國(guó)外研究表明，孕婦產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎是由免疫學(xué)障礙決定的，其發(fā)生發(fā)展及臨床表現(xiàn)主要是因?yàn)楫a(chǎn)后免疫功能過(guò)度增強(qiáng)引起，與使用了抗生素預(yù)防感染的胎膜早破患者相比較，未使用抗生素的患者絨毛膜炎、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率并沒(méi)有增加［7］。邰雯［8］對(duì)足月胎膜早破患者臨產(chǎn)前是否使用抗生素進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臨產(chǎn)前破膜時(shí)間越短剖宮產(chǎn)率和母兒并發(fā)癥發(fā)生率越低，但在破水12 h內(nèi)臨產(chǎn)的患者來(lái)說(shuō)使用抗生素治療對(duì)自然分娩率及母兒并發(fā)癥的發(fā)生率并未產(chǎn)生明顯影響。林勝蘭等［9］將胎膜早破患者隨機(jī)分組，對(duì)照組入院后使用抗生素，觀察組未使用抗生素治療，結(jié)果細(xì)菌感染種類(lèi)、白帶檢查、胎膜組織學(xué)、分娩后體溫異常、血常規(guī)異常、C反應(yīng)蛋白異常、會(huì)陰創(chuàng)口感染、子宮壓痛、產(chǎn)褥感染方面兩組比較差異無(wú)顯著性，進(jìn)一步研究分析發(fā)現(xiàn)由厭氧菌感染引起的胎膜早破最為常見(jiàn)，而厭氧菌感染相對(duì)較輕，這對(duì)胎膜早破是否需要使用抗生素進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療提出了新的觀點(diǎn)。

本研究將孕周≥36周及以上胎膜早破患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予頭孢呋辛鈉預(yù)防性抗感染，而觀察組未使用抗生素，結(jié)果與對(duì)照組相比較，觀察組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率、產(chǎn)后出血量以及胎兒窘迫、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息等并未明顯增加，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)婦絨毛膜炎、圍產(chǎn)兒死亡的情況，提示對(duì)于孕周≥36周及以上胎膜早破患者預(yù)防性使用抗生素并不能明顯降低剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥，而且觀察組體溫異常、CRP異常、血常規(guī)異常、會(huì)陰創(chuàng)口感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，這與上述報(bào)道［7～9］是一致的。在我國(guó)，抗生素濫用現(xiàn)象極為嚴(yán)重，導(dǎo)致高耐藥性細(xì)菌不斷增多，而國(guó)內(nèi)的婦產(chǎn)科長(zhǎng)期以來(lái)都是抗生素濫用的重災(zāi)區(qū)，研究表明婦產(chǎn)科中青霉素的耐藥性幾乎達(dá)到了100%［10］。通常90%以上的胎膜早破患者會(huì)在24 h內(nèi)臨產(chǎn)，在48 h內(nèi)均能分娩，因此我們認(rèn)為對(duì)于孕周≥36周及以上胎膜早破患者在無(wú)明確的宮內(nèi)感染癥狀的情況下，尤其是對(duì)于青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)抗生素過(guò)敏者，無(wú)須使用抗生素進(jìn)行治療，以降低抗生素使用率，減少耐藥菌的產(chǎn)生，而且新生兒作為一類(lèi)生理?xiàng)l件較為特殊的群體，對(duì)于抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)更加慎重，盡量避免抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:227-231.

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(編輯:梁明佩)

An analysis of application antibiotics in premature rupture of membrane at and above 36 weeks of gestation

TAN Yaqing，QIN Huiying，LAN Fengping
(Maternal and Child Health Hospital of Huanjiang in Hechi，Huanjiang 547199，China)

ObjectiveTo explore the influence of antibiotics on maternal-infant outcome in premature rupture of membrane at and above 36 weeks of gestation.Methods84 patients with premature rupture of membrane admitted to hospital from October，2013 to November，2014 were divided into control group(41 cases)and observation group(43 cases).The control group was given sodium intravenous drip of antibiotics to prevent infection，and the observation group were not given antibiotics.Maternal-infant outcomes like cesarean section，puerperal infection，chorioamnionitis，postpartum hemorrhage and fetal distress，neonatal aspiration pneumonia，neonatal asphyxia and perinatal death，etc.of the two groups were compared.Meanwhile，abnormal condition of normal indexes like postpartum body temperature，C-reactive protein(CRP)，blood routine and perineum wound infection，etc.were observed between groups.ResultsDifference of incidence of cesarean section，postpartum hemorrhage，fetal distress，neonatal aspiration pneumonia and neonatal asphyxia of the observation group and the control group was not statistically significant(P＞0.05).No puerperal infection，chorioamnionitis and perinatal death were found in neither groups.There was no statistically significant difference in abnormal postpartum body temperature，abnormal CRP，abnormal blood routine and abnormal perineum wound infection in the two groups(P＞0.05).ConclusionIn the absence of clear cases of infection，there is no effect of the use of antibiotics on the delivery mode and the incidence of maternal and infant complications in the 36 weeks of pregnancy or above and the premature rupture of membranes.

premature rupture of membrane;antibiotics;36 weeks of gestation;pregnancy outcomes

R714.43+3

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.016

譚雅青，女，主治醫(yī)師，研究方向:婦產(chǎn)科臨床。E-mail:414272318@qq.com

2015－12－31

2016－06－11)