劉國恩，官海靜

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·

分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側改革的關鍵

劉國恩，官海靜

現(xiàn)行我國醫(yī)療服務體系提升效率和質量的關鍵在于推進分級診療。從資源配置角度看，阻礙分級診療的最大制度性障礙包括兩個方面：第一，公立醫(yī)院過度主導醫(yī)療資源配置和壟斷大而全服務的供給；第二，公立醫(yī)院醫(yī)務人員的定位是“單位人”，而非能夠在全社會有效流動的人力資本。本文從我國衛(wèi)生體系供給側出發(fā)，比較分析了過去5年醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的發(fā)展，并從國際視角，討論了我國實現(xiàn)分級診療的基礎和路徑。本文認為，供給側醫(yī)改應當成為“十三五”期間的工作重點，要實現(xiàn)分級診療，必須回歸現(xiàn)代醫(yī)學的基本定位：普通門診和全科服務在醫(yī)生診所，住院、急診等?？品赵卺t(yī)院。因此，建議徹底理順全科與?？品?、診所與住院服務的相輔相成關系，全面解放醫(yī)生為“社會人”，支持和完善醫(yī)生開辦全科診所的準入、醫(yī)保等各種條件，使全科與?？?、診所與醫(yī)院真正成為我國醫(yī)生全面發(fā)展的自主執(zhí)業(yè)選項。與此同時，醫(yī)院為中心的資源配置模式必須轉型，逐漸減少直到最后取消其一般門診服務，從而更好集中于住院和急診等?？品盏墓┙o。

分級診療；全科門診；多點執(zhí)業(yè)；供給側改革

劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側改革的關鍵[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(22)：2619-2624.[www.chinagp.net]

LIU G E,GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics:key of China′s health supply-side reform[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2619-2624.

從衛(wèi)生經濟學的角度分析，任何醫(yī)療體系的設計無非要落實兩個重要的制度安排，一個是衛(wèi)生服務的籌資買單，解決“看病貴”問題；一個是衛(wèi)生服務的組織供應，解決“看病難”問題。自2009年以來，隨著國家醫(yī)改的全面推進，我國醫(yī)療體系和全民醫(yī)保制度建設在很多方面取得了長足的進步，特別是我國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，“看病貴”問題正在得到逐步緩解。但是，“看病難”問題似乎未見明顯改善，特別是“看病擁堵”似乎還是常態(tài)。根據(jù)國務院國家醫(yī)改方案的基本思路，特別是2015年9月頒布的《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，解決“看病難”需要改革現(xiàn)行醫(yī)療服務體系，促進醫(yī)療資源向基層和農村流動，打破行政規(guī)劃約束，建立優(yōu)質資源共享的機制，真正實現(xiàn)有效的分級診療服務模式。換而言之，改革衛(wèi)生服務體系的重點和難點就是要打破現(xiàn)行的基于單位編制的資源配置機制，建立綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療服務機構的分工協(xié)作機制，推進基層首診、分級診療、雙向轉診的醫(yī)療服務模式，促進優(yōu)化醫(yī)療資源配置、引導患者合理就醫(yī)，進而逐步解決群眾“看病難”的問題。那么，分級診療究竟難在哪兒？我國分級診療體系的現(xiàn)狀如何？國際上實現(xiàn)分級診療進行了怎樣的制度設計？我國醫(yī)改供給側改革下一步應該如何做？本文力求對上述4個問題進行分析和探討。

1　分級診療難在哪兒

分級診療應該是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相互配合、診所與醫(yī)院高效協(xié)作的結果。從歷史上看，20世紀80年代，我國就開始推行分級診療，主要做法是明確各級醫(yī)療機構的功能和定位，希望構建“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。為此，各級政府出臺了相關政策，各地探索了很多辦法，但總體而言，由于缺乏頂層設計的制度和利益相容的機制，導致分級診療的效果并不滿意。

通過中外醫(yī)療服務體系的比較分析，兩個關鍵特征堪稱“中國特色”：第一，我國醫(yī)療服務體系主要基于醫(yī)院為中心進行資源配置和服務提供，而非可及性更高的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構；第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院的“單位人”，是屬于醫(yī)院“固有資產”的一部分，而非可流動、可共享的社會資源。基于以上兩大制度特征，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務體系自然形成“倒三角”的資源配置結構，呈現(xiàn)一種自上而下的布局：三級甲等醫(yī)院擁有最好、最多的醫(yī)生，層級越低，包括醫(yī)生在內的優(yōu)質醫(yī)療資源越少，基層就更少。由此，患者為了得到“放心的”醫(yī)療衛(wèi)生服務，其實際的就醫(yī)行為就必然集中在大醫(yī)院。

