唐國寶，林民強，李衛(wèi)華

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

分級診療“廈門模式”的探索與評價

唐國寶，林民強，李衛(wèi)華

廈門市以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，不斷創(chuàng)新，構(gòu)建了?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及健康管理師“三師共管”慢性病服務(wù)模式，形成了具有廈門特色的新型分級診療體系。本研究深入剖析了分級診療“廈門模式”的內(nèi)涵、特點，并評價了實施效果，結(jié)果顯示分級診療“廈門模式”提高了居民滿意度，降低了慢性病患者的醫(yī)療費用，提高了慢性病管理效果，達到了有序分診。但也存在財政補償機制不完善等問題，需進一步探索一套與之相適應(yīng)的運行管理機制。希望本研究對分級診療“廈門模式”的探索可為我國其他省市實施分級診療制度提供參考。

分級診療；三師共管；廈門模式

唐國寶，林民強，李衛(wèi)華.分級診療“廈門模式”的探索與評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2624-2627.[www.chinagp.net]

TANG G B,LIN M Q,LI W H.Exploration and evaluation of hierarchical diagnosis and treatment of "Xiamen mode"[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2624-2627.

為建立一套穩(wěn)妥可行、科學(xué)有序的分級診療體系，2014年以來，廈門市選擇以糖尿病、高血壓為切入點，通過三級醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師及健康管理師“三師共管”服務(wù)模式推進分級診療，形成了獨具特色的分級診療“廈門模式”，在全國范圍內(nèi)引起了較大的反響。本研究深入剖析了分級診療“廈門模式”的內(nèi)涵、特點、實施效果以及存在的問題，以期為我國其他省市實施分級診療提供參考。

1　分級診療“廈門模式”開展的背景

1.1慢性病防治形勢嚴(yán)峻，急需建立基于“醫(yī)防融合”的規(guī)范化管理和體系化防治模式。目前我國20歲以上成年人糖尿病、高血壓的患病率分別為11.6%、26.7%[1-2]。2010—2013年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，成人高血壓的知曉率、治療率、控制率分別為52.7%、47.9%、17.9%[3]，總體處于較低水平。在全國死亡人數(shù)中，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占86.6%，因慢性病產(chǎn)生的疾病負(fù)擔(dān)也占到總疾病負(fù)擔(dān)的近70%，形勢嚴(yán)峻[3]。

1.2現(xiàn)行醫(yī)療體制下無序就診狀態(tài)造成了醫(yī)療資源的極大浪費，迫切需要建立一種更加經(jīng)濟、分級有序、高效便捷的醫(yī)療服務(wù)體系。廈門市三級醫(yī)院門診調(diào)查顯示，2013年度廈門市公立醫(yī)院門診總量為2 670萬人次，其中慢性病患者占比近80%，約33%為開藥患者[4]，這些病情穩(wěn)定的開藥患者，完全能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)完成常規(guī)治療和日常管理，“醫(yī)院-社區(qū)一體化”服務(wù)模式導(dǎo)入分級診療制度，成為改革的必然選擇。

1.3既有財政投入導(dǎo)向、醫(yī)保報銷比例對分流大醫(yī)院患者缺乏深層次干預(yù)能力，亟待創(chuàng)新切實有效推進分級診療的具體政策工具。由于患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生缺乏信任，在醫(yī)保自付費用相差不大的情況下，患者更傾向于選擇去大醫(yī)院就診。

1.4分級診療的核心問題在于醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及患者都缺少內(nèi)生動力。第一，大型公立醫(yī)院的運行和發(fā)展主要依靠服務(wù)收費，市財政根據(jù)醫(yī)院的門診和住院服務(wù)量給予相應(yīng)的財政投入；第二，醫(yī)院的激勵機制鼓勵醫(yī)生盡可能多診治患者，主觀上不愿意將患者轉(zhuǎn)診到基層；第三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行收支兩條線管理，績效機制不健全，醫(yī)務(wù)人員缺乏留住患者的動力；第四，基層醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物制度，大醫(yī)院開的部分藥品在社區(qū)無法取到。

