馬 聰 呂睿婷（遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 鞍山 114032）

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不同血透模式對透析患者中大溶質(zhì)清除的影響

馬 聰 呂睿婷
（遼寧省鞍山市雙山醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 鞍山 114032）

目的 觀察血液透析患者存在中大分子代謝紊亂時(shí)，比較兩種不同透析方式（單純血液透析及組合型人工腎）進(jìn)行透析治療對中大分子清除的差別。方法 選取50例中大分子代謝紊亂的患者，隨機(jī)分為2組，其中25例采用組合型人工腎（血液透析聯(lián)合血液灌流）治療，25例單純血液透析（HD組）治療，分別治療前，治療3個(gè)月后采血并比較血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鈣（Ca）、磷（P）、β2微球蛋白（β2-MG）、血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、甲狀旁腺激素（PTH）。結(jié)果 兩組鈣均有上升，HP+HD組磷水平基本穩(wěn)定，HD組磷卻略有升高。HP+HD組血紅蛋白，血漿白蛋白（ALB）明顯上升（P＜0.05），SCr、BUN、iPTH，C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）明顯下降（P＜0.01），HD組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）及臨床癥狀改善情況。結(jié)論 采用人工腎的治療模式，對尿毒癥患者生活質(zhì)量的提高，生存時(shí)間的延長起到了關(guān)鍵作用，其社會效益深遠(yuǎn)。

血液透析；人工腎；中大分子溶質(zhì)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及血液進(jìn)化技術(shù)的不斷完善，為終末期尿毒癥患者帶來了福音，使得他們的生命得以繼續(xù)延長。隨著透析患者存活時(shí)間增長，中大分子溶質(zhì)的蓄積增加，患者會出現(xiàn)諸多不并發(fā)癥如腕管綜合征、透析性骨病等，然而常規(guī)的血液透析治療無法清除中大分子溶質(zhì)［1］。為提升患者提生活質(zhì)量及生存率，筆者從血液透析室2012年～2014年合并中大分子溶質(zhì)紊亂的維持性血液透析的患者中選取50例，分別給予血液透析，組合型人工腎（血液透析聯(lián)合血液灌流），并觀察在治療前，后對中大分子溶質(zhì)的清除。

1　資料與方法

1.1研究對象：選擇2012年～2014年我院血液透析室治療的維持性血液透析患者，年齡＞18歲，規(guī)律血液透析6個(gè)月以上，并發(fā)中大分子溶質(zhì)代謝紊亂的患者50例，其中男26例，女24例，年齡22～70歲，平均（38.5±2.0）歲。導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的原發(fā)疾病中，糖尿病腎病12例，高血壓腎病8例，多囊腎2例，慢性腎小球腎炎21例，其他7例。透析時(shí)間7～46個(gè)月，平均（23.2±6.8）個(gè)月。30例均每周透析3次，每次透析4 h。

1.2治療方法：50例患者隨機(jī)分成2組，每組25例；HD組采用常規(guī)血液透析組，人工腎組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療。首先將一次性血液灌流器HA130動脈端朝上，擰開小帽，加入0.9%的NaCl溶液對管路預(yù)沖洗，之后翻轉(zhuǎn)吸附柱是靜脈端朝上，將其與透析器串聯(lián)連接，再以0.9%肝素鹽水2 L進(jìn)行沖洗，確保吸附柱完全肝素化?？刂仆肝鲆毫魉?0～100 mL/min，血流速度加至180～200 mL/min，灌流時(shí)間2 h后繼續(xù)血液透析治療。每周1次血液透析聯(lián)合血液灌流治療，3個(gè)月后采血觀察患者中大分子溶質(zhì)的變化情況。

1.3觀察指標(biāo)：觀察25例患者應(yīng)用血液透析前及3個(gè)月后中大分子溶質(zhì)尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鈣（Ca）、磷（P）、β2微球蛋白（β2-MG）、血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB） 、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 、甲狀旁腺激素（PTH）。清除情況及25例應(yīng)用組合型人工腎患者應(yīng)用前及應(yīng)用3個(gè)月后中大分子清除情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05，表明差異明顯，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

治療前2組患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血鈣（Ca）、磷（P）、 β2微球蛋白（β2-MG）、血紅蛋白（HGB）、血漿白蛋白（ALB）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、甲狀旁腺激素（PTH）無明顯差異（P＞0.05），治療3個(gè)月后2組患者血中中大分子溶質(zhì)的變化，其中血液透析聯(lián)合組合型人工腎組3個(gè)月后P＜0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單純血液透析組患者在3個(gè)月透析前后P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1、2。