患者不能自發(fā)產生合理有序的就醫(yī)行為，其就醫(yī)行為受衛(wèi)生資源分布的影響[1]。正是醫(yī)療資源分布的“倒三角”狀態(tài)，塑造了我國患者“大病小病”均去大醫(yī)院的就醫(yī)行為。在這種情況下，對居民提出就醫(yī)行為要合理化的要求，很難達到理想效果。與患者醫(yī)療需求聯(lián)系最為緊密的應該是可及性更高的基層診所和全科醫(yī)生。這樣，服務供應側的“倒三角”在面對居民需求側的“正三角”時，頭對頭的矛盾由此產生，“看病擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無法逃離的系統(tǒng)性問題。

從源頭分析，供給側的“倒三角”更多是制度安排的結果，需求側的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉型，因此醫(yī)療供給側改革是當前我國醫(yī)改的重點，也是重建分級診療制度的關鍵。所以，我國醫(yī)療服務體系最根本的問題，就是如何通過改革，把醫(yī)療服務資源進行重組和再配置，不再以醫(yī)院作為中心來配置所有的資源，而是根據(jù)醫(yī)療需求的分布來配置資源。

2　中國分級診療的現(xiàn)狀

2009年中共中央、國務院提出新醫(yī)改要遵照“?；?、強基層、建機制”的重要原則，但在后兩個方面，國家在基層供給側的改革力度仍有較大提升空間?；鶎俞t(yī)療機構的服務能力和質量是分級診療的基礎，也是國家整個衛(wèi)生體系的基礎。

2.1供給側的數(shù)量從供給側的數(shù)量上看，依據(jù)床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)這兩個指標，基層醫(yī)療機構的投入要素總量均低于醫(yī)院。以2014年為例，醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的床位數(shù)分別為496.12萬、138.12萬，衛(wèi)生技術人員數(shù)分別為474.17萬、217.68萬。進一步分析醫(yī)改5年(2010—2014年)的變化趨勢發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、基層醫(yī)療機構在機構數(shù)上的增長率分別為23.92%、1.73%，床位數(shù)的增長率分別為46.46%、15.85%，衛(wèi)生技術人員數(shù)的增長率分別為37.90%、13.74%(見表1)，醫(yī)院衛(wèi)生資源的增長率遠高于基層醫(yī)療機構，以醫(yī)院為中心的資源配置模式并沒有改變。這進一步加劇了新增衛(wèi)生資源向醫(yī)院集中，而非廣大的基層醫(yī)療機構。

表1　醫(yī)院和基層醫(yī)療機構供給側主要指標變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[2]

2.2供給側的質量從供給側的質量上看，醫(yī)院和基層醫(yī)療機構也存在較大差異。居民不去基層醫(yī)療機構就診的主要原因是對醫(yī)生專業(yè)技能的擔心，即對醫(yī)療服務質量的擔心。暫且不談提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，至少提供正確的醫(yī)療服務應是各級醫(yī)療機構的底線。要做到這一點，衛(wèi)生技術人員的專業(yè)知識和臨床技能是基礎，但現(xiàn)況仍然是令人擔心的。

從2014年各級別醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員的學歷來看，醫(yī)院中研究生學歷者占比最高(6.3%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中研究生學歷者占比很低，分別為0.9%、0.1%；醫(yī)院中大學本科學歷者占比最高(30.2%)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中大學本科學歷者僅占7.7%；在社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，還有約5.0%的衛(wèi)生技術人員的學歷為高中及以下。從專業(yè)技術資格來看，醫(yī)院中正高級和副高級者占9.5%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中正高級和副高級者分別僅占4.2%、1.2%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中中級以下者占85.6%(見表2)。

表2　2014年各級別醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員的一般情況(%)

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[2]

此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生也是我國醫(yī)療隊伍的重要組成部分。2014年我國有98.5萬鄉(xiāng)村醫(yī)生，其是最貼近億萬農村居民的“健康守護人”。鄉(xiāng)村醫(yī)生具有兩個鮮明的特點：一是工作年限長，工作時間超過10年者占87.0%；二是學歷低，大學本科及以上者僅占0.2%，中?；蛑袑Ｋ秸哒?0.8%，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主體[2]。由此可見，進一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床技能水平，直接關系到農村居民的健康和農村分級診療制度的構建。

