寇馨云 金明

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黃斑2號方聯(lián)合激光對糖尿病黃斑水腫患者的臨床觀察

寇馨云 金明

目的 評估黃斑2號方聯(lián)合激光對糖尿病性黃斑水腫的臨床療效。方法 糖尿病黃斑水腫患者68例（118眼），隨機分為治療組和對照組，治療組33例（59眼）行激光聯(lián)合中藥黃斑2號方治療，對照組35例（59眼）行激光治療，觀察治療前后視力、黃斑中心凹厚度、微血管瘤數(shù)、滲漏面積變化。結(jié)果 治療1月后和3月后，治療組和對照組均可有效提高糖尿病性黃斑水種（diabetic macuuar edema，DME）患者視力（P＜0.05），但二者對視力改善程度無顯著差異（P＞0.05）；治療組和對照組在治療1月后對微血管瘤數(shù)目變化無顯著差異（P＞0.05），3月后治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組黃斑中心凹厚度、滲漏面積在治療1月后和治療3月后均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 激光聯(lián)合中藥黃斑2號方治療糖尿病黃斑水腫，在消除黃斑水腫程度，縮小滲漏面積方面優(yōu)于單純激光治療。

激光； 黃斑2號方； 糖尿病黃斑水腫； 臨床觀察

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病微血管病變較嚴重的并發(fā)癥之一，是主要的眼部致盲疾病之一。糖尿病性黃斑水腫（diabetic macuuar edema，DME）可發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何時期，患者多表現(xiàn)為視力下降、視物變形。長期黃斑水腫可致黃斑退行性變，神經(jīng)組織受損，黃斑纖維增生，所以，有效預防和治療黃斑水腫是提高療效的關(guān)鍵。目前治療黃斑水腫的方法主要有激光光凝、玻璃體手術(shù)、激素注射、抗血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物注射等多種方法。筆者嘗試用激光聯(lián)合中藥黃斑2號方治療，取得一定的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2014年1月到2015年7月期間來本院就診的DR合并DME患者68例（118眼），隨機分為治療組和對照組，治療組33例（59眼）行黃斑2號方聯(lián)合激光治療，對照組35例（59眼）行激光治療。其中治療組男性12例（21眼），女性21例（38眼），平均年齡（57.86±10.35）歲，病程（7.59± 4.98）年；對照組男性14例（24眼），女性21例（35眼），平均年齡（56.69±10.29）歲，病程（7.97±5.35）年。兩組治療前各項指標無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

1.2 診斷標準

參照《DME國際臨床分型》《美國DR早期治療研究組ETDRS》《中藥新藥臨床研究指導原則》《治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床研究指導原則》制定。臨床診斷：（1）病史：有糖尿病視網(wǎng)膜病變病史。（2）癥狀：早期眼部有輕度視物模糊自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。（3）體征：糖尿病黃斑水腫：參照《糖尿病黃斑水腫國際臨床分型標準》共分為輕度、中度和重度。輕度DME：后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚及硬性滲出，但距黃斑中心較遠；中度DME：后極部視網(wǎng)膜有一定程度增厚硬性滲出，接近黃斑中心但未累及中心；重度DME：視網(wǎng)膜增厚及硬性滲出，累及黃斑中心。

1.3 納入標準

（1）符合糖尿病性黃斑水腫的診斷標準；（2）年齡18～80歲；（3）治療期間未參加其他臨床試驗；（4）患者依從性良好，愿意配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并其他視網(wǎng)膜病變及青光眼、葡萄膜炎、明顯影響眼底檢查的疾病患者；（2）合并嚴重心血管、腦血管、肝臟和造血系統(tǒng)疾病的患者；（3）合并糖尿病腎病發(fā)生腎衰竭的患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神病患者。

1.5 干預方法

治療組采用黃斑區(qū)格柵樣光凝聯(lián)合中藥黃斑2號方。激光光斑直徑100～200 μm，距中心凹300～500 μm處開始向外光凝，近中心凹處的內(nèi)圈3～5排用100 μm直徑的光斑，0.10～0.15秒時間，光斑間距100 μm；遠離中心凹處的外圈用200 μm直徑的光斑，0.15～0.20秒時間，光斑間距200 μm，光斑能量Ⅱ級光斑反應。激光術(shù)后所有患者均口服黃斑2號方藥。方藥組成為炙黃芪20 g、紅參6 g、桂枝6 g、茯苓15 g、丹參15 g、三七粉6 g、地龍6 g。每天1劑，濃煎為200 mL，早晚分服，每次100 mL，口服三個月。對照組患者僅行激光光凝治療。

