王燕慶，朱國(guó)斌，李想，黃淑田，王瑞英，閻豐，呂慧，柴嬋娟

PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成1例

王燕慶1，朱國(guó)斌1，李想1，黃淑田1，王瑞英1，閻豐1，呂慧1，柴嬋娟1

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后再發(fā)血栓形成是PCI術(shù)后由于多種原因相互作用，在支架置入部位再次形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或完全閉塞，使心肌急劇缺血缺氧引起一系列心臟相關(guān)癥狀的疾病。在急性ST段抬高型心肌梗死最新指南分型中其屬于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)的心肌梗死（IVa）一型，是PCI術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及生命。研究顯示［1］急性和亞急性血栓發(fā)生率約為1.4%，晚期發(fā)生率約0.8%。隨著冠心病發(fā)病率逐漸升高，PCI術(shù)已成為治療的重要手段，與其相關(guān)的心肌梗死也越來(lái)越受到重視。

圖1　冠脈造影結(jié)果（A：入院時(shí)，箭頭示前降支近段彌漫狹窄；B：第一次術(shù)后，箭頭示置入支架后支架擴(kuò)張充分，血管充盈良好；C：再發(fā)梗死時(shí)，箭頭示前降支近段完全閉塞 TIMI0級(jí)；D：第二次術(shù)后，箭頭示前降支血流恢復(fù)TIMI3級(jí)）

1 病例

患者男性，73歲，主因“間斷性胸悶、胸痛10年，加重21 h”。患者10年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸骨后憋悶感，伴氣短，休息后可自行緩解，間斷發(fā)作，未予診治。7年前行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示回旋支狹窄、鈍緣支多處狹窄在80%～90%，置入支架3枚。術(shù)后規(guī)律服藥。4年再次行冠脈造影：前降支近中段長(zhǎng)病變，中間支中段狹窄85%～90%，右冠脈中段狹窄50%，原支架內(nèi)通暢?？紤]多處冠脈管壁毛糙和普遍狹窄，未予處理，囑規(guī)律服藥?；颊哂?1 h前突感胸痛，伴出汗、雙肩背部放射痛，再次出現(xiàn)胸痛感，程度較前加重，持續(xù)不緩解，遂急診入院行心電圖示竇性心律、V2～V5T波高尖，急查肌鈣蛋白I為5.61 ng/ml，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”?？紤]患者高齡、有多支病變病史，未予急診處理，轉(zhuǎn)入我科后3 d行冠脈造影示（圖1）：前降支中段狹窄50%～95%，回旋支支架通暢，右冠脈輕度病變。前降支經(jīng)2.0×20 mm球囊擴(kuò)張后置入2.75×28 mm、3.0×28 mm支架兩枚。術(shù)后有胸痛發(fā)作及血壓升高，考慮為血管痙攣致變異性心絞痛，不排除支架內(nèi)再發(fā)血栓，予硝酸甘油靜滴、杜冷丁肌注聯(lián)合尼群地平口服后癥狀緩解，血壓平穩(wěn)，隨密切觀察。入院第3 d上午8時(shí)左右，患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛，癥狀同入院時(shí)，予以硝酸甘油不緩解，行心電圖示V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV～0.5 mV，后多次行心電圖無(wú)明顯動(dòng)態(tài)演變，考慮為支架內(nèi)亞急性血栓形成，再次急診行冠脈造影檢查。術(shù)中見(jiàn)前降支支架內(nèi)無(wú)血流（圖1），完全閉塞，予前降支經(jīng)2.0×12 mm球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)血流，但出現(xiàn)反復(fù)室速、室顫，行除顫后恢復(fù)竇性心律，同時(shí)靜滴胺碘酮，替羅非班微量泵維持，生命體征平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后癥狀未再發(fā)作，直至出院。

2 討論

對(duì)于急性心肌梗死患者而言，PCI術(shù)是其治療的有效手段，可于短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通閉塞血管，保證缺血缺氧心肌第一時(shí)間得到血液再灌注。但術(shù)后有出現(xiàn)支架內(nèi)血栓并發(fā)癥的可能性，及時(shí)使閉塞血管再通、有效地恢復(fù)心肌血供同樣重要。

PCI相關(guān)的心肌梗死的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：基線心臟肌鈣蛋白（cTn）正常的患者在PCI術(shù)后cTn超過(guò)正常上線的5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：①心肌缺血癥狀；②心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；③造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；④新的存活心肌喪失或階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)［2］。

PCI術(shù)后支架內(nèi)再發(fā)血栓的分期標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成時(shí)間分期：早期支架內(nèi)血栓形成（≤30 d）和晚期支架內(nèi)血栓（30 d～1年）及極晚期支架內(nèi)血栓形成（＞1年），其中早期支架內(nèi)血栓形成又分為急性支架內(nèi)血栓形成（≤24 h）和亞急性支架內(nèi)血栓形成（24 h～30 d）［3］。

