盧若艷，李躍平，陳燕麗，邱鵬芳

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

分級診療“長汀模式”的效果及啟示

盧若艷，李躍平，陳燕麗，邱鵬芳

分級診療“長汀模式”以慢性病為切入點，提出了醫(yī)-防-保結(jié)合策略；通過村醫(yī)鄉(xiāng)用、成立中心衛(wèi)生所、建設(shè)流動農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等措施，整合資源，提高效率，為分級診療的開展提供人力保障。2015年，長汀縣高血壓、糖尿病患者的基層門診就診比例分別為99.96%(210 995/211 079)、99.64%(34 501/34 626)，基層住院比例分別為88.15%(1 131/1 283)、56.28%(130/231)，均高于龍巖市其他地區(qū)的平均水平，患者的就診流向趨于合理。長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診次均費用分別為58.22、126.29元，住院次均費用分別為1 652.70、3 816.05元，人均住院費用分別為1 898.31、4 279.16元，均低于龍巖市其他地區(qū)的平均水平。表明分級診療“長汀模式”成效初顯，可為經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)推進分級診療工作提供參考。

分級診療；長汀模式；效果

盧若艷，李躍平，陳燕麗，等.分級診療“長汀模式”的效果及啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2628-2631.[www.chinagp.net]

LR R Y,LI Y P,CHEN Y L,et al.Effects and enlightenment of hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode"[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2628-2631.

建立分級診療制度是新醫(yī)改攻堅階段的主要任務(wù)，是實現(xiàn)醫(yī)療資源最有效利用、降低醫(yī)療費用、緩解“看病難、看病貴”問題的重要措施，對促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平具有深遠(yuǎn)意義。現(xiàn)階段全國范圍內(nèi)全面鋪開分級診療困難重重，一些地區(qū)先行先試為分級診療工作的開展提供了鮮活的樣本。地處福建山區(qū)的長汀縣在開展分級診療工作過程中積累了經(jīng)驗，本研究對分級診療“長汀模式”及其成效進行了分析總結(jié)，以期為我國分級診療制度的建設(shè)提供參考。

1　分級診療“長汀模式”概況

長汀地處福建西部，隸屬龍巖市，全縣轄18個鄉(xiāng)/鎮(zhèn)，299個村/居[1]。作為閩西老區(qū)，長汀目前經(jīng)濟實力總體較弱，仍為福建省23個省級扶貧開發(fā)工作重點縣之一，至今仍有92個村沒有村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)。整體而言，長汀縣經(jīng)濟較不發(fā)達(dá)且衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)差、底子薄，為分級診療工作的開展提出了更大的挑戰(zhàn)。在嚴(yán)峻的形勢下，自2009年起長汀縣開展探索與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的“長汀模式”。

1.1醫(yī)-防-保結(jié)合，促進慢性病患者合理就醫(yī)秩序形成長汀縣以慢性病為切入點，提出了醫(yī)-防-保結(jié)合策略。在長汀，基層醫(yī)療機構(gòu)不僅為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供免費健康體檢、隨訪等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對于患者后續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)需求，也通過創(chuàng)新門診特殊病種的補償方式實現(xiàn)了無縫銜接：對在基層就診的高血壓、糖尿病患者的基本用藥(鄉(xiāng)衛(wèi)生院22種常用藥和村衛(wèi)生所6種常用藥)實行患者“零支付”，新農(nóng)合基金分別按照高血壓、糖尿病每診日3、7元支付給基層醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)-防-保結(jié)合的策略將基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機融合，并通過醫(yī)保政策的“保駕護航”促進慢性病在基層的防治一體，為慢性病的分級診療逐步形成奠定基礎(chǔ)。

1.2整合資源，提高效率，提供人力保障為滿足患者對基層衛(wèi)生人才的需求，促進合理就醫(yī)秩序形成，長汀縣根據(jù)各個鄉(xiāng)村的不同情況提出一些新的措施：第一，村醫(yī)鄉(xiāng)用，將鄉(xiāng)村醫(yī)生組成團隊納入鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理，每名鄉(xiāng)村醫(yī)生掛鉤1～2個村，每個鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊掛鉤5～6個村。每周中的幾天各位鄉(xiāng)村醫(yī)生到各自掛鉤的村巡診，每季度一次鄉(xiāng)村醫(yī)生團隊到掛鉤的村開展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)巡診，剩余的時間到鄉(xiāng)衛(wèi)生院幫忙，以解決鄉(xiāng)衛(wèi)生院人手不足的問題。如此一來，鄉(xiāng)村醫(yī)生資源被有效整合，在村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)衛(wèi)生院機動、高效、靈活流動，既緩解了鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生人員短缺的問題，又提高了待遇、穩(wěn)定了隊伍，滿足了群眾需求。第二，成立中心衛(wèi)生所，覆蓋本村及周邊村，解決一些人口較少、村之間距離較近的空白村居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題。第三，建設(shè)流動農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，采用定期巡診和不定期出診的方式，消除偏遠(yuǎn)的“盲區(qū)”。

