吳道立俞達(dá)輝袁 沖褚文炎孟宏鳴（ 浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科，浙江 余姚 35400； 浙江省余姚市人民醫(yī)院肺功能室，浙江 余姚 35400）

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肺葉切除術(shù)后肺功能變化的研究

吳道立1俞達(dá)輝1袁 沖1褚文炎1孟宏鳴2
（1 浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科，浙江 余姚 315400；2 浙江省余姚市人民醫(yī)院肺功能室，浙江 余姚 315400）

目的 評(píng)估肺葉切除患者遠(yuǎn)期肺功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)術(shù)前肺功能評(píng)估篩查及對(duì)術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)。方法 回顧我科2009年1月至2014年5月行肺葉切除患者，按入選標(biāo)準(zhǔn)入組，術(shù)前檢測(cè)肺功能包括：FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO、DLCO%，并計(jì)算ppoFEV1。隨訪患者1年再次檢測(cè)肺功能評(píng)估上述指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果 患者術(shù)后1年FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO、DLCO%均較術(shù)前下降，P＜0.05，術(shù)后實(shí)際FEV1要高于ppoFEV1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。開胸組術(shù)后MVV、MVV%與術(shù)前對(duì)比下降但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。下葉切除組患者術(shù)后MVV、MVV%對(duì)比術(shù)前下降，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論 肺葉切除患者彌散功能及通氣功能均較術(shù)前下降，由于余肺代償性擴(kuò)張，術(shù)后實(shí)際FEV1要高于術(shù)前ppoFEV1。胸腔鏡肺葉切除遠(yuǎn)期肺功能恢復(fù)未見優(yōu)勢(shì)。

肺葉切除術(shù)；肺功能；一秒用力呼氣量

肺癌發(fā)病率逐年增高，肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。術(shù)前肺功能的評(píng)估在術(shù)后肺部并發(fā)癥出現(xiàn)的預(yù)防及患者術(shù)后生活質(zhì)量情況的評(píng)估有著重要作用?，F(xiàn)有較多研究觀察評(píng)估肺術(shù)后近期肺功能變化情況，但對(duì)遠(yuǎn)期肺功能觀察報(bào)告較少，本文將肺葉切除術(shù)后遠(yuǎn)期（1年）肺功能情況進(jìn)行評(píng)估并報(bào)道如下。

表1　肺功能指標(biāo)術(shù)前術(shù)后對(duì)比

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源及患者入組：回顧我科2009年1月至2014年5月行肺葉切除手術(shù)治療的患者資料。術(shù)后肺功能復(fù)查時(shí)剔除符合以下任何一項(xiàng)的患者資料：①術(shù)后輔助治療未結(jié)束；②常規(guī)CT檢查有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；③基礎(chǔ)疾病加重的患者；④行肺功能檢查前1周入院治療；⑤肺功能檢查時(shí)有肺部感染情況。

1.2研究方法：收集術(shù)前肺功能檢查指標(biāo)：FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO及DLCO%，并計(jì)算ppoFEV1。隨訪1年，術(shù)后1年后復(fù)查肺功能，將各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比分析，ppoFEV1與術(shù)后實(shí)測(cè)FEV1進(jìn)行對(duì)比分析。ppoFEV1計(jì)算采用Juhl公式進(jìn)行計(jì)算，ppoFEV1=FEV1× （1-a/19），a=切除肺段數(shù)，左上4段，右上3段，右中葉2段，左下及右下分別為5段。肺功能均利用德國(guó)JAEGER公司TOENNIES肺功能儀，檢查時(shí)采取坐位，套上咬嘴，夾閉鼻子。

1.3統(tǒng)計(jì)方法：本文研究結(jié)果使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析，計(jì)量資料采取配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2　結(jié) 果

2.1患者入組結(jié)果：41例患者入組，其中男性18例，女性23例，平均年齡58.23歲。26例胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，15例開放肺葉切除術(shù)，上葉切除患者27例，下葉切除患者12例，右肺中葉切除2例，術(shù)后病理肺癌38例，其中4例鱗癌，34例腺癌，良性病變3例。肺癌均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)取樣或清掃，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理分期：ⅢA期5例，Ⅱ期4例，Ⅰ期32例，其中8例行術(shù)后化療。