1.6 觀察指標

治療前后最佳矯正視力（國際標準視力表）；光學相干斷層掃描（OCT）測量黃斑中心凹厚度（TOPCON 3D OCT-1000）、眼底彩色照相計數(shù)為血管瘤數(shù)目（Topcon TRC-50DX）、眼底熒光素造影計算滲漏面積（Topcon Corp）。

視力療效評價標準制定如下：采用國際標準視力表，最佳矯正視力在一周內(nèi)穩(wěn)定。無光感至光感計2行，光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計1行。治療后視力提高≥2行為有效；視力提高1行或視力不變而眼底病情有所改善者為穩(wěn)定；視力減退≥2行者為無效。

1.7 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料的正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗，結(jié)果以均值±標準差（x±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

治療前患者視力分布情況如表1。治療1月后視力變化情況如表2，組內(nèi)比較，用t檢驗，與治療前相比治療組和對照組視力均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較，用χ2檢驗，治療組和對照組相比視力改善有效率無顯著差異（P＞0.05）。治療3月后視力變化情況如表3，組內(nèi)比較，用t檢驗，與治療前相比治療組和對照組視力均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），組間比較，用χ2檢驗，兩組視力改善有效率無顯著差異（P＞0.05），可見治療組和對照組均可有效提高DME患者視力，但兩組對視力改善程度無顯著差異。

表1 治療前視力分布

表2 治療1月后視力變化

表3 治療3月后視力變化

圖1 患者治療前后光學相干斷層掃描報告

2.2 黃斑中心凹厚度

對所有患者在治療前后進行OCT的檢查，黃斑中心凹厚度變化情況如表4，用非參數(shù)檢驗，統(tǒng)計結(jié)果顯示，治療1月后，治療組黃斑中心凹下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療3月與對照組相比，治療組黃斑中心凹厚度下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見治療組黃斑水腫消退情況優(yōu)于對照組，且療效穩(wěn)定。

2.3 微血管瘤數(shù)

治療前后行彩色眼底照相觀察視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)目，具體情況見表5。用非參數(shù)檢驗，治療1月后，治療組微血管瘤數(shù)目變化情況和對照組相比無顯著差異（P＞0.05），治療3月后，微血管瘤數(shù)目減少趨勢治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明黃斑2號方聯(lián)合激光治療DR，對于微血管瘤的改變在3個月才能發(fā)揮優(yōu)勢。

表4 治療前后黃斑中心凹厚度（±s，μm）

表4 治療前后黃斑中心凹厚度（±s，μm）

注：與對照組同一治療時間點比較，aP＜0.05。

組別　　治療前　　治療1月后　　治療3月后治療組　444.53±102.50　325.83±105.69a274.78±84.48對照組　433.51±100.87　357.98±89.14　315.92±73.12a

表5 治療前后微血管瘤數(shù)（±s）

表5 治療前后微血管瘤數(shù)（±s）

注：與對照組同一治療時間點比較，aP＜0.05。

組別　　治療前　　治療1月后　　治療3月后治療組23.05±13.05　20.90±10.55　19.46±10.28對照組　23.14±12.84　21.98±11.37　21.56±10.84a

2.4 滲漏面積

治療前后通過眼底熒光素造影計算視網(wǎng)膜滲漏面積變化情況，具體見表6。用非參數(shù)檢驗，治療1月后，治療組滲漏面積縮小程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療3月后，二組相比治療組滲漏面積縮小程度顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見治療組能更好地縮小滲漏面積，且療效穩(wěn)定。

表6 治療前后為滲漏面積（±s）

表6 治療前后為滲漏面積（±s）

注：與對照組同一治療時間點比較，aP＜0.05。

組別　　治療前　　治療1月后　　治療3月后治療組1.70±0.91　1.36±0.86　1.33±0.93對照組　1.69±0.89　1.49±0.79a　1.47±0.78a

3 討論

激光光凝被認為是臨床治療DME行之有效的方案，可在一定程度上減輕黃斑水腫的程度，阻止視力下降。但光凝也有局限性，僅能使部分患者視力提高，且不良反應為黃斑功能受損，視網(wǎng)膜灼燒，進而造成視野缺損及旁中心暗點、色覺障礙等［1］。中西醫(yī)結(jié)合中藥聯(lián)合激光光凝治療DME，不僅可以鞏固激光療效，還能有效減少激光光凝并發(fā)癥，預防黃斑水腫復發(fā)。