2　分級診療“長汀模式”的成效

本研究通過提取龍巖市2015年新農(nóng)合數(shù)據(jù)庫中的高血壓、糖尿病患者的就診流向、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，評價分級診療“長汀模式”的成效。

2.1高血壓、糖尿病患者的就診流向

2.1.1高血壓患者的就診流向長汀縣高血壓患者門診流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為210 995例次(99.96%)、51例次(0.02%)、33例次(0.02%)；龍巖市其他縣/市/區(qū)患者門診流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為269 144例次(95.07%)、13 674例次(4.83%)、285例次(0.10%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10 489.56，P<0.001)。長汀縣高血壓患者住院流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為1 131例次(88.15%)、87例次(6.78%)、65例次(5.07%)；龍巖市其他縣/市/區(qū)患者住院流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為3 300例次(59.03%)、1 599例次(28.60%)、691例次(12.37%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=390.33，P<0.001，見表1)。

表1　龍巖市高血壓患者的就診流向〔n(%)〕

2.1.2糖尿病患者的就診流向長汀縣糖尿病患者門診流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為34 501例次(99.64%)、109例次(0.31%)、16例次(0.05%)；龍巖市其他縣/市/區(qū)患者門診流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為117 878例次(89.61%)、13 129例次(9.98%)、543例次(0.41%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3 624.84，P<0.001)。長汀縣糖尿病患者住院流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為130例次(56.28%)、47例次(20.34%)、54例次(23.38%)；龍巖市其他縣/市/區(qū)患者住院流向為鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院者分別為501例次(20.42%)、1 018例次(41.50%)、934例次(38.08%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=151.63，P<0.001，見表2)。

表2　龍巖市糖尿病患者的就診流向〔n(%)〕

2.2高血壓、糖尿病患者的醫(yī)療費用和診療次數(shù)

2.2.1高血壓、糖尿病患者的次均醫(yī)療費用長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診次均費用分別為58.22、126.29元，低于龍巖市其他地區(qū)平均的92.99、185.17元；長汀縣高血壓、糖尿病患者的住院次均費用為1 652.70、3 816.05元，低于龍巖市其他地區(qū)平均的2 911.68、5 830.83元(見表3)。

表3　龍巖市高血壓、糖尿病患者的次均醫(yī)療費用(元/次)

2.2.2高血壓、糖尿病患者的人均住院費用長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均住院費用分別為1 898.31、4 279.16元，低于龍巖市其他地區(qū)平均的3 221.75、6 624.84元(見表4)。

表4　龍巖市高血壓、糖尿病患者的人均住院費用(元/人)

2.2.3高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數(shù)長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數(shù)分別為8.85、8.99次，高于龍巖市其他地區(qū)平均的5.30、6.06次(見表5)。

表5　龍巖市高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數(shù)(次/人)

3　分級診療“長汀模式”的啟示

本研究結(jié)果顯示，長汀縣高血壓、糖尿病患者的基層門診就診比例分別為99.96%、99.64%，高于龍巖市其他地區(qū)平均的95.07%、89.61%；基層住院比例分別為88.15%、56.28%，高于龍巖其他地區(qū)平均的59.03%、20.42%；縣域內(nèi)住院比例為94.93%、76.62%，這表明長汀縣慢性病患者的就診流向趨于合理，合理就醫(yī)秩序基本形成。長汀縣高血壓、糖尿病患者的門診、住院次均醫(yī)療費用及人均住院費用均較龍巖市其他地區(qū)的平均水平低，患者的醫(yī)療費用降低、疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕。在此背景下，長汀縣高血壓、糖尿病患者的人均門診診療次數(shù)高于龍巖市其他地區(qū)的平均水平，患者的基本醫(yī)療服務(wù)需求被釋放，有序診療的成效逐漸顯現(xiàn)。

3.1推進合理就醫(yī)秩序形成應(yīng)考慮地方實際促進合理就醫(yī)秩序的形成是分級診療的關(guān)鍵。當(dāng)下，我國不同地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，不同地域居民對基層就診的內(nèi)涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分級診療模式。同處福建的廈門，經(jīng)濟較為發(fā)達(dá)，“三師共管”的分級診療模式充分考慮城市居民的健康需求，通過分工協(xié)作，發(fā)揮三級醫(yī)院的專科醫(yī)師、基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)師和經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師的作用，推進了慢性病分級診療的開展，取得了明顯的成效[2]。而地處山區(qū)的長汀，受經(jīng)濟發(fā)展的限制，雖然同樣以慢性病為突破口，但是更側(cè)重于通過經(jīng)濟杠桿在釋放居民健康需求的同時，引導(dǎo)合理就醫(yī)行為的形成。由此可見，探索適應(yīng)地情、民情的實現(xiàn)路徑，是我國分級診療制度建設(shè)要取得成功的必然選擇。

