賀麗瓊　逯學(xué)梅　安　穎　白榮榮包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，內(nèi)蒙古包頭　014010

文丘里裝置聯(lián)合濕化器對(duì)昏迷患者氣道濕化的效果研究

賀麗瓊逯學(xué)梅安穎白榮榮
包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科，內(nèi)蒙古包頭014010

目的探討昏迷患者氣管切開后行文丘里裝置聯(lián)合濕化對(duì)氣道濕化的效果。方法選取2012年1月～2015年1月我院ICU因各種原因所致昏迷行氣管切開的患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各20例。實(shí)驗(yàn)組患者使用呼吸機(jī)濕化器聯(lián)合文丘里裝置進(jìn)行氣道濕化，對(duì)照組使用微量泵持續(xù)滴入對(duì)患者進(jìn)行氣道濕化，兩組濕化液均使用滅菌注射用水。觀察指標(biāo)包括兩組患者干咳的情況、痰液黏稠度、氣道黏膜出血、氣道痰痂及肺部感染的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在干咳、痰液黏稠度、氣道黏膜出血、痰痂及肺部感染發(fā)生率方面均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)昏迷患者行氣管切開后使用呼吸機(jī)濕化器聯(lián)合文丘里裝置可有效控制氣道濕度，提高氣道濕化效果，促進(jìn)排痰，從而降低肺部感染發(fā)生率。

氣管切開；氣道濕化；濕化器；文丘里裝置

［Abstract］Objective To investigate the effect of combined application of Venturiapparatus and Ventilator humidification device on airway humidification after tracheotomy in coma patients.M ethods 40 coma patients selected in ICU in our hospital from Jan.2012 to Jan.2015 were randomLy assigned control or experimental group，20 cases in each group.The reasons for coma in these 40 patients were various and all the patients were treated with tracheotomy，The experimental group was treated with Ventilator humidification device and Venturi apparatus to humidify airway，while the control group was treated with continuous airway instillation by micro pump.Sterilized saline was used in both groups for humidified fluid application.Observation indicator includes dry cough，sputum viscosity，airwaymucosa hemorrhage，sputum scab and the incidence of pulmonary infection.Results In the experimental group，the incidence of dry cough，sputum viscosity，airwaymucosa hemorrhage，sputum scab and the incidence of pulmonary infection were significantly improved.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The combined application of Ventilator humidification device and Venturi apparatus could improve the airway humidification effect and promote the excretion of sputum，therefore reducing the incidence of pulmonary infection.

［Key words］Tracheotomy；Airway humidification；Wet device；Venturiapparatus

昏迷是各種顱內(nèi)或顱外病變導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)，各種昏迷患者大多會(huì)收入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）。這些昏迷患者常因咳嗽反射消失等原因?qū)е孪潞粑婪置谖镤罅?，妨礙肺泡氣體交換，從而出現(xiàn)呼吸衰竭的各種臨床表現(xiàn)，危及患者生命。為了更有效地清除氣道分泌物，維持氣道的暢通，在ICU病房中經(jīng)常會(huì)對(duì)患者施行氣管切開術(shù)［1］。手術(shù)創(chuàng)傷本身雖然不大，但是人工氣道的建立改變了呼吸道原有的正常生理機(jī)能，氣體不再經(jīng)過鼻咽部的加溫加濕，而是直接進(jìn)入下呼吸道［2］，這樣干冷的空氣就會(huì)引起呼吸道黏膜纖毛活動(dòng)減弱或消失，痰液滯留，降低呼吸道的痰液清除能力，從而降低其抗感染能力，引起或加重機(jī)體缺氧，繼發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后［3］。而且，昏迷的患者大多是因?yàn)轱B腦損傷，因此經(jīng)常需要應(yīng)用脫水劑降低顱內(nèi)壓，這就更容易造成氣道分泌物黏稠［4］。因此，保持有效的氣道濕化對(duì)于昏迷患者來說就顯得極為重要。本研究旨在探討昏迷患者行氣管切開后進(jìn)行哪種氣道濕化效果更好，從而為指導(dǎo)臨床工作提供更可靠的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取本院2012年1月～2015年1月間重癥醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的各種原因的昏迷患者40例，均行氣管切開術(shù)后留置氣管套管（包括經(jīng)皮氣管切開和常規(guī)氣管切開兩種），其中男23例，女17例，年齡15～89歲，平均（52.4±7.1）歲，所有患者帶氣管套管時(shí)間為2～28 d，入選患者在氣管切開前均無下呼吸道感染。將40例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組20例，對(duì)照組中男12例，女8例，平均年齡（52.2±5.9）歲，帶氣管套管平均時(shí)間（5.8±1.6）d；實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例，平均年齡（51.8±6.4）歲，帶氣管套管平均時(shí)間（5.4±1.5）d，兩組患者在性別、年齡、帶氣管套管時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

