鄭世營

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前言
——關注食管癌外科治療中的熱點問題

鄭世營

鄭世營　 教授

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率及死亡率均居世界各國之首。到目前為止,手術切除仍然是食管癌治療的首選方法。自1940年吳英愷教授在北京協(xié)和醫(yī)院成功地進行了國內首例經(jīng)胸食管癌切除手術以來, 在過去75年中,我國胸外科醫(yī)師在這一領域不懈努力、不斷探索,使我國食管癌的外科治療取得了長足的進步。

1　內鏡下黏膜切除術(EMR)和黏膜下剝離術(ESD)

近年來,隨著早期食管癌診斷率的不斷提高,許多新內鏡技術應用于治療表淺食管癌,包括EMR和ESD,并已成為早期食管癌的標準治療方案之一。但是目前的困境在于不能夠準確地分期以及缺乏有效預測淋巴結轉移的標志物,使早期食管癌在選擇手術方式時需權衡開放食管癌根治術相對治愈徹底性而風險、侵襲性更大,而內鏡技術侵襲性小、危險性低的益處,尤其對于可能存在淋巴結轉移的患者。隨著ESD技術的出現(xiàn),爭論的焦點轉移至由于黏膜下浸潤的加深淋巴結轉移風險增加,從腫瘤學的觀點來看ESD手術是否已足夠?對于食管黏膜腺癌(ADA)因淋巴結轉移率低,EMR已無爭議;但對于黏膜或黏膜下食管鱗癌(SCC),一方面數(shù)據(jù)不足,另一方面淋巴結轉移風險增加,在選擇手術方式時需慎重。

2　外科手術切口的選擇及淋巴結清掃問題

對于食管癌的切除,合理的切口選擇仍然是非常重要的,因為這關系到手術的徹底性,在亞裔人群中更為明顯,該人群中段或中上段食管癌為多,但是人們對此并不重視,尤其在我國,有時會憑喜好和熟練來決定,近幾年有關這方面的探討越來越少,甚至認為這已經(jīng)是不需要研究的問題了,其實這仍是一個嚴峻而長期沒得到解決的老問題。作者認為應該有一個標準,如食管胸下段及食管胃結合部腫瘤可行單純左胸、 上腹左胸聯(lián)合切口或右胸上腹二切口;胸中下段腫瘤行右胸上腹二切口;胸中段或胸中上段腫瘤行頸—胸—腹三切口。食管癌為高淋巴結轉移的腫瘤,多數(shù)直至腫瘤后期才表現(xiàn)血行轉移。目前的手術方式尚難做到淋巴廓清。淋巴清掃D1、D2的規(guī)范化非常重要。淋巴轉移規(guī)律在東西方之間是有差異的,這與腫瘤部位和病理類型有關。在日本做了大量的研究,三野清掃均較二野清掃徹底,生存率高。故三野清掃對胸段食管癌患者是值得推薦的。

3　微創(chuàng)食管癌切除術

自20世紀90年代胸腔鏡應用于胸科手術,經(jīng)過近20年的發(fā)展,國內、國際的經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(MIE)已經(jīng)發(fā)展出多種手術途徑的術式,手術經(jīng)驗技巧越來越豐富,并取得良好的臨床效果。美國Pittsburgh 大學心肺食管手術研究院報道超過1000例腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡的 McKeown 術式的經(jīng)驗(胸腔鏡食管切除、腹腔鏡胃管形成,食管胃頸部吻合術),認為圍手術期死亡率低于傳統(tǒng)手術,但是喉返神經(jīng)損傷,無神經(jīng)損傷的咽部不適、吞咽困難發(fā)生率并不低,而且吻合口梗阻或瘺的發(fā)生率增加,而通過改行完全胸腹腔鏡Ivor Lewis食管癌切除術同樣保持了低的圍手術期死亡率,由于胸腔內吻合無喉返神經(jīng)損傷,吻合口瘺和死亡率下降,但生存率與傳統(tǒng)食管癌根治術相當。國內上海中山醫(yī)院譚立杰、河南腫瘤醫(yī)院李印、安徽省立醫(yī)院徐美清和江蘇淮安第一醫(yī)院徐克平等所在醫(yī)院MIE都>1000例。

4　消化道重建的方式

4.1關于手工吻合與器械吻合傳統(tǒng)的經(jīng)典的手工吻合技術是食管癌手術中的精華部分,是食管癌外科治療歷程中幾代人心血和經(jīng)驗的結晶,也是每位從事食管癌外科治療者應該掌握的基本功。 但遺憾的是目前有相當一部分從事食管癌外科治療的外科醫(yī)生只會使用吻合器,手工吻合技術十分生疏,這種狀況應該糾正。河南腫瘤醫(yī)院李印、四川大學華西醫(yī)院趙雍凡和南通大學附屬醫(yī)院的蔡平至今仍堅持食管分層手工吻合,取得了上千例無吻合口漏的佳績。器械吻合節(jié)省了吻合時間,降低了吻合難度,確實為消化道重建帶來了諸多便利。除圓形吻合器以外,近年來側側吻合、三角吻合、T型吻合等方式都已用于臨床,蘇州大學附屬第一醫(yī)院鄭世營基于食管黏膜回縮原理發(fā)明了“無創(chuàng)荷包鉗加食管黏膜延長圓形吻合器機械吻合預防食管吻合口漏”,使吻合口漏和吻合口狹窄的發(fā)生率得以明顯降低。

4.2關于管狀胃的應用問題歐美和我國大部分胸外科醫(yī)師推崇管狀胃認為管狀胃增加了吻合的高度,降低了吻合口張力,增加了吻合的安全性,減少了吻合口瘺的發(fā)生率;同時切除了大部分胃壁,減少了胃酸的分泌,也降低了胃食管反流的發(fā)生率;由于胃體積的縮小,減少了胸胃對心肺的壓迫,降低了心肺并發(fā)癥。

5　術后輔助治療

食管癌單純手術后局部復發(fā)與區(qū)域淋巴結轉移高達40%～50%,是食管癌死亡的主要原因之一。食管癌根治術后預防性放射治療降低局部復發(fā)率是肯定的,而對生存率的影響仍然有爭議,由于眾多的文獻報道的資料包括人種、病理類型、手術方式不一致,結論也不一致。目前還沒有前瞻性隨機對照研究證實對可切除的食管癌行術后放化療可以改善生存期,故仍需設計大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步明確術后輔助化療的價值。

215006江蘇省蘇州市，蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科

·專題論壇·

R 735.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.02.001

2016-01-16)