張駿，蔣學(xué)俊

·論著·

aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)于鑒別診斷房顫伴室性心動(dòng)過速的臨床價(jià)值

張駿1，蔣學(xué)俊1

目的 探討aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)于鑒別房顫伴室性心動(dòng)過速的臨床價(jià)值。方法 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的110例心房顫動(dòng)伴連發(fā)3～5個(gè)以上畸形寬QRS波患者，分析其心電圖特征，采用aVR導(dǎo)聯(lián)法確定其為室性還是室上性。同時(shí)選取研究對(duì)象動(dòng)態(tài)心電圖中282處單發(fā)寬QRS波進(jìn)行分析，將aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)結(jié)果與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 aVR導(dǎo)聯(lián)法鑒別房顫合并寬大畸形QRS波群患者，診斷室性心動(dòng)過速的敏感性為88.54％，特異性為85.71％，診斷準(zhǔn)確性為88.18％。傳統(tǒng)方法與aVR法應(yīng)用于室性心動(dòng)過速診斷的符合率由高至低分別為QRS 波群呈非三相或多相波（95.40％）；有類代償間歇（94.56％）；無長短周期 （84.52％）；QRS波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7（52.30％）。傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)符合率由高到低順序依次為有長短周期（93.02％）； QRS波群呈三相或多相波（79.06％）；QRS 波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10（72.09％）；無類代償間歇（25.00％）。結(jié)論 aVR導(dǎo)聯(lián)法在對(duì)室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷中方便實(shí)用，但是其仍然有一定的臨床限制，需與傳統(tǒng)方法相結(jié)合進(jìn)行聯(lián)合診斷。

aVR導(dǎo)聯(lián)法；心房顫動(dòng)；室性心動(dòng)過速

在動(dòng)態(tài)心電圖檢查中，快心室率心房顫動(dòng)（房顫）常伴寬QRS（QRS時(shí)間≥0.12 s）波群，其中有可能為房顫合并室性心動(dòng)過速，或是房顫伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)［1］，兩者均是臨床上常見的心內(nèi)科疾病，因兩種心律失常疾病的治療原則完全不相同，故需要相互鑒別。既往有多種鑒別方法，但是均比較復(fù)雜，所以對(duì)于兩種疾病的鑒別也一直是臨床的分析難點(diǎn)，近年國外學(xué)者在新4步法的基礎(chǔ)上又提出了aVR導(dǎo)聯(lián)法，經(jīng)過臨床研究證實(shí)其具有較好的準(zhǔn)確性以及敏感度，且方便易行［2，3］。本研究采用aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷臨床價(jià)值作了分析，并探討其與傳統(tǒng)檢查方法的符合率，以進(jìn)一步探討房顫伴室性心動(dòng)過速的心電圖特性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2013年7月～2014年12月間在武漢大學(xué)人民醫(yī)院就診的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖診斷為持續(xù)性心房顫動(dòng)伴連發(fā)3～5個(gè)以上寬大畸形QRS波群患者110例。其中男性67例，女性43例，年齡46～86歲，平均（64.1±10.3）歲。冠心病29例，風(fēng)濕性心臟病31例，原發(fā)性高血壓25例，擴(kuò)張型心肌病7例，肺源性心臟病7例，起搏器植入術(shù)后11例，排除合并有心室預(yù)激以及預(yù)激癥狀發(fā)作患者。

1.2相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn) 室性心動(dòng)過速：心電圖表現(xiàn)為3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)出現(xiàn)畸形、增寬的QRS波群，QRS間期＞0.12秒，其前無固定P波，心室率120～200次/分，節(jié)律略不規(guī)則，心房率少于心室率，可見房室分離、心室奪獲或心室融合波，臨床出現(xiàn)胸悶、乏力、頭暈、出汗等癥狀。室上性心動(dòng)過速：心電圖表現(xiàn)為QRS波群正常，心律規(guī)整，P＇波形態(tài)異常，P＇-R＞0.12秒者為房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者為房室交界性。多數(shù)情況下因心率過快，P＇波與T波融合，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

1.3方法

1.3.1心電圖描記 采用心電圖機(jī)十二導(dǎo)聯(lián)（廠家：北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司，YZB/京0082-2004FX-7102型）同步描記患者心電圖。

1.3.2采用aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)房顫伴寬大畸形QRS波群的鑒別流程 ①判斷aVR QRS波群起始是否為R波，若是則為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入第二步。②觀察aVR QRS波群起始是r或q波，寬度若＞40 ms則診斷為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入第三步。③aVR呈QS型時(shí)，起始波降支上出現(xiàn)切跡則可診斷為室性心動(dòng)過速，否則進(jìn)入第四步。④計(jì)算QRS波群的初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（Vt）之間的比值，兩者比值≤1即為室性心動(dòng)過速，否則為心室內(nèi)傳導(dǎo)差異（通過對(duì)體表心電圖的測(cè)量來計(jì)算，QRS波群的起點(diǎn)之后移動(dòng)40 ms的所得電壓值即為初始激動(dòng)速度，QRS波群的終點(diǎn)之前移動(dòng)40 ms的所得電壓值即為終末激動(dòng)速度）。