兩組患者均于氣管切開后第2天開始進(jìn)行氣道濕化，實(shí)驗(yàn)組患者采用文丘里裝置與呼吸機(jī)濕化器（MR370）聯(lián)合濕化法對(duì)氣道進(jìn)行24 h持續(xù)濕化，連接順序?yàn)橹行墓┭?流量表-文丘里裝置-呼吸機(jī)濕化器（MR370）-帶加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管路-氣管切開霧化面罩-氣管切開套管。呼吸機(jī)濕化器內(nèi)放入滅菌注射用水。滅菌注射用水采用持續(xù)滴入法注入濕化器內(nèi)。濕化器溫度設(shè)定在38℃～42℃之間。對(duì)照組采用微量泵24 h持續(xù)推注濕化法對(duì)患者氣道進(jìn)行濕化。連接順序?yàn)橹行墓┭?氣泡式流量表濕化瓶-吸氧管-氣管切開套管（氧流量控制在3～5 L/min），同時(shí)用50 mL注射器抽取滅菌注射用水50 mL，連接延長管，延長管前端與吸氧管末端一同插入氣管套管內(nèi)，深度控制在5～8 cm，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)微量泵的速度在1～5 mL/h之間，24 h持續(xù)均勻地將滅菌注射用水泵入氣管內(nèi)［5］。滅菌注射用水溫度為室溫。

1.3觀察指標(biāo)

包括兩組患者干咳的情況、痰液黏稠度、氣道黏膜出血、氣道痰痂及肺部感染的發(fā)生率。痰液黏稠度及濕化效果判定參考丁玥等［6］的研究：Ⅰ度痰液：如米湯樣或泡沫樣，吸痰后管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度痰液：較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈；Ⅲ度痰液：外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，理論頻數(shù)過小采用Fisher確切概率法。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在干咳、痰液黏稠度、氣道黏膜出血、痰痂及肺部感染發(fā)生率方面均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明實(shí)驗(yàn)組患者干咳明顯減少，痰液較稀薄，易于引流，氣道黏膜出血、痰痂形成及肺部感染的發(fā)生明顯減少。見表1。

表1　兩組各指標(biāo)比較［n（%）］

3　討論

人的呼吸系統(tǒng)包括呼吸道和肺兩部分。呼吸道的組成由上到下依次是鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管，正常情況下，外界的空氣進(jìn)入肺依次經(jīng)過鼻腔、咽、喉、氣管和支氣管，最后進(jìn)入肺。鼻腔內(nèi)表面覆蓋著黏膜，黏膜內(nèi)分布有豐富的毛細(xì)血管。這些特點(diǎn)既保證氣體進(jìn)出的暢通，又對(duì)吸入的空氣具有清潔、溫暖和濕潤的作用［7］。