3　討 論

尿毒癥患者一般需要進(jìn)行長期的維持性血液透析，隨著治療時(shí)間的延長，患者容易出現(xiàn)皮膚瘙癢，骨關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，對患者的的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。其產(chǎn)生的主要原因就是常規(guī)的血液透析無法清除中、大分子（Mr＞5 kD）如β2球蛋白、手速、甲狀旁腺激素等，從而造成患者慢性中毒［2］。

甲狀旁腺激素（PTH）是引發(fā)尿毒癥患者慢性中毒的重要原因之一。隨著體內(nèi)PTH水平的增高，皮膚柱狀細(xì)胞增生并不斷釋放5-羥色胺使患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀［3］。此外PTH也對人體內(nèi)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)有重要作用，高濃度的PTH，患者易產(chǎn)生高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病、骨質(zhì)疏松、骨軟化及轉(zhuǎn)移性鈣化等，最終表現(xiàn)為骨痛、骨折、關(guān)節(jié)痛、眼鈣化等并發(fā)癥狀。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，長期血液透析患者容易出現(xiàn)手麻木、疼痛、握拳困難、手指關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀，由于多發(fā)生在腕管和關(guān)節(jié)組織，因此被稱為“腕管綜合征”（CTS）［4］。研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生主要和β2微球蛋白（Mr為1.18 kD）有關(guān)，可能是由于慢性腎功能衰竭時(shí)β2微球蛋白潴留及其生化與結(jié)構(gòu)的改變、β2微球蛋白淀粉樣纖維形成以及β2微球蛋白對組織的損傷等原因所致。

組合型人工腎利用血流灌流技術(shù)，將患者的血液引出體外并經(jīng)過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內(nèi)源性和外源性的定物質(zhì)，最后將凈化后的血液會輸給患者，從而達(dá)到血液凈化的目的。其原理主要是依靠活性炭的巨大表面積提供強(qiáng)大吸附力進(jìn)行中大、分子物質(zhì)吸附。本研究結(jié)果顯示組合型人工腎能有效清除甲狀旁腺激素和β2微球蛋白，且治療前、后比較具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；能明顯改善患者的皮膚瘙癢和骨、關(guān)節(jié)病變的癥狀。

綜上所述，采用人工腎的治療模式，能有效地清除中、大分子溶質(zhì)，能彌補(bǔ)單一血液透析或血液灌流的不足，達(dá)到清除毒性物質(zhì)，控制炎性反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，大幅度減少尿毒癥中大分子溶質(zhì)所致的臨床癥狀。對尿毒癥患者生活質(zhì)量的提高，生存時(shí)間的延長起到了關(guān)鍵作用，其社會效益深遠(yuǎn)。

表1　應(yīng)用組合型人工腎組血清各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1　應(yīng)用組合型人工腎組血清各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間　BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）　P（mmol/L）Ca（mmol/L）β2-MG（mg/L）HGB（g/L）　ALB（g/L） hs-CRP（mg/L）　PTH（pg/mL）應(yīng)用組合型人工腎前　20.1±10.0　875.03±213.65　1.71±0.53　2.29±0.18　22.0±6.6　80.34±15.6 52.06±16.3　15.62±2.91　872.65±379.62應(yīng)用組合型人工腎后　16.4±9.8　598.23±122.16　1.54±0.23　2.30±0.14　12.6±5.5　89.62±15.2 55.36±16.6　9.37±1.54　521.35±253.12

表2　應(yīng)用血液透析組血清各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2　應(yīng)用血液透析組血清各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間　BUN（mmol/L）　Cr（μmol/L）　P（mmol/L）Ca（mmol/L）β2-MG（mg/L） HGB（g/L）　ALB（g/L）　hs-CRP（mg/L）　PTH（pg/mL）單純血液透析前　20.1±10.0　875.03±213.65　1.71±0.53　2.29±0.18　22.0±6.6　80.34±15.6　52.06±16.3　15.62±2.91　872.65±379.62單純血液透析后　18.8±9.6　800.36±100.30　1.72±0.23　2.30±0.15　21±5.8　81.30±10.3　53.05±15.3　13.25±2.31　860.20±353.12

［1］ 王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1482-1483.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003： 35-36.

［3］ 吳艷巧，趙英.不同血液凈化方式對尿毒癥患者血中溶質(zhì)清除及Kt/V的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，12（25）：192-193.

［4］ 楊愛蓮.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察［J］ .中外醫(yī)療，2010，8（33）：55-57.

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1671-8194（2016）19-0038-02

鞍山市科技進(jìn)步二等獎（證書號20140516）