陳宏明，李日著，羅世官，高　潔，譚榮邦

(右江民族醫(yī)學院1.附屬醫(yī)院，2.病理生理學教研室，百色533000)

兩種不同食管上提方式治療食管癌的臨床療效比較

陳宏明1，李日著1，羅世官1，高潔2，譚榮邦1

(右江民族醫(yī)學院1.附屬醫(yī)院，2.病理生理學教研室，百色533000)

目的比較食管癌三切口手術中，管狀胃經食管床和經胸骨后兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合的臨床療效。方法選取2010年6月～2015年6月間112例行食管癌三切口手術患者，隨機分為A組和B組，每組56例，A組和B組分別采用經食管床和經胸骨后路徑行管狀胃上提完成胃食管頸部吻合。結果A組手術時間、術中出血量及住院時間均少于B組，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組術后胸腔引流量和胸管引流時間均多于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);A組并發(fā)癥發(fā)生率為39.29%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中A組術后并發(fā)肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，吻合口瘺發(fā)生率低于B組(P＜0.05)。結論經胸骨后和經食管床兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合均是安全、有效的路徑，各有優(yōu)缺點，在臨床實際工作中，應該根據患者的具體情況選擇不同管狀胃上提方式。

食管癌;管狀胃;經食管床;經胸骨后

食管癌(esophageal carcinoma)是指發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，是全世界常見的惡性腫瘤之一，因食管癌死亡者僅次于胃癌，居第2位［1］。根據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，我國是世界上食管癌病死率最高的國家，占世界食管癌病死率的46.6%。目前，食管癌的治療以手術為主，首選的手術方式是食管癌切除術［2］。近幾年來，隨著科學技術和醫(yī)療技術的發(fā)展，食管胃頸部吻合術在食管癌切除術消化道重建中廣泛應用，并取得較好的效果。經胸骨后和經食管床兩種方式是目前常用的胃上提路徑。因此，本研究選取我院2010年6月～2015年6月間112例行食管癌三切口手術患者，探討經食管床和經胸骨后兩種管狀胃上提路徑完成胃食管頸部吻合的效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料112例患者術前均經胃鏡活檢和上消化道鋇餐造影明確診斷為食管癌，術前增強CT和頸部B超檢查均未發(fā)現食管周圍器官有明顯的腫瘤浸潤;胸、腹部CT及頸部彩超均未發(fā)現腫瘤有遠處轉移;心電圖、肺功能檢查評估患者均可耐受手術。112例患者中，男62例，女50例;年齡37～80歲，平均(77.67±2.07)歲;術前診斷為食管胸上段癌53例，食管胸中段癌43例，食管胸下段癌16例。隨機分為A、B兩組，兩組患者在性別、年齡、進食情況、腫瘤位置及浸潤程度、病理類型和臨床分期等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究方案通過了醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術方法112例患者均在雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉下，左側臥位，經右胸部行食管癌的切除，行食管胃頸部吻合術。后取平臥體位，行上腹正中切口，用國產瑞奇直線切割縫合器(60 mm×3.5)平行胃大彎側的弧度至幽門上2～3 cm制作外徑為3～5 cm管狀胃。切除后進行漿肌層包埋，制作好管狀胃，最后制作頸部切口。A組(經食管床)將管狀胃由牽引線經右胸食管床上提至頸部行機械吻合。B組(經胸骨后)分離胸骨后潛行隧道，充分擴張胸廓上口，將管狀胃經胸骨后上提至頸部行機械吻合。手術過程中兩組均行胸、腹、頸三野淋巴結清掃。

1.3觀察指標觀察并記錄手術過程中患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后胸腔引流量、胸管引流時間、肺部感染、肺不張、吻合口瘺發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件對數據進行分析，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準: α=0.05。

2　結　果

2.1兩組患者手術的效果比較A組手術時間、術中出血量及住院時間均少于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);A組術后胸腔引流量和胸管引流時間均多于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。見表1。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較A組和B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為39.29%和21.43%，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中A組肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，吻合口瘺發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1　兩組患者手術效果比較(n=56，±s)

表1　兩組患者手術效果比較(n=56，±s)

組別　住院時間(d)　術中出血量(ml)　手術時間(min)　術后胸腔引流量(ml)　胸管引流時間(h) A組　14.76±1.07　265.53±12.53　253.68±20.86　560.64±44.63　110.48±5.48 B組　15.34±2.65　267.63±23.57　259.85±21.42　352.47±28.43　78.36±4.26 t 1.519　0.589　1.544　29.439　34.629 P 0.131　0.557　0.125?。?.001?。?.001

