馬學東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽

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基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標準化模型構建

馬學東，王扣柱，密一愷，張幸娜，魏新萍，蔡雨陽

目的以社區(qū)大腸癌篩查為例，探索社區(qū)篩查系統(tǒng)標準化模型，為建立系統(tǒng)化的評估方案標準做準備。方法于2015年7—8月，采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數據，基于系統(tǒng)動力學的系統(tǒng)思考方法，將系統(tǒng)中存在因果關系的各變量進行梳理，構建社區(qū)大腸癌篩查的標準化模型。結果該社區(qū)篩查體系的標準化模型由政策、技術、供方和需方4個子系統(tǒng)構成，系統(tǒng)的運作由政策啟動，經供方在現有技術限制下按照政策制定的規(guī)則與需方發(fā)生交互，最終產生需方生命年、生命質量、治療成本節(jié)約等方面的衛(wèi)生經濟學評價。結論大腸癌篩查體系的標準化模型可作為社區(qū)大腸癌篩查標準體系中“服務提供標準體系”下服務評價與改進的重要工具，為標準體系的運行和持續(xù)優(yōu)化提供了可能。同時，本研究的系統(tǒng)分析結果及因果關系圖，可為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的分析提供借鑒。

腸腫瘤；系統(tǒng)模型；系統(tǒng)動力學；社區(qū)衛(wèi)生服務；篩查

馬學東，王扣柱，密一愷，等.基于系統(tǒng)思考的社區(qū)大腸癌篩查標準化模型構建[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(23)：2810-2813.[www.chinagp.net]

MA X D，WANG K Z，MI Y K，et al.Construction of standardized model for screening colorectal cancer in community based on systems thinking[J].Chinese General Practice，2016，19(23)：2810-2813.

CAIYu-yang，ResearchInstituteofCommunityMedicineandHealthManagement,SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai200030，China；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

社區(qū)篩查是社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內容，是慢性疾病早發(fā)現、早預防的重要手段，對居民健康狀況的改善有重要意義。上海市于2012年底將本市發(fā)病增速最顯著的惡性腫瘤——大腸癌的篩查工作，作為重大公共衛(wèi)生服務項目，向全市常住人口中達到退休年齡段的居民提供免費的“大腸癌危險度評估”和“便隱血試驗(FOBT)”檢查[1]。大腸癌篩查作為惡性腫瘤篩查中第一個納入公共衛(wèi)生服務的項目，將其進行標準化，建立標準體系，對社區(qū)篩查工作的有序和高效開展具有重要意義。

社區(qū)大腸癌篩查標準體系包括服務通用基礎標準體系、服務保障標準體系和服務提供標準體系[2]35。本研究組在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》上海市地方衛(wèi)生標準預研項目中，初步形成了《居民大腸癌社區(qū)篩查服務規(guī)范》，對服務提供標準體系中的服務規(guī)范和服務提供規(guī)范進行了制定[2]68-72。

如何評估篩查服務的效率及效果，找到各系統(tǒng)間相互的因果關系，從而明確成本投入和篩查效果之間的關系，搜尋最佳方案，從而在《上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范》基礎上發(fā)現動態(tài)改進的措施，是亟須解決的問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務中的技術應用問題具有多系統(tǒng)交互、評價多維度的特點，傳統(tǒng)的衛(wèi)生經濟學評價不能準確評估變量間的復雜關系。因此，本研究引入“系統(tǒng)動力學(system dynamics)”的方法，系統(tǒng)動力學是以反饋控制理論為基礎，以計算機仿真技術為手段，主要用于研究復雜系統(tǒng)的結構、功能與動態(tài)行為之間的關系。其擅長處理長期性和周期性的問題，在數據不足及某些參量難以量化時，以反饋環(huán)為基礎依然可以做一些研究[3-4]。系統(tǒng)動力學是一種對復雜時變系統(tǒng)進行仿真模擬的有效方法，在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置方面已有較多的探索[5-9]。