1.3.3將aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)結(jié)果與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比分析 傳統(tǒng)的心房顫動(dòng)室性心動(dòng)過速的診斷方法有QRS波群單相或雙相波、無長短周期、有類代償間歇、QRS波群起始量不相等；傳統(tǒng)的心房顫動(dòng)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的方法包括了QRS波群呈多相波、無類代謝間歇、有長短周期、QRS波群起始向量相等。選取研究對(duì)象動(dòng)態(tài)心電圖中282處單發(fā)寬QRS波進(jìn)行分析，aVR導(dǎo)聯(lián)上QRS波群的起點(diǎn)以及終點(diǎn)均要求清晰顯示，QRS形態(tài)未受到干擾，將aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)結(jié)果與傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷結(jié)果 110例患者房顫合并寬大畸形QRS波群患者中，其中室性心動(dòng)過速96例（金標(biāo)準(zhǔn)），室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo)14例。采用aVR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)房顫伴寬大畸形QRS波群的鑒別流程，結(jié)果顯示，室性心動(dòng)過速87例，室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo)23例，aVR導(dǎo)聯(lián)法鑒別房顫伴寬大畸形QRS波群為室性心動(dòng)過速的診斷敏感性為88.54％，特異性為85.71％，診斷準(zhǔn)確性為88.18％（表1）。

2.2傳統(tǒng)診斷方法與aVR導(dǎo)聯(lián)診斷方法的符合率比較 利用aVR導(dǎo)聯(lián)診斷方法分析研究對(duì)象282處寬QRS形態(tài)結(jié)果：QRS波群起始為R波共有62例；QRS波群起始是r或q波，寬度＞40 ms共有58例；aVR呈QS型時(shí)，起始波降支上出現(xiàn)切跡共有54例；QRS波群Vi/Vt≤1共有65例；Vi/Vt＞1有43例；診斷室性QRS波239處，室上性伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波43處。傳統(tǒng)方法與aVR法應(yīng)用于室性心動(dòng)過速診斷的符合率由高至低分別為QRS波群呈非三相或多相波（95.40％）；有類代償間歇（94.56％）；無長短周期（84.52％）；QRS波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7（52.30％）。傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)符合率由高到低順序依次為有長短周期（93.02％）；QRS波群呈三相或多相（79.06％） QRS 波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10（72.09％）；無類代償間歇（30.23％），兩組患者的QRS時(shí)間比較有明顯差異（P＜0.05）（表2）。

表1　aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷房顫伴寬大畸形QRS波群的結(jié)果

3　討論

心房顫動(dòng)伴寬QRS波群心動(dòng)過速的鑒別診斷重點(diǎn)在于區(qū)分QRS波群心動(dòng)過速屬于室性或是心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)［4］。在正常狀態(tài)下，肢體的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)中唯有aVR為指向負(fù)極，心室內(nèi)的除極程序會(huì)在這一導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)獨(dú)特表現(xiàn)。在2008年Vereckei提出了新的四步法［5］：①確定房室分離；②aVR呈R型或Rs型；③非典型束支傳導(dǎo)阻滯；④測(cè)量Vi/Vt比值。在本次研究中我們利用aVR導(dǎo)聯(lián)結(jié)合新四步法對(duì)心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過速以及心室內(nèi)傳導(dǎo)差異進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果顯示，aVR導(dǎo)聯(lián)法鑒別房顫伴寬大畸形QRS波群為室性心動(dòng)過速的診斷敏感性為88.54％，特異性為85.71％，診斷準(zhǔn)確性為88.18％。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)心房顫動(dòng)伴室性心動(dòng)過速的診斷中，QRS波群呈單相或雙相波；有類代償間歇；無長短周期的三項(xiàng)符合率較高，分別達(dá)到了95.40％、94.56％、84.52％，可以在臨床上使用，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)QRS波群起始量不同亦可以有利于室性心動(dòng)過速的診斷，若出現(xiàn)QRS波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7則可基本符合室性心動(dòng)過速診斷［6］，但出現(xiàn)的比例僅為52.30％，兩組間QRS波群時(shí)間比較有明顯差異，既往研究指出［7］，QRS時(shí)間＜0.14 s多見于室性心動(dòng)過速，有利于室性心動(dòng)過速的診斷。

通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于心房顫動(dòng)伴隨心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷中，具有長短周期；QRS波群呈三相或多相波；具有相同的QRS波群起始向量的符合率較高，分別達(dá)到了93.02％、79.06％、72.09％。有利于心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷，因QRS時(shí)間＜0.14 s也可見于大多數(shù)的室性心動(dòng)過速［8］，所以這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于室性心動(dòng)過速以及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷受到了一定的限制。