2.2肺葉切除術(shù)后患者FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO、DLCO%，分別為（1.91±0.58）L、（75.34±16.47）%、（72.21 ±22.03）L/min、（80.55±24.09）%、（5.44±1.18）mmol/（min· kPa）、（69.81±13.14）%，小于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ppoFEV1：（1.80±0.49）L，低于術(shù)后實(shí)際FEV1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。具體結(jié)果見表1。

2.3開胸肺葉切除組FEV1、FEV1%、DLCO、DLCO%低于術(shù)前具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，但術(shù)后MVV、MVV%低于術(shù)前，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。胸腔鏡肺葉切除組術(shù)后FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO、DLCO%，分別均低于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4上葉切除組術(shù)后肺功能FEV1、FEV1%、MVV、MVV%、DLCO、DLCO%，分別均小于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下葉切除組術(shù)后肺功能FEV1、FEV1%、DLCO、DLCO%，分別均低于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MVV、MVV%低于術(shù)前但不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3　討 論

肺切除患者術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他部位的手術(shù)患者。盡管隨著外科手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)、圍手術(shù)期處理水平的不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥和病死率不斷下降，但術(shù)后病死率仍可達(dá)2%～11%并發(fā)癥達(dá)30%～49%［1］。許多學(xué)者對(duì)影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素做了大量研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺功能狀況與術(shù)后肺部并發(fā)癥之間存在明顯相關(guān)性。故術(shù)前肺功能的測(cè)定的必要性在臨床上常常是顯而易見的，全面評(píng)估手術(shù)切除范圍、手術(shù)危險(xiǎn)性，對(duì)決定手術(shù)適應(yīng)證和估計(jì)手術(shù)安全性等方面意義重大，且根據(jù)測(cè)定結(jié)果于術(shù)前采取相應(yīng)治療和預(yù)防措施。

MVV%＜50%，肺切除術(shù)應(yīng)盡量避免，ppoFEV1＜0.8L任何肺切除都是絕對(duì)禁忌［2］。FEV1＞1.5 L，行肺葉切除時(shí)及FEV1＞2.0 L行全肺切除時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥＜5%。這種情況下不需要做進(jìn)一步肺功能檢查［3］。

近來(lái)對(duì)肺切除術(shù)后肺功能的變化研究提示，肺切除早期肺功能下降，后逐步改善，至術(shù)后3個(gè)月，基本同術(shù)前。而其可能原因大部分肺癌患者，由于癌腫存在，會(huì)導(dǎo)致部分肺組織或肺葉發(fā)生阻塞性肺不張，另外很多患者術(shù)前都有不同程度的肺氣腫，肺葉切除后胸腔相對(duì)增大，使得胸廓和余肺的順應(yīng)性獲得改善。而產(chǎn)生類似于肺減容術(shù)后的容積效應(yīng)。癌腫切除后去除上述因素對(duì)肺功能的影響，從而間接改善肺功能［4］，且胸腔鏡手術(shù)術(shù)后肺功能恢復(fù)優(yōu)于開放手術(shù)［5］。而在本研究中1年以后行肺葉切除患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均低于術(shù)前，且嚴(yán)格入選標(biāo)準(zhǔn)，去除了因術(shù)后輔助治療而對(duì)肺功能恢復(fù)的影響，應(yīng)較準(zhǔn)確的反應(yīng)了術(shù)后肺功能的恢復(fù)情況。其結(jié)果的差異可能是入選患者早期病變較多，癌腫對(duì)術(shù)前肺功能基本無(wú)影響，手術(shù)后亦無(wú)法因癌癥切除肺功能得到相應(yīng)改善。本研究中胸腔鏡組患者術(shù)后肺功能各項(xiàng)指標(biāo)亦較術(shù)前下降，對(duì)比開放肺葉切除未見明顯優(yōu)勢(shì)，已有研究顯示胸腔鏡肺對(duì)開放手術(shù)能更好的促進(jìn)早期肺功能代償，早期胸腔手術(shù)存在微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，胸壁肌肉，肋間肌，肋間神經(jīng)損傷，呼吸肌的影響較小［5-9］。術(shù)后遠(yuǎn)期開放手術(shù)胸壁損傷愈合代償，肺功能恢復(fù)與胸腔鏡相當(dāng)。

總之肺葉切除患者彌散功能及通氣功能均較術(shù)前下降，由于術(shù)后余肺存在不同程度代償性擴(kuò)張，術(shù)后實(shí)際FEV1要高于根據(jù)Juhl公式計(jì)算ppoFEV1值。

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1671-8194（2016）20-0044-02

浙江省余姚市人民醫(yī)院院級(jí)課題