系統(tǒng)動力學對問題的理解，是基于系統(tǒng)行為與內在機制間的相互關系，并且通過系統(tǒng)思考和構建動態(tài)模型而獲得。本研究通過文獻查閱和系統(tǒng)思考，結合公共衛(wèi)生專家和標準化專家的指導，對社區(qū)大腸癌篩查體系進行系統(tǒng)分析，構建因果關系，形成社區(qū)大腸癌篩查標準化模型，為下一步系統(tǒng)評價奠定基礎。

1　材料與方法

1.1材料采用上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心大腸癌篩查流程與2013—2015年社區(qū)大腸癌篩查的歷史數據。

1.2研究方法

1.2.1系統(tǒng)思考2015年7—8月，研究小組邀請社區(qū)大腸癌篩查一線執(zhí)行人員2名、篩查數據庫管理人員1名、公共衛(wèi)生專家1名、具備綜合標準化工程師資質的社區(qū)管理層1名共同參與研討會?；诂F有的《居民大腸癌社區(qū)篩查服務規(guī)范》，以頭腦風暴形式開展系統(tǒng)思考，對社區(qū)大腸癌篩查體系的總體結構進行分析，并對社區(qū)大腸癌篩查的流程及技術指標進行梳理，明確大腸癌篩查標準體系中各變量間的因果關系。由社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師記錄和存儲上述結果。

1.2.2模型構建方法以Microsoft Visio 2010版作為繪圖工具，根據系統(tǒng)思考形成的因果關系和系統(tǒng)結構，繪制各變量因果關系圖。

2　結果

2.1社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結構社區(qū)大腸癌篩查是根據《上海市社區(qū)居民大腸癌篩查實施方案》，由財政局負責安排落實專項工作經費，人保局負責根據醫(yī)保政策予以支持和保障，疾病預防控制中心對醫(yī)療技術人員開展培訓和質控，社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施篩查項目的健康教育和宣傳發(fā)動、危險度評估和FOBT、隨訪、信息收集錄入等工作[1]。因此，對于上海市的社區(qū)大腸癌篩查體系，應包括4個相關方，即政府(財政局、人保局)、疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和居民。結合服務標準體系的組成特點，可將社區(qū)大腸癌篩查體系劃分為如下4個子系統(tǒng)(見圖1)。

一是政策子系統(tǒng)。由區(qū)域政府、疾病預防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供資金、培訓、考核辦法、人員安排等支持，是整個篩查體系的基礎，為篩查體系的運行提供資源保障和運行規(guī)則。

二是技術子系統(tǒng)。由當下醫(yī)療技術水平決定，通過篩查手段的靈敏度和特異度，確診方法的靈敏度和特異度，治療手段的有效性、安全性和經濟性等，對篩查體系的運行效率產生影響。

三是供方子系統(tǒng)。在政策和技術子系統(tǒng)的驅動下，供方獲得待遇支持、培訓支持，并在與需方發(fā)生交互的過程中獲得社會榮譽(需方對供方的認可)，這些共同影響供方的供給效率，并進一步影響篩查體系的運行效率。

四是需方子系統(tǒng)。在政策和技術子系統(tǒng)的驅動下，需方與供方通過多次交互，逐漸形成對篩查的認知和需求，以及對供方的回應和依從，并最終實現篩查體系的運行。

圖1　社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)結構

2.2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關系

2.2.1政策子系統(tǒng)社區(qū)大腸癌篩查的啟動因素是大腸癌篩查政策，包含政策本身和相關的指導文件和經濟準備。政策子系統(tǒng)是整個篩查體系的基礎，為篩查體系的運行提供資源保障和運行規(guī)則。其中，資源保障包括：一是資金保障，由政府根據社區(qū)衛(wèi)生服務中心公衛(wèi)條線提報的社區(qū)篩查年預測人數進行資金匹配，同時根據對社區(qū)執(zhí)行人的考核結果(質量考核和數量考核)進行資金撥付；二是政策宣傳保障，由政府通過媒體宣傳影響居民對社區(qū)大腸癌篩查的回應和依從；三是其他保障，包括對醫(yī)療技術人員提供培訓等支持。運行規(guī)則包括考核規(guī)則、社區(qū)篩查及后續(xù)流程等。