2　分級診療“廈門模式”的內(nèi)涵與特點

2.12014年廈門市實施“三師共管”分級診療體系，具體做法是：由三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)師及經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成團隊，對糖尿病、高血壓患者提供全程、個性化、連續(xù)性診療及非藥物干預(yù)等綜合性管理，讓大部分慢性病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)解決問題?！叭龓煿补堋敝械膶？漆t(yī)師由三級醫(yī)院中級職稱以上的專科醫(yī)師擔(dān)任，主要工作是對簽約入網(wǎng)的患者進行診斷，并制定個體化治療方案，同時定期下基層醫(yī)療機構(gòu)巡診，帶教指導(dǎo)全科醫(yī)師，以提高全科醫(yī)師的診治能力。全科醫(yī)師由基層醫(yī)療機構(gòu)獲得全科醫(yī)師資格的醫(yī)師承擔(dān)，負(fù)責(zé)監(jiān)督患者對?？漆t(yī)師所制定的診療方案的執(zhí)行情況，關(guān)注患者病情變化，將病情控制不良的患者及時反饋至?？漆t(yī)師，做好隨訪病程記錄；積極與健康管理師進行溝通交流，共同制定患者個體化健康管理教育方案。健康管理師的職責(zé)是協(xié)助“兩師”聯(lián)系患者，負(fù)責(zé)日常隨訪、篩查，強化個體化健康教育、飲食、運動、生活方式干預(yù)。

2.2提高基層醫(yī)療機構(gòu)的承接能力和工作積極性，重點解決好基層“接得住”的問題。

2.2.1加強人才隊伍建設(shè)。市編辦重新核定并增加各基層醫(yī)療機構(gòu)的人員編制數(shù)，通過制定各項優(yōu)惠政策吸引高素質(zhì)人才以充實基層醫(yī)療機構(gòu)。2014—2015年共錄編840名本科學(xué)歷的醫(yī)護人員充實到基層醫(yī)療機構(gòu)。允許基層在現(xiàn)有編制用足情況下，對工作增量部分采取政府購買服務(wù)的方式聘請衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

2.2.2廈門市申請并取得國家健康管理師培訓(xùn)試點資格，2014—2015年共培訓(xùn)并通過國家認(rèn)證健康管理師204人，在基層醫(yī)療機構(gòu)探索設(shè)立了健康管理師專崗系列職稱，與醫(yī)生、護理職稱接軌。

2.2.3實行“全額撥款體制，按照差額管理”，推進基層績效工資改革。為充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，有效地推進分級診療工作，廈門市提高了績效工資在基層醫(yī)務(wù)人員總收入中的比重，建立獎勵性增量績效的激勵機制。

2.2.4三級醫(yī)院選派醫(yī)療總監(jiān)到基層醫(yī)療機構(gòu)。選派三級醫(yī)院具備副高級以上職稱、較強管理能力的大內(nèi)科醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)任醫(yī)療總監(jiān)。其主要職責(zé)是完善基層管理制度，協(xié)助解決技術(shù)難題，指導(dǎo)基層開展慢性病分級診療，負(fù)責(zé)與上級醫(yī)院的協(xié)調(diào)溝通，建立上下聯(lián)動機制并落實雙向轉(zhuǎn)診工作，負(fù)責(zé)專業(yè)培訓(xùn)。其在原單位的崗位及工資、獎金、福利等各項待遇保持不變，每月給予工作補貼，并按具體考核結(jié)果發(fā)放。

2.3發(fā)揮財政補助和績效考核作用，重點解決大醫(yī)院“舍得放”和患者“樂意去”的問題。

2.3.1取消三級醫(yī)院心內(nèi)科和內(nèi)分泌科的普通門診，取消對三級醫(yī)院門診工作量的定額補助，上調(diào)三級醫(yī)院專家門診費、急診科急診費。

2.3.2分級診療作為院長年度目標(biāo)考核重要內(nèi)容。根據(jù)分級診療需求，鼓勵大醫(yī)院合理配置衛(wèi)生資源，促使其不再一味追求普通門診量，確保三甲醫(yī)院專科醫(yī)生逐漸回歸對疑難重癥疾病的診療職責(zé)。

2.3.3差別化價格和醫(yī)保支付政策。原先醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)采取總額控制的結(jié)算方式，改為了“據(jù)實結(jié)算”。對在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的參保對象實行500元免費藥品或檢查的優(yōu)惠措施。

2.3.4突破基本藥物制度，實行基本醫(yī)保目錄，社區(qū)慢性病藥品與三甲醫(yī)院的相符率達95%，診斷明確的慢性病患者一次可開30～42 d的用藥量。