治療DME主要采取黃斑區(qū)格柵樣光凝的方法。Pedro在一項兩年的跟蹤研究中證實，激光光凝的療效非常穩(wěn)定，仍然是治療DME的金標準，且格柵樣光凝可用在抗VEGF藥物抵抗或禁忌癥的DME患者上［2］。視網(wǎng)膜激光光凝是利用激光的光凝固效應，使視網(wǎng)膜缺血區(qū)形成瘢痕組織，新生血管由于得不到足夠的氧供應而消退，重建血-視網(wǎng)膜屏障；同時激光光凝可使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮、視網(wǎng)膜色素上皮和Bruch膜產(chǎn)生黏連，增強視網(wǎng)膜色素上皮對液體轉(zhuǎn)運功能，促進黃斑水腫的吸收；此外，激光光凝還可封閉滲漏的毛細血管和微血管瘤，減少血管內(nèi)液體向組織間的滲漏，從而減輕黃斑水腫［3］。激光光凝成功的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)早期治療；根據(jù)黃斑水腫滲漏程度、滲漏范圍及視力情況，合理應用3個激光參數(shù)，確保黃斑區(qū)光斑有效；能量以Ⅱ級灰白色均勻一致的光斑為宜，且每個光斑中心與周圍密度應均勻一致，適宜的曝光時間是0.10～0.20秒［4］。

DME屬于中醫(yī)“消渴目病”的范疇［20］，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其清陽氣上走于目而為之睛。”眼與五臟六腑關(guān)系密切。根據(jù)古代醫(yī)學認識，并結(jié)合近代中醫(yī)學研究，DME的病因主要有飲食不節(jié)、消渴日久、病久傷陰等，其病機為氣陰兩虛、陰損及陽、陰陽兩虛，陰虛而不能濟火，氣虛而不能健運，陽虛而不能溫運，因虛致瘀，目絡瘀阻，水液內(nèi)停，留滯于黃斑，最終形成黃斑水腫［5］。本虛標實，虛實夾雜是其證候特點，因此，治療運用益氣溫陽、活血利水法的方法。黃斑2號方是導師多年臨床經(jīng)驗總結(jié)的有效驗方，配伍獨特，臨床療效好。方中黃芪、紅參大補元氣，正所謂“氣行則水行，氣虛則水?！?，用大劑量的補氣藥起到行氣利水消腫的目的；丹參、三七、地龍活血通絡，DME多發(fā)生在糖尿病病程在5年以上的患者，久病入絡，丹參養(yǎng)血活血、三七活血止血、地龍活血通絡，三藥合用活血而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀；桂枝有溫通經(jīng)脈、助陽化氣的功效，《本經(jīng)疏證》謂桂枝“其用之道有六：曰和營、曰通陽、曰利水、曰下氣、曰行水、曰補中?！惫鹬δ苁龟枤馔ㄟ_，助陽化氣，氣化則水行，水行則腫消；茯苓健脾利水，黃斑屬脾，脾虛濕盛，水液內(nèi)停，茯苓可健脾滲濕、利水消腫。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，黃芪有降血糖、利水的作用［6］；丹參可明顯抗凝血、抑制血栓形成；三七既能促進凝血，又能夠抗凝，有雙向調(diào)節(jié)作用；桂枝具有很強的利水作用茯苓中茯苓素可抑制毛細血管的通透性改變，而茯苓與桂枝配伍能夠明顯增加利水的作用，效果要優(yōu)于單味藥［7］。諸藥相配，共奏益氣溫陽、活血利水的功效，達到標本兼治的目的，有效改善視網(wǎng)膜毛細血管血流，減輕黃斑水腫，提高患者視功能。

本研究只是初步探討黃斑2號方聯(lián)合激光對DME的治療，研究結(jié)果顯示黃斑2號方聯(lián)合激光治療DME，不僅能增強激光療效，維持治療持久性、還可減輕其毒副作用，對患者遠期預后有積極的影響。如果能進一步深入研究，進行多中心觀察，增大樣本量，延長隨訪時間到6個月，增加觀察指標，就能夠更全面、系統(tǒng)地評價黃斑2號方聯(lián)合激光治療DME的療效及遠期預后，為中西醫(yī)結(jié)合治療DME提供更多的客觀依據(jù)。

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（本文編輯：董歷華）

R242

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.031

北京中醫(yī)藥大學［寇馨云（碩士研究生）］；中日友好醫(yī)院眼科（金明）

寇馨云（1989-），女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)眼科眼底病。E-mail：kxy_mm.student@sina.com

金明（1957-），女，碩士，主任醫(yī)師，教授。中醫(yī)眼科眼底病。E-mail：jinming57@163.com

（2016-01-05）