付 彬（成都鐵路分局醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610081）

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尿毒癥甲狀旁腺切除對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響

付 彬
（成都鐵路分局醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610081）

目的 研究尿毒癥患者甲狀旁腺切除對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響。方法 選取2010年1月至2014年12月在成都鐵路分局醫(yī)院維持性血液透析行甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)36例。收集手術(shù)前后血PTH、血鈣、血磷、血白蛋白、堿性磷酸酶、鈣磷乘積等指標(biāo)，并采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行前后兩次睡眠質(zhì)量評(píng)定。結(jié)果 ①術(shù)后PTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶較術(shù)前下降；②術(shù)后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)下降。結(jié)論 甲狀旁腺切除能改善尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的睡眠質(zhì)量。

尿毒癥；睡眠質(zhì)量；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；甲狀旁腺切除術(shù)

尿毒癥患者睡眠障礙普遍，發(fā)生率高達(dá)40%～80%。其表現(xiàn)形式主要為失眠、易醒、不寧腿綜合征、多夢(mèng)、睡眠呼吸暫停綜合征等，醒后乏力、精神差，對(duì)工作及生活無(wú)興趣。睡眠質(zhì)量的下降直接導(dǎo)致患者生存質(zhì)量的下降［1］。在臨床工作中，我們采取了增加血液透析濾過(guò)，血液灌流、抗組胺藥物、促睡眠藥物等方法來(lái)提高患者睡眠質(zhì)量，但有一定效果，但總達(dá)不到滿意的結(jié)果。影響患者睡眠的原因很多，本研究的目的是探討甲狀旁腺切除加前臂移植對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取成都市鐵路分局醫(yī)院維持性血液透析患者36例，其中男20例，女16例，平均（52.06±5.51）歲，透析齡均在10年以上，平均（142.19±13.33）個(gè)月。病例特點(diǎn)：①患者全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）＞1000 pg/mL，予以活性維生素D按K-DOKI指南正規(guī)治療效果差，患者因反復(fù)骨化醇沖擊治療伴高血鈣、高血磷?；颊弑憩F(xiàn)為全身骨、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、失眠、肌肉無(wú)力、骨骼畸形。②頸部彩色超聲顯示：至少1個(gè)甲狀旁腺增大，直徑＞1 cm并且有豐富的血流信號(hào)。③堿性磷酸酶（ALP）升高。④雙手、頭顱及骨盆X線顯示嚴(yán)重骨吸收或纖維囊狀骨病。⑤甲狀旁腺同位素锝99m-甲氧基導(dǎo)丁基異腈（99Tcm-MIBI）雙時(shí)相掃描證實(shí)頸部有高功能甲狀旁腺濃聚病灶，并除外胸骨后異位甲狀旁腺?；颊叩脑l(fā)病：慢性腎炎17例，多囊腎2例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病2例、狼瘡性腎病1例、藥物性腎病1例，梗阻性腎病1例，不明原因10例。

1.2治療方法：采用費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，透析器為CAHP150，加高通量透析器金寶17R，每周2次血液透析加每周1次血液透析濾過(guò)、加間斷血液灌流。透析通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。使用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，血流量200～250 mL/min，透析液流量為500～800 mL/min?；颊哐谞钆韵偌に刂稻?000 pg/mL?；颊甙橛泄峭疵黠@，失眠，皮膚瘙癢，貧血難以糾正?；颊哂枰约谞钆韵偌忧氨垡浦病?/p>

1.3觀察指標(biāo)與方法：比較患者手術(shù)前后血甲狀旁腺素、鈣、磷、ALP、白蛋白的指標(biāo)變化，并在進(jìn)行甲狀旁腺全切加移植前后均采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。累積各因子成分得分為量表的總分。總分范圍為0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI≥8為判斷睡眠障礙的標(biāo)準(zhǔn)。匹茲堡睡眠指數(shù)量表對(duì)睡眠質(zhì)量的評(píng)定具有較好的信度和效度，是目前常用的判定睡眠質(zhì)量的評(píng)定量表［2］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。甲狀旁腺激素、血清矯正鈣、血磷、堿性磷酸酶、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)均計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1甲狀旁腺切除后，患者甲狀旁腺激素、血清矯正鈣、血磷和堿性磷酸酶均較甲狀旁腺切除前明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均為0.000）（表1）。結(jié)果表明手術(shù)后患者的血甲狀旁腺激素比治療前水平有明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　甲狀旁腺切除前、后指標(biāo)比較

2.2治療前后兩次睡眠質(zhì)量總分的比較見表2?；颊呤中g(shù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)為（11.61±1.74），睡眠質(zhì)量很差。此表表示經(jīng)過(guò)甲狀旁腺切除手術(shù)后，患者的睡眠質(zhì)量指數(shù)量表總分為（7.58±1.37），明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討 論

尿毒癥患者存在睡眠障礙嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，降低幸福感，減少回歸社會(huì)的可能?；颊叩耐肝鳊g越長(zhǎng)，患者睡眠質(zhì)量越差，透析齡每增加2年，危險(xiǎn)性增加26%［3］。要想達(dá)到治療效果，我們來(lái)分析影響尿毒癥患者睡眠障礙的原因。現(xiàn)已提出的潛在危險(xiǎn)因素包括：尿毒癥毒素、微炎癥狀態(tài)、貧血、鈣磷代謝失調(diào)、皮膚瘙癢、骨痛以及周圍和中樞神經(jīng)失調(diào)。常規(guī)血液透析清除小分子毒素效果好，但對(duì)導(dǎo)致血液透析慢性并發(fā)癥的中、大分子或蛋白結(jié)合類毒素的清除則無(wú)能為力。