但是Vereckei的aVR導(dǎo)聯(lián)法具有以下局限性：①心房顫動(dòng)合并寬QRS波群時(shí)有時(shí)會(huì)受到f波影響，其QRS波群的起點(diǎn)以及終點(diǎn)不確定性容易導(dǎo)致判斷失誤［9］。②對(duì)于一些能夠侵害心肌的疾病如前間壁心肌梗死合并室上速，形成的QRS波起始也能有緩慢傳導(dǎo)被誤診為室性心動(dòng)過速［10］。③若心室激動(dòng)較早的部位出現(xiàn)心肌瘢痕或緩慢除極，則出現(xiàn)心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)其Vi可能較小，被誤診為室性心動(dòng)過速［10］。④分支性室性心動(dòng)過速，束支折返性室性心動(dòng)過速，預(yù)激性心動(dòng)過速不適合進(jìn)行此項(xiàng)檢查，所以在遇到寬QRS異位激動(dòng)一定要與患者的病史及其他檢查方法相結(jié)合進(jìn)行判斷。

綜上所述，雖然aVR導(dǎo)聯(lián)法在對(duì)室性心動(dòng)過速與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷中得到認(rèn)可，但是其仍然有一定的臨床限制，而傳統(tǒng)方法在兩者的鑒別診斷中仍然具有一定價(jià)值，不可摒棄，aVR方法可與其相結(jié)合進(jìn)行輔助診斷。

表2　傳統(tǒng)診斷方法與aVR導(dǎo)聯(lián)診斷方法的符合率比較（n，％）

［1］ 李方潔，向晉濤. 心電散點(diǎn)圖呈現(xiàn)的房室結(jié)功能不應(yīng)期及對(duì)寬QRS波的鑒別［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（1）：16-9.

［2］ 謝利劍，王健怡，沈捷，等. aVR導(dǎo)聯(lián)法在兒童室性心動(dòng)過速鑒別診斷中的價(jià)值［J］. 臨床兒科雜志，2012，30（7）：670-2.

［3］ 翁凌云，羅紅燕，陶國英，等. Vereckei avR導(dǎo)聯(lián)法對(duì)室性期前收縮的診斷價(jià)值［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（6）：636.

［4］ 梁飛騰，朱瑞珍. avR導(dǎo)聯(lián)法與Vi/Vt比值聯(lián)合應(yīng)用對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過速的診斷價(jià)值［J］. 中國醫(yī)藥指南，2012，10（21）：204-5.

［5］ 代雯雅. 寬QRS波心動(dòng)過速的診治進(jìn)展［J］. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35（4）：447-51.

［6］ 劉志紅，王曉燕，籍振國，等. 心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段變化對(duì)急性冠脈綜合征患者臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2015，（15）：1733-7.

［7］ 施艷紅，張緒國，周建華，等. 窄QRS波群性室性心動(dòng)過速誤診原因分析［J］. 醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（3）：935-6.

［8］ 林濤，馬依彤，木胡牙提，等. Vereckei四步法在寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷中的應(yīng)用［J］. 中國循環(huán)雜志，2010，25（1）：47-50.

［9］ 林麗萍，王荷特，潘炳林，等. Vereckei新四步法在房顫伴寬QRS波群中的鑒別診斷意義［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3379-80.

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本文編輯：田國祥

Clinical value of aVR lead in diagnosis of auricular fibrillation combined with ventricular tachycardia

ZHANG Jun*， JIANG Xue-Jun. *Department of Cardiology， People's Hospital of Wuhan University， Wuhan， Hubei， 441000， China. Corresponding author： JIANG Xue-Jun， Email： xh_gao456@126.com

Objective To explore clinical value of aVR lead in diagnosis of atrial fibrillation combined with ventricular tachycardia. Methods 110 auricular fibrillation patients with 3-5 abnormal wide QRS wave in People' s Hospital of Wuhan University were enrolled. Using aVR lead to determine whether it is ventricular tachycardia or supraventricular tachycardia. Then diagnosis of ventricular tachycardia and results of intraventricular aberrant conduction of 282 isolated wide QRS wave in dynamic electrocardiogram of subjects by traditional method or aVR lead were compared. Results The diagnostic sensitivity of ventricular tachycardia was 88.54％； the diagnostic specificity was 85.71％， and the diagnostic accuracy was 88.18％. The accordance rates of traditional method and aVR lead in diagnosis of ventricular tachycardia were list in descending order： with non-triphasic wave or polyphasic wave （95.04％）， with compensatory like pause （94.56％）， with no long cycle-short cycle （84.52％），with no more than 7 same leads of starting vector （52.30％）. The accordance rates of traditional method and aVR lead in diagnosis of intraventricular aberrant conduction were list in descending order： with no long cycle-shortcycle （93.02％）， with triphasic wave or polyphasic wave （79.06％）， with more than 10 same leads of starting vector （72.09％）， with no compensatory like pause （25.00％）. Conclusion The method of aVR lead is convenient practical in differential diagnosis of ventricular tachycardia and intraventricular aberrant conduction， but it still has some limitations. It needs to be used in combination with traditional method.

aVR lead； atrial fibrillation； ventricular tachycardia

R541.75

A

1674-4055（2016）06-0759-03

1430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

蔣學(xué)俊，E-mail：xh_gao456@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.06.35