PCI術(shù)后血栓形成原因復(fù)雜，針對(duì)該患者可從以下幾方面考慮：①手術(shù)因素：病變節(jié)段與支架置入節(jié)段不匹配，管徑較小、支架貼壁不良和長(zhǎng)支架、多支架置入等引起［4，5］；另外機(jī)械性血管內(nèi)皮撕裂，暴露內(nèi)皮下膠原物質(zhì)，激活血小板，血液高凝狀態(tài)，都為血栓形成創(chuàng)造了條件。該患者為多支復(fù)雜長(zhǎng)病變，有多支架置入術(shù)史，由以上原因引起可能性大。②支架本身因素：藥物洗脫支架（DES）表面涂層多為化療藥物（如紫杉醇、西羅莫司等），其通過(guò)抑制或延遲損傷的血管內(nèi)皮修復(fù)，或藥物涂層不均勻，導(dǎo)致血栓形成。另一方面支架為人體異物，可引起排斥反應(yīng)，引起血管局部炎癥，促進(jìn)血栓形成［6］。③藥物因素：冠心病患者使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板是治療的基礎(chǔ)［7］。藥物使用量不足或者過(guò)早停用，以及業(yè)內(nèi)大量臨床研究證明氯吡格雷抵抗的存在，是PCI術(shù)后血栓形成的主要原因［8］。本例患者長(zhǎng)期規(guī)律服用雙抗藥物，術(shù)前又給予氯吡格雷負(fù)荷劑量，藥物使用量不足或停用則不予考慮。住院期間行氯吡格雷相關(guān)基因測(cè)定后顯示無(wú)抵抗，但患者使用了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）蘭索拉唑，有研究［9］顯示PPI其可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶可將氯吡格雷代謝成活性產(chǎn)物，兩藥合用可降低氯吡格雷抗血小板作用。④患者自身相關(guān)因素：高齡、高脂血癥、腎功能不全、吸煙、PCI術(shù)后慢血流或無(wú)復(fù)流、多支架置入、冠脈的多支病變和長(zhǎng)病變等均是急性心肌梗死后出現(xiàn)與PCI相關(guān)的心肌梗死的易患因素。就該患者而言，其PCI后亞急性血栓形成復(fù)雜，可能為單一因素為主，其他因素相互參與，也可能為多因素共同作用的結(jié)果。

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責(zé)任編輯： 孫竹

R816.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

1674-4055（2016）03-0377-02

1030001 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院

朱國(guó)斌，E-mail：fengjingnfm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.03.38

隨著冠心病發(fā)病率的升高，復(fù)雜病變的增多，加之DES的廣泛應(yīng)用，因而在手術(shù)過(guò)程中如何合理選擇和使用血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）等輔助檢查技術(shù)顯得尤為關(guān)鍵。①I(mǎi)VUS能夠顯示冠狀動(dòng)脈的橫斷面圖像并可以精確觀察管壁和管腔，尤其對(duì)開(kāi)口病變、左主干病變、串聯(lián)病變、分叉病變及支架內(nèi)再狹窄病變等復(fù)雜病變準(zhǔn)確診斷和檢查為PCI術(shù)做準(zhǔn)備極為重要［10］。再是了解DES支架置入后對(duì)其是否最優(yōu)化擴(kuò)張、貼壁有無(wú)不良，對(duì)防止血栓形成有重要意義［11，16］。②OCT可精確測(cè)定纖維冒的厚度。同IVUS一樣，其也可以指導(dǎo)器械選擇并同時(shí)預(yù)測(cè)血管內(nèi)的操作導(dǎo)致的并發(fā)癥［12］。對(duì)冠脈內(nèi)血栓、新生內(nèi)膜覆蓋、支架貼壁情況及最小管腔直徑有很好的評(píng)價(jià)作用［13-16］。③FFR能幫助制定治療決策，特別是在開(kāi)口病變、串聯(lián)病變、彌漫病變、分叉病變及支架內(nèi)再狹窄等復(fù)雜及困難的病例中，其可發(fā)揮巨大作用［16］，并已被證明是一種評(píng)估病變及病理生理具有重要臨床意義［17］。尚有對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影（cMRA）、對(duì)比增強(qiáng)多排螺旋CT冠脈掃描（MDCTA）等新技術(shù)和乙酰膽堿灌注試驗(yàn)等監(jiān)測(cè)評(píng)估方法。針對(duì)本例患者，由于病變?yōu)殚L(zhǎng)病變、串聯(lián)病變，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，如果選擇IVUS、OCT或FFR一種或多種檢查監(jiān)測(cè)方法綜合評(píng)估，指導(dǎo)明確最優(yōu)化的支架擴(kuò)張和貼壁可能會(huì)更好，降低血栓形成的發(fā)生率。

PCI術(shù)后亞急性血栓形成后及時(shí)血管再通，恢復(fù)缺血缺氧心肌血供，是治療的首選方案。PCI術(shù)后血栓形成是其術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不當(dāng)或不及時(shí)可危及生命。對(duì)于血栓高負(fù)荷的患者可PCI術(shù)后給予替羅非班（Tirofiban）持續(xù)泵入24～48 h，已有大量研究［18］證實(shí)Tirofiban對(duì)血栓高負(fù)荷效果肯定。國(guó)外也有關(guān)于急診PCI中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，給予Tirofiban冠脈內(nèi)注射后血栓消失的報(bào)道［19］，這也間接說(shuō)明Tirofiban的治療效果。