2.3供給側的服務量由于以醫(yī)院為中心的資源配置模式并沒有改變，并且醫(yī)院仍然承擔了大量的普通門診服務，因此我國分級診療的體系和制度并未真正形成。2014年，我國入院人數(shù)2.04億人，門診診療人次數(shù)76.02億人次，相當于平均每人每年5次以上的門診。根據(jù)國際經驗，醫(yī)院本來不應該是提供門診服務的地方，可是我國的醫(yī)院在2014年提供了29.72億人次的門診服務，約占所有門診服務量的40%(見表3)。醫(yī)院是醫(yī)療資源高度集中的場所，是很有限的物理空間，門診患者大量集中到醫(yī)院，必然造成擁堵。如果這些就診者在社區(qū)、基層能夠得到良好的醫(yī)療服務，如果在社區(qū)有高效的、優(yōu)質的提供門診服務的診所和全科醫(yī)生，我國居民的合理就醫(yī)行為就會自然形成。

表3　醫(yī)院和基層醫(yī)療機構服務量主要指標變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[2]；由于“合計”的機構包括醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、專業(yè)公共衛(wèi)生機構、其他醫(yī)療衛(wèi)生機構四類，因此其數(shù)值大于前兩者之和

3　國際分級診療的經驗

分析我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系的結構和機制，不難發(fā)現(xiàn)，解決“看病難”的空間和潛力其實還很大?？陀^而言，經過新醫(yī)改的發(fā)展，我國醫(yī)療機構的投入要素水平有了較大改善。但與國際水平相比，還存在一定差距，尤其是在醫(yī)務人員的數(shù)量上。從每千人醫(yī)生數(shù)來看，我國(2.12人)與其他國家差距不大。但值得注意的是，我國每千人全科醫(yī)生數(shù)(0.13人)遠低于其他國家，美國、英國分別為0.31、0.80人，加拿大、德國、澳大利亞均超過了1人，約是我國的10倍。從每千人床位數(shù)來看，我國(4.84張)已經超過了美國(2.93張)和英國(2.76張)，但距亞洲國家日本(13.32張)、韓國(10.96張)還有較大差距(見表4)。

表4　主要國家衛(wèi)生資源投入要素比較

注：中國數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》[2]，其他國家數(shù)據(jù)來源于經合組織(OECD)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]；“每千人醫(yī)生數(shù)”在中國包含了口腔科醫(yī)生，但是在其他國家未包含口腔科醫(yī)生；“每千人床位數(shù)”在中國是指每千人醫(yī)療機構床位數(shù)，在其他國家是指每千人醫(yī)院床位數(shù)；-表示數(shù)據(jù)缺失

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學服務體系的分級和發(fā)達國家的實踐，有效的醫(yī)療體系一般分為3個層次：第一是由全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(primary care)。全科醫(yī)療是人們看病就醫(yī)的第一站點，服務主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，服務的主要內容包括健康管理與促進、公共衛(wèi)生、常見病和多發(fā)病的診療以及確診的慢性病的長期管理等。全科醫(yī)療診所的最大優(yōu)勢是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務體系效率的關鍵。第二是專科醫(yī)療或二級醫(yī)療，一般經全科服務轉診而至，由?？漆t(yī)生提供進一步的?？品赵\療，專科診所或醫(yī)院均可以是服務站點。第三是三級醫(yī)療，主要診療一、二級醫(yī)療轉診的疑難重癥，住院服務是其最主要的服務形式。由此可見，我國新醫(yī)改提出的分級診療目標雖然找準了靶點，也有類似的關于醫(yī)療機構的分工和定位，但收效甚微的原因主要是沒有擺脫以“醫(yī)院”為中心進行醫(yī)療服務體系制度建設的傳統(tǒng)思維。因為初級全科醫(yī)療的發(fā)展平臺必須根植在廣大的城鄉(xiāng)居民社區(qū)，其服務主體必須是醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的診所。從各國實踐來看，初級全科醫(yī)療做得越好，整體醫(yī)療服務的效率和可及性也越好。反之，如果初級醫(yī)療關口沒能把好，居民就不得不大病小病扎堆醫(yī)院，不僅會影響一般門診服務的可及性，還同時造成醫(yī)院的住院服務一號難掛、一床難求，以及因為大醫(yī)院醫(yī)生的服務時間太短所導致的醫(yī)患溝通和矛盾問題。