表2　兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=56，n(%)］

3　討　論

目前，手術是臨床上治療食管癌的主要方式，手術治療食管癌能夠對原發(fā)腫瘤和轉移灶以及腫瘤周圍等受累的組織和相關的淋巴結徹底地清除，有利于改善患者的預后。目前臨床上常用的管狀胃上提路徑有經胸骨后和經食管床兩種。有研究表明，經食管床路徑這一上提方式具有操作方便、吻合距離短，且術后并發(fā)吻合口瘺的發(fā)生率低、患者術后胃排空較好等優(yōu)點［3，4］。而經胸骨后上提方式也有操作方便、簡單、迅速、安全，且操作時間短，分離胸骨后間隙時出血量少等優(yōu)點［5，6］。因此，哪種管狀胃上提方式更佳尚存爭議。

本研究中，A組手術時間、術中出血量、住院時間均少于B組，但比較差異無統(tǒng)計學意義;這一結果與朱天翔等［7］的研究結果相似。A組術后胸腔引流量和胸管引流時間均多于B組;原因可能為經食管床路徑對食管床具有一定壓迫止血作用，此外經胸骨后路徑伴有胸膜的損傷，因此A組術后胸腔引流量和引流時間多于B組，這一結果與張志鋒等［8］的研究結果一致。A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，原因在于經胸骨后路徑比經食管床路徑更接近生理解剖的要求，能夠有效減少對肺功能的損害，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低。而A組術后肺部感染、肺不張發(fā)生率高于B組，原因在于經食管床路徑受到胸腔的負壓作用、管狀胃制作以及部分管狀胃在經右胸上提過程中出現偏離食管床的影響，導致肺部并發(fā)癥較多。在管狀胃經胸食管床上提的手術過程中，由于管狀胃部分擴張對右胸腔產生占位性效應，迫使肺部受到壓迫，因此術后肺部感染和肺不張發(fā)生率較高。陳宇寧等［9］研究表明，經食管床肺不張發(fā)生率高于經胸骨后，與本研究結果相似。A組吻合口瘺發(fā)生率低于B組，與喬武［10］的研究結果相似，其原因在于經食管床路徑比經胸骨后路徑略短，吻合口的張力較小，且經食管床路徑吻合口的氧氣供給高于經胸骨后路徑者，導致經胸骨后路徑吻合口瘺發(fā)生率高于經食管床路徑［11］。此外，也與吻合口受到前縱隔內的胃體受壓沖擊有一定關系。

綜上所述，在食管癌切除術中行食管重建具有手術操作簡單、方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點。經胸骨后和經食管床兩種不同上提方式行胃食管頸部吻合均是安全、有效的途徑，兩種上提方式各具優(yōu)勢和缺點，臨床醫(yī)師應根據患者的具體情況選擇適合患者的手術路徑。

［1］中華醫(yī)學會消化內鏡學分會，中國抗癌協會腫瘤內鏡專業(yè)委員會.中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見精簡版(2014年，北京)［J］.中華消化雜志，2015，35(5):294-299.

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［5］馮明祥，王群，蔣偉，等.食管切除術后管狀胃不同上提徑路的比較［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13 (1):33-35.

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(編輯:潘明志)

Comparison of clinical effects of two different types of esophageal lifting in the treatment of esophageal cancer

CHEN Hongming1，LI Rizhu1，LUO Shiguan1，GAO Jie2，TAN Rongbang1
(1.Affiliated Hospital，2.Department of Pathophysiology，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of cervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through esophagus bed and trans-substernal approach after three-phase esophagectomy for esophageal carcinoma.MethodsA total of 112 patients who underwent three-phase esophagectomy from June，2010 to June，2015 were enrolled in this study，and they were randomly divided into group A and group B，with 56 cases in each.Esophageal and cervical anastomosis of the group A and the group B was performed by esophageal lifting through esophagus bed and trans-substernal approach respectively.ResultsOperation time，intraoperative blood loss and hospital stays of the Group A were less than those of the Group B，but there was no statistically significant difference(P＞0.05).Postoperative thoracic drainage and thoracic drainage time of the Group A were more than those of the Group B，so difference was statistically significant(P＜0.001).Incidence of complications of the Group A was 39.29%，and that of the Group B was 21.43%，so difference was statistically significant(P＜0.05).Incidence of pulmonary infection and and pulmonary atelectasis after operation in the Group A were higher than those of the Group B，while incidence of anastomotic leaka was lower than that of the Group B(P＜0.05).ConclusionCervical esophagogastrostomy by esophageal lifting through both esophagus bed and trans-substernal approach are safe and effective，each way has advantages and disadvantages.Thus，different ways should be selected according to specific conditions of the patients in clinical practice.

esophageal carcinoma;tubular stomach;esophagus bed;trans-substernal approach

R735.1

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.007

2014年廣西百色市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(百科計20141106);廣西高校桂西地區(qū)高發(fā)病防治研究重點實驗室開放課題(gxzdsysyy2015208);右江民族醫(yī)學院校級課題(右醫(yī)科字〔2014〕2號)

陳宏明，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，主要從事心胸血管外科工作。E-mail:706858867@qq.com

2016－04－12

2016－06－20)