2.3.5推行三級醫(yī)院“名醫(yī)定時、定點下社區(qū)”，有效帶動分級診療的全面推行。

2.4發(fā)揮信息化技術(shù)優(yōu)勢，建立完善的分級診療信息化管理平臺?！叭龓煿补堋甭圆」芾砥脚_的研發(fā)建立是以“市民健康信息系統(tǒng)”為依托，以區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)了市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提高了準(zhǔn)確性和效率，增加了患者的信任度，有效支撐了醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、技術(shù)支持及遠程會診、遠程教學(xué)，并為實現(xiàn)慢性病防治信息化管理探索了成功經(jīng)驗。

3　分級診療“廈門模式”的運行效果

3.1根據(jù)廈門市人力資源與社會保障局統(tǒng)計：2014年度全市基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次為4 969 510人次，較2013年度全市基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次(3 453 447人次)同比增長了43.9%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病患者人均處方費用約43元，較三級醫(yī)院(90元)減少了50%以上，每月每例患者在社區(qū)就診的花費較三級醫(yī)院平均節(jié)省236.51元。分級診療“廈門模式”有效分流了慢性病患者到基層醫(yī)療機構(gòu)，有效降低了慢性病患者的醫(yī)藥費用開支，患者的疾病負(fù)擔(dān)明顯減輕。

3.2分級診療“廈門模式”確保了居民在家門口即可享受到優(yōu)質(zhì)的、高水平的醫(yī)療服務(wù)，方便了群眾就醫(yī)，提高了居民的滿意度。例如，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力的限制，對于需要接受進一步檢查的患者，可以在基層醫(yī)療機構(gòu)開單、收費后，直接到醫(yī)院檢查；或經(jīng)由基層醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)抽血，統(tǒng)一送醫(yī)院檢驗；在基層醫(yī)療機構(gòu)可以直接打印檢查結(jié)果；需要住院時亦可通過基層醫(yī)療機構(gòu)幫助預(yù)約聯(lián)系，在必要情況下還可派救護車免費接送，使雙向轉(zhuǎn)診運行更加順暢[5]，產(chǎn)生了顯著的社會效果。

3.3分級診療“廈門模式”改善了慢性病管理效果。

3.3.1本研究對蓮前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心600例糖尿病患者建檔時、管理3個月和6個月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白達標(biāo)情況進行研究，結(jié)果顯示：隨著管理時間延長，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的達標(biāo)率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1　管理前后糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白的達標(biāo)率比較〔n(%)〕

3.3.2本研究對中華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心497例高血壓患者建檔時、管理1個月、2個月、3個月時的血壓分級情況進行研究，結(jié)果顯示：建檔時、管理1個月、2個月、3個月時的血壓分級情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=292.696，P<0.01，見表2)。

表2　管理前后高血壓患者的血壓分級情況比較(例)

4　討論及建議

4.1“三師共管”是一種適合我國國情的分級診療模式。在我國，分級診療是一個常講常新的重要課題，其必要性不言而喻，但實現(xiàn)路徑卻存在爭議，目前效果并不理想[6]。分級診療改革能否成功的關(guān)鍵，在于是否以問題為導(dǎo)向，著重解決三級醫(yī)院“舍得放”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“接得住”、老百姓“愿意去”、配套政策“跟得上”這四大難點。在三級醫(yī)院補償機制尚未健全、基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力有限、群眾的就醫(yī)習(xí)慣尚需引導(dǎo)的情況下，廈門市沒有選擇“一刀切”硬性分流患者的政策，而是以高血壓、糖尿病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的慢性病為試點，通過建立“三師共管”服務(wù)模式，實現(xiàn)深層次綜合干預(yù)，引導(dǎo)慢性病患者分級診療，既解決三級醫(yī)院人滿為患的問題，也使慢性病患者得到更為系統(tǒng)、規(guī)范、全程的診療服務(wù)和健康管理，這是廈門市慢性病分級診療制度改革的出發(fā)點和落腳點，也是從實際出發(fā)、多方受益的合理路徑選擇。

4.2分級診療“廈門模式”的特色之處在于打破各層級醫(yī)療機構(gòu)之間長期存在的壁壘，更加側(cè)重于以患者為中心，以患者的服務(wù)需求和利益為導(dǎo)向，實現(xiàn)四個“一體化”，即醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化、慢性病的防治及康復(fù)一體化、?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師一體化、醫(yī)生管理與患者自我管理一體化。