根據(jù)經濟學生產理論，產品或服務的生產效率取決于生產要素的配置效率。就醫(yī)療服務而言，關鍵的生產要素是醫(yī)院硬件資本和醫(yī)生人力資本。這些生產要素之間如果是固定關系，沒有自由選擇或組合的機會，很難實現(xiàn)“有效”或“最優(yōu)”配置。從發(fā)達國家的實踐觀察，美國和英國的醫(yī)療體系代表了兩種截然不同的特點，經常成為我國醫(yī)療體系研究的參照系，在分級診療的做法和經驗上也有很多地方值得我國借鑒。

美國的醫(yī)療體系是市場主導的典范，在社區(qū)中，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)舉辦的診所具有很高的可及性，廣泛分布在社區(qū)，負責居民常見病、多發(fā)病、慢性病的治療和健康行為干預。診所醫(yī)師和醫(yī)院之間具有合作關系而非雇傭關系，負責患者的轉診工作。

英國的醫(yī)療體系是政府主導的典范。然而，英國的政府主導更多是在籌資制度上，國民保健系統(tǒng)(NHS)的籌資基礎源于國民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務供給側看，政府主導主要體現(xiàn)在舉辦提供住院服務和急診服務的公立醫(yī)院，2015年雇傭了近4.2萬名住院?？漆t(yī)生，其中60%同時還開業(yè)私人專科診所。而全科醫(yī)療的門診服務則全部由醫(yī)生自主開業(yè)的獨立診所(independent clinics)提供，目前有近2.9萬名醫(yī)生從業(yè)[4]。對于全科門診服務，政府主要解決買單問題，供給側交由社會力量主導，這充分調動了醫(yī)務人員自主執(zhí)業(yè)全科門診的積極性。具體而言，英國的醫(yī)療服務體系分為兩大部分——醫(yī)院和診所。90%以上的醫(yī)院是政府辦的公立醫(yī)院。診所均為全科醫(yī)生自主開業(yè)的獨立診所，為社區(qū)居民提供熟悉、便捷、及時的全科門診和健康促進服務。醫(yī)院與診所具有非常有序的分工合作機制：全科門診在診所，急診住院在醫(yī)院。不管醫(yī)院還是診所，均由政府買單。診所是按人頭買單，平均是每人每月100～150英鎊，相當于1 000多元人民幣，按診所服務的居民人數(shù)計算。在政府辦的醫(yī)院，則是用財政資金提供醫(yī)療服務。每年醫(yī)院收到的總預算，在提供服務后，結余的部分會反饋到獨立診所，從而讓那里的醫(yī)生有極大的積極性來提供高質量的服務。因為，如果全科醫(yī)生盡量把患者往醫(yī)院轉，醫(yī)院用得多了，結余就會變少，最終反饋到自己手里的也少；其次，如果轉得過多，醫(yī)療同行就可能注意到，會來監(jiān)管，因為醫(yī)院的結余是由診所共同分配的。所以每個診所均不愿意在轉診率的榜單上排到前面去[1]。這就是英國醫(yī)療服務體系的主要特點：通過非常有效的診所服務系統(tǒng)來為醫(yī)生提供收入的主要來源，同時享受醫(yī)院結余部分。因為醫(yī)生開辦了很多社區(qū)診所，有動力去管理好患者，居民看病就不需要去大醫(yī)院。而且，大醫(yī)院醫(yī)生不能給居民提供普通門診。如果有患者越級去大醫(yī)院看普通的疾病，不追究患者的責任，而是追究提供服務的醫(yī)生的責任，可能發(fā)出警告，嚴重的會吊銷行醫(yī)執(zhí)照。這是從供方進行管理，較我國現(xiàn)在從需方進行管理的方式更為有效。所以，英國的醫(yī)療體系不能說完全是政府舉辦的，買單是政府承擔的主要責任，但服務是分成兩大塊的，門診主要是醫(yī)生開辦的獨立診所來完成，并通過很好的激勵機制，讓醫(yī)生能在社區(qū)有廣闊的發(fā)展平臺，醫(yī)療服務提供得越合理，自己的收入就越多，居民也越滿意，同時把醫(yī)院的總預算也節(jié)約得很好，剩下的結余還能惠及自己。這樣，英國的幾種激勵機制形成了很好的良性循環(huán)，這也是英國醫(yī)療體系供給側的精髓所在。