2.2.2供方和技術子系統(tǒng)在政策啟動下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心按約定的運行規(guī)則為符合條件的居民提供篩查服務：首先，投入人力資源，開展健康教育、FOBT、指檢和大腸癌危險度評估等服務，以及進行信息管理等，對符合條件的居民(40歲及以上的常住居民)進行社區(qū)初篩；其次，公衛(wèi)條線人員將社區(qū)初篩結果整理后發(fā)送給家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生團隊通知社區(qū)篩查陽性的居民轉診，進行腸鏡檢查；再次，按照社區(qū)要求到指定單位進行腸鏡檢查的居民，社區(qū)為其報銷腸鏡檢查費用，而腸鏡檢查的結果，社區(qū)則通過合作單位檢查結果反饋和居民隨訪獲得；最后，對于篩查結果為陽性的居民，社區(qū)為其提供隨訪和健康管理服務。

在供方運行過程中，技術作為供方運行效率的重要影響因素，對社區(qū)篩查出的陽性人數產生直接影響，對后續(xù)接受腸鏡檢查人數等數據產生間接影響。

2.2.3需方子系統(tǒng)在供方運作下，居民基于自身對大腸癌篩查的認知以及對社區(qū)的依從性，選擇自己是否參與社區(qū)篩查；并在后續(xù)的腸鏡檢查中，基于自身是否收到醫(yī)師建議、對腸鏡檢查疼痛的恐懼、檢查醫(yī)院的距離遠近等，決定自己是否進行腸鏡檢查[10-11]；在獲得腸鏡檢查病變結果時，由于居民病情和治療情況的不同，會進一步產生治療成本、生命年和生命質量的差異。

根據上述分析，最終得到社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關系圖(見圖2)。

注：FOBT=便隱血試驗

圖2社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關系圖

Figure 2Causal diagram of colorectal cancer screening system in community

3　討論

在社區(qū)衛(wèi)生服務中，從政策發(fā)動，到服務項目的規(guī)范執(zhí)行，最后開展項目的多維評估(包含項目的成本-效益，服務的效率以及技術的可推廣性等)，是一個復雜而多變的系統(tǒng)工程。本研究采用系統(tǒng)動力學作為思考的理論基礎，形成的社區(qū)篩查體系總體結構和因果關系圖，是在公共衛(wèi)生專家、標準化專家、中心大腸癌篩查執(zhí)行人等多方參與下，圍繞社區(qū)篩查主流程(社區(qū)年預測人數→初篩人數→陽性人數→腸鏡檢查人數→病變人數)，經過三輪修訂最終形成。研究中將政策、技術、供方、需方作為一個系統(tǒng)下的各子系統(tǒng)，開展系統(tǒng)思考，構建定性標準化模型，將系統(tǒng)內的各變量因果關系進行平面化展現，可以認為是解決區(qū)域復雜性衛(wèi)生技術評估問題的有效路徑。其中，各子系統(tǒng)影響因素的納入，充分結合當前對該問題的研究進展，為進一步解釋模型內各變量的精確關系并開展系統(tǒng)仿真奠定了基礎。