表2　治療前后兩次睡眠質(zhì)量總分的比較

甲狀旁腺激素是尿毒癥患者體內(nèi)主要的中分子毒素之一?？墒鼓蚨景Y患者周圍神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘病變，造成周圍神經(jīng)的功能障礙。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，造成周圍神經(jīng)的功勞障礙。甲狀旁腺切除手術(shù)加前臂移植手術(shù)使患者的甲狀旁腺激素水平下降，減輕神經(jīng)損害，改善患者的睡眠質(zhì)量。甲狀旁腺素作為一種神經(jīng)毒素，與周期性腿動(dòng)和失眠有關(guān)［4］。嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，夜間常出現(xiàn)不寧腿綜合征，導(dǎo)致失眠。手術(shù)后，患者的甲狀旁腺激素下降，對(duì)神經(jīng)的毒性作用減輕，改善睡眠［5］。

甲狀旁腺切除手術(shù)加前臂移植手術(shù)后患者的骨痛均在1至數(shù)天內(nèi)神奇消失，這是改善患者睡眠的一個(gè)重要原因。甲狀旁腺激素激素升高，引起各種骨病伴疼痛。手術(shù)后，患者的血鈣、血磷、鈣磷乘積、堿性磷酸酶下降，骨痛明顯減輕，說(shuō)明骨病的高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)逐漸停止?；颊咛弁礈p輕，明顯改善睡眠質(zhì)量。

皮膚瘙癢是慢性腎衰竭常見的并發(fā)癥之一，約50%～90%的維持性血液透析患者存在皮膚瘙癢癥狀［6］。研究顯示，隨著鈣磷乘積升高（尤其當(dāng)＞80 mg2/dL2時(shí)），患者容易發(fā)生瘙癢［7］。這與鈣磷沉積于皮膚有關(guān)。低血鈣和低iPTH水平患者皮膚瘙癢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。甲狀旁腺激素升高的患者組胺水平較正常人高，與刺激肥大細(xì)胞增生有關(guān)。甲狀旁腺切除術(shù)后患者甲狀旁腺激素明顯降低，所以瘙癢減輕，睡眠改善。

綜上所述，甲狀旁腺切除手術(shù)加前臂移植手術(shù)對(duì)于頑固甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一個(gè)很好的治療方法，它可以使iPTH快速下降，糾正鈣、磷代謝紊亂，緩解SHPT導(dǎo)致的骨痛、瘙癢等癥狀，減輕iPTH的神經(jīng)毒性，改善睡眠，顯著提高患者生理和心理健康，提高生活質(zhì)量，促使患者回歸社會(huì)。值得在臨床中推廣。

［1］ 張俊,王成,湯穎,等.維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量、抑郁和生活質(zhì)量相關(guān)關(guān)系的研究［J］.中國(guó)血液凈化,2009,8（9）：508-511.

［2］ 劉賢臣,唐茂芹,胡蕾,等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究［J］.中華精神科雜志,1996,29（2）：103-107.

［3］ 龐慧華,朱銘力,王詠梅,等.維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量和日間嗜睡狀況的研究［J］.中華腎臟病雜志,2010,26（10）：736-741.

［4］ Sabbatini M,Minale B,Crispo A,et al.Insomnia in maintenancehaemodialysis patients ［J］.Nephrol Dial Transplant,2002, 17（Suppl 5）：852-856.

［5］ Esposito MG,Cesare CM,De Santo RM,et al.Parathyroidectomy improves the quality of sleep in maintenance hemodialysispatients with severe hyperparathyroidism［J］.J Nephrol,2008,21（Suppl 13）：S92-96.

［6］ Narita I,Iguchi S,Omori K,et al.Uremic pruritus inchronic hemodialysis patients［J］.J Nephrol,2008,21（2）：161-165.

［7］ Pisoni RL,Wikstr m B,Elder SJ,et al.Pruritus inhaemodialysis patients：International results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（Dopps）［J］.Nephrol Dial Transplant,2006, 21（12）：3495-505.

Parathyroidectomy Influence on Sleep Quality on Maintenance Hemodialysis Patients

FU Bin

（Department of Nephrology， Hospital of Chengdu Railway Bureau， Chengdu 610081， China）

［Abstract］Objective To assess parathyroidectomy （PTX） influence on sleep quality on maintenance hemodialysis patients （MHD） patients. Methods We studied all maintenance hemodialysis patients with total parathyroidectomy with autotransplantation （tPTX+AT） admitted to Chengdu railway hospital from January 2010 to December 2014. To collect the date of pre-and postoperative intact parathyroid hormone （iPTH）, calcium, phosphorus, albumin, alkaline phosphatase （ALP） and the calcium-phosphorus product and to define pre-and postoperative sleep quality by Pittsburgh sleep quality index （PSQI）. Results ①Compared with preoperative date, postoperative PTH, calcium, phosphorus, and ALP had statistical significance. ②the score of postoperative PSQI decreased. Conclusion PTX elevated sleep quality of maintenance hemodialysis patients （MHD） patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）.

Uremia； Sleep quality； Secondary parathyroid function； Parathyroid gland resection

R692.5

B

1671-8194（2016）20-0017-02