3.2醫(yī)-防-保結(jié)合策略有效促進合理就醫(yī)秩序的形成醫(yī)-防-保結(jié)合策略是“長汀模式”取得成功的關(guān)鍵。準(zhǔn)確把握慢性病患者多方面的健康需求，利用利好的醫(yī)保政策，既打消慢性病患者尤其是應(yīng)就診而未就診患者的經(jīng)濟顧慮，又使得提供給慢性病患者的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)在基層被有機地銜接在一起，這既是對現(xiàn)行工作的有效整合，也符合慢性病防治一體的醫(yī)學(xué)規(guī)律要求，且滿足了居民需求，有效地促進了合理就醫(yī)秩序的形成。值得一提的是，醫(yī)-防-保結(jié)合策略中醫(yī)療保險的作用不可小覷。醫(yī)療保險在分級診療中的作用早有論述，但近年來常常被學(xué)者質(zhì)疑[3-4]。通過此次對“長汀模式”的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保政策對居民就診流向有較為明顯的調(diào)節(jié)作用，提示在一些地區(qū)可以合理地利用醫(yī)保政策促進合理就醫(yī)秩序的實現(xiàn)。

3.3落后地區(qū)同樣可以依靠現(xiàn)有人力資源，為有序就醫(yī)提供保障實現(xiàn)有序就醫(yī)，基層“接得住”是關(guān)鍵。然而強基層不能異化為“建房子”，對于像長汀這樣的經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)而言，適當(dāng)加強基層硬件建設(shè)無可非議，但更應(yīng)綜合考慮城鎮(zhèn)化發(fā)展趨勢，慎重規(guī)劃、合理布局，把重點放在加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)上[5-6]?；鶎佑绕涫墙?jīng)濟較為落后地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在人才問題，但是正視人才瓶頸，不因此停滯不前，整合現(xiàn)有資源，打破鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)地域壁壘，最大限度地利用資源，滿足居民對基層衛(wèi)生人才的基本需求是長汀面對衛(wèi)生人力資源匱乏的創(chuàng)新舉措，也是“長汀模式”的第二個閃光點。隨著資源的有效利用和整合，基層醫(yī)療機構(gòu)得以正常運轉(zhuǎn)，進而促進居民有序就醫(yī)行為的形成，有序的就醫(yī)格局反過來又促進基層發(fā)展，如此漸漸進入良性循環(huán)，吸引更多的人才，分級診療才有了進行下去的基礎(chǔ)。

作者貢獻：盧若艷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、處理及論文撰寫；李躍平負(fù)責(zé)指導(dǎo)數(shù)據(jù)處理、論文撰寫及修改；陳燕麗、邱鵬芳負(fù)責(zé)輔助數(shù)據(jù)收集及整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Effects and Enlightenment of Hierarchical Diagnosis and Treatment of "Changting Mode"

LURuo-yan,LIYue-ping,CHENYan-li,QIUPeng-fang.SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China

Correspondingauthor:LIYue-ping,SchoolofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;E-mail:fmulyp@163.com

Taking the chronic disease as the breakthrough point,hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has put forward the combination strategies of medical treatment-prevention-health insurance.Through measures of village doctors working in countryside,setting up central clinics,and constructing mobile rural community health service stations to integrate resources and improve efficiencies,Changting county provides manpower for the implementation and development of hierarchical diagnosis and treatment.In 2015,treatment rates of patients with hypertension and with diabetes in clinics in Changting were 99.96% (210 995/211 079) and 99.64% (34 501/34 626) respectively,while their hospitalization rates of basic level were 88.15% (1 131/1 283) and 56.28% (130/231) separately,both of which were higher than the average level of other areas.The clinical visiting distribution of patients tended to be reasonable.The average outpatient expenses of hypertensive patients and diabetic patients were 58.22 and 126.29 yuan respectively,their average hospitalization expenses were1 652.70 and 3 816.05 yuan respectively,their hospitalization expenses per capita were 1 898.31 and 4 279.16 yuan respectively,all of which were lower than the average level in other areas in Longyan.Thus it can be seen that hierarchical diagnosis and treatment of "Changting mode" has shown early effects,which can provide references for promoting hierarchical diagnosis and treatment in economically underdeveloped areas.

Hierarchical diagnosis and treatment;Changting mode;Effects

2015年福建省軟科學(xué)計劃項目(2015R0033)

350108 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

李躍平，350108 福建省福州市，福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：fmulyp@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.003

2016-04-20；

2016-06-21)