4　政策建議

4.1完善醫(yī)生執(zhí)業(yè)條件，更大程度解放醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生舉辦全科診所分析我國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系，在眾多制度桎梏中，事業(yè)單位編制恐怕是當前阻礙我國醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件。事業(yè)單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架”了廣大醫(yī)生，也是諸多“中國特色”醫(yī)生行為的制度性原因，導致了“手術刀不如理發(fā)刀”，醫(yī)生地位卑微，扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性。脫離編制的機會成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項。

我國目前的289萬醫(yī)生需要通過兩種路徑的改革：第一，?？漆t(yī)生和醫(yī)院掛鉤，為患者提供住院服務和急診服務；第二，大量醫(yī)生不需要也不應該在醫(yī)院提供普通門診服務，其需要服務轉型，即到城鄉(xiāng)基層開辦診所，為患者提供可及性更高的全科醫(yī)療服務。因此，應進一步理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關系，解放醫(yī)生，將醫(yī)院和醫(yī)師之間的“從屬關系”變?yōu)椤昂献麝P系”，進一步理順全科、?？啤⒆≡悍盏幕パa關系，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務全要素生產力創(chuàng)造條件?；鶎釉\所由廣大優(yōu)秀的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，提供全科服務，這種新興的社區(qū)診所加上政府已有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，就能在基層構成一個龐大的、高效的門診服務體系。基于品牌和名聲的自由執(zhí)業(yè)團隊不僅作為“增量”，可以提升基層醫(yī)療服務能力，還能通過合理競爭，促進作為“存量”的現(xiàn)有的公立基層衛(wèi)生服務機構進一步改善服務質量和水平，最大限度挖掘和釋放基層醫(yī)療機構的潛力。

4.2醫(yī)院有規(guī)劃逐漸減少門診，把資源集中到住院服務和急診服務2014年，我國在公立醫(yī)院中提供的門診服務為26.5億人次，提供的住院服務為1.3億人[2]。如果將這26.5億人次的門診服務均分散到基層診所，醫(yī)院將其高端優(yōu)質資源主要集中于住院服務和急診服務，考慮到我國醫(yī)院目前的每千人床位數(shù)已經高于英、美等國家，醫(yī)院的服務生態(tài)將出現(xiàn)根本性改變。當醫(yī)患均有更多時間用于彼此交流，雙方的權益能夠更好統(tǒng)一，醫(yī)患矛盾也才可能化解。

縣級公立醫(yī)院的服務群體是我國整個醫(yī)療服務群體的主體，約八九億人群。因此，縣級公立醫(yī)院的改革和發(fā)展要盡可能地以縣域層面的居民作為主要服務人群，并以住院服務和急診服務作為未來的工作重心[5]。目前，許多縣級公立醫(yī)院已經達到了二級甲等水平，而且通過遠程醫(yī)療等信息技術，與城市三級甲等公立醫(yī)院構建了合作關系。因此，在住院服務上，很多普通手術均可以在縣級公立醫(yī)院完成，而非在城市三級甲等公立醫(yī)院，這樣老百姓看病就醫(yī)不僅更方便，費用也可以相應下降。需要強調的是，縣級公立醫(yī)院的服務也應該堅持以住院、急診以及一般性手術服務為主，而不是門診服務。門診服務應在廣大的基層診所，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)生開辦的社會診所、村衛(wèi)生室等。因為診所基本不需要床位，初級醫(yī)療服務的平臺可以更大、更便捷、效率更高，服務質量也可以更好。盡管逐漸剝離公立醫(yī)院的門診職能將會觸及多方利益，但如果優(yōu)質醫(yī)生仍然集中并固定在醫(yī)院門診，再多政策和辦法均很難真正實現(xiàn)分級診療。