本研究構建社區(qū)大腸癌篩查系統(tǒng)因果關系圖，揭示了從政策啟動開始，至效益評價為止的因果關系，為社區(qū)大腸癌篩查效果評價及產生效果的原因分析提供了理論框架。具體來講，一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以借助該因果關系圖，對篩查啟動、執(zhí)行、評價過程的完整性進行審核；另一方面，當社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)現某一環(huán)節(jié)篩查結果不佳時，可借助該因果關系圖，結合執(zhí)行人、居民訪談等手段，剖析影響該結果產生的眾多原因，尋找產生問題的主要原因，為后續(xù)服務改進提供建議。在本研究因果關系圖的指導下，結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心歷年大腸癌篩查數據，將社區(qū)篩查作為一個完整的體系，以定性分析為先導、定量分析為支持，通過成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析[12]及其因果分析，對醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置有重要的指導意義。

本研究的系統(tǒng)分析結果，可以作為社區(qū)大腸癌篩查標準體系中“服務提供標準體系”下服務評價與改進的重要內容，為社區(qū)開展其他惡性腫瘤篩查體系的落地和不斷優(yōu)化提供了可能。

作者貢獻：馬學東進行課題設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；王扣柱進行數據整理；密一愷、張幸娜進行因果關系圖分析和繪制；魏新萍和蔡雨陽進行系統(tǒng)分析及質量控制。

本文無利益沖突。

[1]上海市衛(wèi)生局，上海市財政局，上海市人力資源和社會保障局.關于組織開展本市重大公共衛(wèi)生服務項目“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”的通知[EB/OL].(2013-12-02)[2015-05-20].http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132121.html.

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(本文編輯：賈萌萌)

Construction of Standardized Model for Screening Colorectal Cancer in Community Based on Systems Thinking

MAXue-dong，WANGKou-zhu，MIYi-kai，ZHANGXing-na，WEIXin-ping，CAIYu-yang.

ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China

WEIXin-ping，ShanghaiMinhangDistrictGumeiCommunityHealthCenter，Shanghai201102，China；E-mail：weixinping878@sohu.com

ObjectiveThis study aimed to establish a standardized model for colorectal cancer screening in community，which can provide reference for construction of systematic evaluation criteria.MethodsFrom July to August 2015，the colorectal cancer screening process which used in Shanghai Minhang District Gumei Community Health Center，and historical data of colorectal cancer screening in community from 2013 to 2015 were adopted，systems thinking method which based on the system dynamics was used，various variables which had causal relationship with each other were taken into account，then a standardized model for colorectal cancer screening in community was established.ResultsThe standardized model for colorectal cancer screening in community was made up of 4 subsystems，which included policy，technology，supply-side and demand-side.The policy subsystem droved the screening system into operation and the supply-side launched regular events for screening colorectal cancer on the demand-side，which shaped complex causal relationships under the constraints of policy and technology subsystems.The final indicators of health economics evaluation included the years of life，quality of life，treatment cost savings and so on.ConclusionThe standardized model for colorectal cancer screening will help communities to improve the screening system of the colorectal cancer and offer a possibility to get the system optimized continuously by service evaluation.And the system analysis result and causality diagram also provide references for other cancer screening in communities with standardized process.

Intestinal neoplasms；System model；System dynamics；Community health services；Screening

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)課題(2013AA020418)——區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息互通共享關鍵技術與新醫(yī)療模式示范工程的研究；國家標準化管理委員會第二批社會管理和公共服務綜合標準化試點項目(上海閔行社區(qū)衛(wèi)生服務綜合標準化試點)；上海市衛(wèi)計委2014年地方衛(wèi)生標準預研制項目(上海市居民大腸癌社區(qū)篩查規(guī)范)；上海市衛(wèi)計委2015年科研課題項目(201540230)

201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心(馬學東，王扣柱，魏新萍)；上海交通大學社區(qū)醫(yī)學與健康管理研究所(密一愷，張幸娜，蔡雨陽)，公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系(蔡雨陽)

魏新萍，201102上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務中心；E-mail：weixinping878@sohu.com

蔡雨陽，200030上海市，上海交通大學社區(qū)醫(yī)學與健康管理研究所，公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與管理系；E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.014

2016-04-07；

2016-06-20)