4.3財政、醫(yī)保具體配套政策的創(chuàng)新是分級診療成功的關(guān)鍵。廈門市取消對三級醫(yī)院的門診補貼，探索推行差別化的財政分類補助政策，僅補助急診、住院患者，對分級診療起到有效的分流作用。對診斷明確的慢性病患者處方藥只能開7 d的政策進行調(diào)整，在基層醫(yī)療機構(gòu)一次性可以開30～42 d的用藥量，明顯減少了患者就診次數(shù)，有效解決了看病煩、看病難的問題。突破基本藥物制度，實行基本醫(yī)保目錄，社區(qū)慢性病藥品與三甲醫(yī)院的相符率達95%，這些都是適應(yīng)分級診療醫(yī)保支付的創(chuàng)新。針對慢性病管理，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)制定專門的醫(yī)保支付政策，解決慢性病患者的醫(yī)藥費用[7]。

4.4分級診療“廈門模式”明顯緩解群眾看病難，為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了條件。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促使基層服務(wù)能力得到了提升；普通門診的下放，促使患者的就醫(yī)行為更趨理性，分級診療體系初現(xiàn)端倪?！叭龓煿补堋狈旨壴\療模式從4個方面促進醫(yī)院改革與轉(zhuǎn)型發(fā)展：(1)推進醫(yī)院從注重規(guī)模擴張向注重質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變；(2)推進醫(yī)院從粗放型管理向精細化管理轉(zhuǎn)變；(3)推進醫(yī)院從注重硬件投入轉(zhuǎn)向大幅改善醫(yī)務(wù)人員待遇轉(zhuǎn)變，分級診療制度的實施有效減輕了公立醫(yī)院就診壓力，財政補助機制與分級診療績效掛鉤，提高了醫(yī)護人員的收入待遇；(4)有效改變?nèi)夅t(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的虹吸效應(yīng)。

4.5健康管理師隊伍建設(shè)是分級診療的亮點。慢性病防治實踐表明，社區(qū)在貼近慢性病患者的健康管理中，一定要有一類角色，即一個能提供日常健康咨詢、實施醫(yī)療幫扶的角色。他們能將醫(yī)師與患者、診療方案與日常健康教育管理、治療與預(yù)防、指標(biāo)監(jiān)測與行為干預(yù)聯(lián)結(jié)在一起，讓慢性病患者學(xué)會自我管理，同時制定退出機制，讓更多的慢性病患者受益，這是健康管理師最好的職責(zé)。全科醫(yī)師和健康管理師共同組成了慢性病管理組織框架，充分體現(xiàn)了以患者為中心、以患者需求為導(dǎo)向，打破原有醫(yī)療體系中各層級機構(gòu)之間的壁壘，并在專科醫(yī)師的指導(dǎo)下，為慢性病患者提供全方位、多角度、全程服務(wù)的管理。

4.6醫(yī)學(xué)信息化是分級診療成功的基礎(chǔ)。區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺不僅滿足了患者需求，而且還在患者價值最大化方面實現(xiàn)了多角度、全方位的共享。通過該平臺，可以將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)技術(shù)輻射、拓展和延伸到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，以實現(xiàn)各層級機構(gòu)專家和診療信息共享，使患者在家門口享受到安全、有效、方便、價廉、均等的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平[8]。

作者貢獻：唐國寶負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思及撰寫；林民強負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；李衛(wèi)華負(fù)責(zé)論文指導(dǎo)。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Exploration and Evaluation of Hierarchical Diagnosis and Treatment of "Xiamen Mode"

TANGGuo-bao,LINMin-qiang,LIWei-hua.TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361001,China

Correspondingauthor:LIWei-hua,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361001,China;E-mail:liweihua@medmail.com.cn

Under the opportunity of the deepening reform of medical and health system,Xiamen keeps continuous innovation,and constructs a chronic disease service pattern with the co-management of medical specialists,general practitioners,and health managers,which forms a new hierarchical diagnosis and treatment system with Xiamen characteristics.The study deeply analyzes the connotation and characteristics of the "Xiamen mode" system and evaluates its implementation effects.The results show that "Xiamen mode" has improved the satisfaction of residents,and reduced patients′ medical costs of chronic diseases,improved the management effect of chronic diseases and achieved orderly diagnosis and treatment.But problems such as the imperfect financial compensation mechanism still exist,which needs a further exploration of a suitable set of operation management mechanism.The paper hopes that the exploration of the hierarchical diagnosis and treatment system "Xiamen mode" can provide references for the implementation of this system in other provinces and cities.

Hierarchical diagnosis and treatment;Co-management of medical specialists,general practitioners,and health managers;Xiamen mode

2014年度福建省醫(yī)學(xué)創(chuàng)新課題(2014-CXB-R1)

361001 福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

李衛(wèi)華，361001 福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院；E-mail：liweihua@medmail.com.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.002

2016-04-20；

2016-06-22)