4.3切實提高?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的收入對于醫(yī)院的專科醫(yī)生，醫(yī)院可探索通過年薪制改革，改善醫(yī)生的收入水平。對于轉型到基層提供全科服務的醫(yī)生，社區(qū)提供的門診服務將是海量的，如果大醫(yī)院不再提供門診服務，40%左右的大醫(yī)院收入就可以跟醫(yī)療服務一起，被配置到在社區(qū)提供門診服務的廣大醫(yī)生那里，其收入就會增加。同時，這不是來自政府新增的財政收入，而是大醫(yī)院目前提供的40%的門診服務的轉移，并不需要增加財政負擔。而且，廣大醫(yī)生獲得的增加收入將是靠自己的醫(yī)療服務得來的，是光明正大的收入，同時惠及廣大居民。這部分全科醫(yī)生收入主要由醫(yī)保買單，配合醫(yī)保支付方面改革，醫(yī)保支付門診部分的總費用不僅不會增加，還應該減少。與體制內加薪的改革思路相比，開放市場，把醫(yī)生解放出來，變成“社會人”，通過分級診療把門診服務轉移出來，政策上更成熟，經濟上更有效，財務上更可持續(xù)[6]。

作者貢獻：劉國恩負責提出核心論點與理論基礎、把關文章結構；官海靜負責文獻檢索查詢、數(shù)據(jù)整理分析及文章撰寫。

本文無利益沖突。

[1]劉國恩.中國醫(yī)改的下一步怎么走？[EB/OL].(2015-12-23)[2016-03-17].http://www.ftchinese.com/story/001065410.

[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[Z].2015.

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[5]劉國恩.取消大醫(yī)院門診，讓醫(yī)生把診所開進社區(qū)[EB/OL].(2016-03-15)[2016-03-17].http://finance.haiwainet.

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[6]劉國恩.中國醫(yī)改諫言[J].中國經濟報告，2016，11(3)：36-38.

(本文編輯：閆行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment and General Practice Clinics:Key of China′s Health Supply-side Reform

LIUGuo-en,GUANHai-jing.NationalSchoolofDevelopment,PekingUniversity,Beijing100871,China

Correspondingauthor:GUANHai-jing,ChinaCenterforHealthEconomicResearch,PekingUniversity,Beijing100080,China;E-mail:guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

Hierarchical diagnosis and treatment model is the key to improving both efficiency and quality of the medical service system in China.From the perspective of resource allocation,there are two major institutional hurdles to the development of hierarchical diagnosis and treatment.First,public hospitals are the center of resources allocation,and thus monopolize the supply of full range of medical services.Second,medical practitioners are treated as "the asset" of public hospitals,rather than the effective flowing human capitals around the society.From the perspective of supply-side reform of our health system,this paper comparatively analyzes the development of the hospitals and primary care institutions in the past five years,and discusses the theoretical basis and practical approaches of achieving hierarchical diagnosis and treatment in China from an international perspective.The paper suggests that the supply-side health reform should be the major task during the "13th Five Year Plan" period,and returning to the basic location of modern medicine in order to achieve the hierarchical diagnosis and treatment:general outpatient clinics and general services in clinics,specialized services as hospitalization and emergency treatment in hospitals.Therefore,the paper suggests that strengthen out the complementary relations between general services and specialized services and between clinics treatment and hospitalization thoroughly,liberate doctors to be "social person",support and improve the various conditions such as admission and medical insurance of doctors in starting a general clinics,and thus make general and special practice,clinics and hospitals really become the comprehensive and professional options for doctors in China.In the meantime,transform the hospital-centered resources allocation model,reduce gradually and finally cancel its general outpatient services,so as to better concentrate on the supply of specialized services as hospitalization and emergency treatment.

Hierarchical diagnosis and treatment;General clinics;Multi-site practice;Supply-side reform

100871 北京市，北京大學國家發(fā)展研究院(劉國恩)；北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心(官海靜)

官海靜，100080 北京市，北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心；E-mail：guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001

2016-04-20；

2016-06-24)

【編者按】建設分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)改、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內容。自2009年以來，我國各地相繼開展分級診療探索工作，以期為城鄉(xiāng)居民提供更加有序、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。本期“分級診療專題研究”聚焦建設分級診療制度這一重要課題，首先邀請北京大學國家發(fā)展研究院劉國恩教授就分級診療與全科診所進行了宏觀層面的闡述；后續(xù)集中介紹了分級診療在我國幾個地區(qū)獨具特色的建設模式——廈門模式、長汀模式、會寧模式。希望這些地區(qū)先行先試的鮮活樣本能為我國其他地區(qū)建設分級診療制度提供借鑒和思路，促進我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。