氣管切開術(shù)是古老的臨床侵入性操作，但直到20世紀(jì)20年代，Chevalier Jackson明確規(guī)定了氣管切開的適應(yīng)證并使手術(shù)步驟標(biāo)準(zhǔn)化以后，氣管切開術(shù)才被人們廣泛接受。在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）氣管切開術(shù)是常見手術(shù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，出于持續(xù)機(jī)械通氣和對(duì)氣道保護(hù)的目的，約6%～11%的危重患者通過氣管切開途徑建立人工氣道［8］。對(duì)于昏迷患者早期開放人工氣道可促使機(jī)械通氣時(shí)間降低，縮短患者住院時(shí)間，減少患者的住院費(fèi)用，具有較高的臨床價(jià)值。氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入塑料/金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)?；杳曰颊呔哂惺┬袣夤芮虚_術(shù)的適應(yīng)證，這將喪失上呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，致使進(jìn)入下呼吸道的氣體變得干冷［9］，從而使呼吸道分泌物黏稠，形成痰痂，甚至堵塞氣道及氣管套管。良好的氣道濕化可以模擬正常上呼吸道的功能，使黏膜纖毛的擺動(dòng)恢復(fù)正常，有利于分泌物排出，暢通氣道，加強(qiáng)引流，從而降低肺部感染的發(fā)生［10，11］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)如果濕化效果好的話可以有效提高患者脫機(jī)時(shí)與脫機(jī)8 h后的血氧飽和度，并且有效改善痰液粘稠度及脫機(jī)后的不良反應(yīng)（包括刺激性咳嗽及氣道黏膜出血）［12］。

文丘里原理較為復(fù)雜［13］，其涉及流體物理學(xué)中的連續(xù)性方程及伯努力原理。即當(dāng)一定流量的氧氣通過橫截面積較小的射流孔后流速增大形成高速氣流，通過超音速噴嘴高速噴出，利用輸入氣體的壓力，在吸氣室形成負(fù)壓，引進(jìn)外界空氣，并在其管道中與氣體混合后輸出，輸出速度快而且氣體穩(wěn)定，最終形成高流量的空氧混合氣流［14］。這種效應(yīng)就如同當(dāng)一列高速的火車駛過時(shí)，在其周圍形成的氣流會(huì)將路旁的樹葉“吸”向列車一樣，這樣就可以達(dá)到所要求的吸氧濃度，并且能夠防止CO2潴留。文丘里裝置能精確控制吸入氧濃度，尤其適用于慢性阻塞性肺疾病患者［15］。對(duì)于氣管切開的患者，采用文丘里裝置聯(lián)合呼吸機(jī)濕化器，既可有效控制吸氧濃度，又可以使氣道內(nèi)溫度及相對(duì)濕度保持恒定，使其達(dá)到最佳加溫加濕效果［16，17］。這對(duì)于昏迷患者的氣道管理非常有益，可以降低患者的臨床并發(fā)癥，縮短ICU停留時(shí)間，降低住院費(fèi)用，爭(zhēng)取盡早封管，并且可以有效降低肺部感染的發(fā)生率，同時(shí)可以降低護(hù)理工作的強(qiáng)度。

氣管切開后常用的濕化方法有：T管裝置濕化供氧方法，恒速泵持續(xù)滴入濕化法，注射泵持續(xù)推注濕化法等，近些年有些學(xué)者開始嘗試文丘里裝置聯(lián)合呼吸機(jī)濕化器恒溫加熱濕化法對(duì)氣管切開的患者進(jìn)行氣道濕化，可以取得較好的臨床效果。加溫濕化器能最大限度減少冷凝，提供最佳溫濕度的濕化氣體。通過設(shè)置在水罐出口端和氣道端的溫度探頭監(jiān)控輸送氣體的溫度。加熱導(dǎo)絲管路通過連接濕化器給患者提供加溫濕化的氣體。由溫度探頭探測(cè)氣體溫度并根據(jù)需要加熱管路，能夠控制不同環(huán)境中的冷凝水，使最后提供給患者的氣體為最佳吸收條件，且內(nèi)置的螺旋加熱絲不需集水杯，整個(gè)系統(tǒng)為密閉性［18］。

因此本研究就這一方法進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示采用文丘里裝置聯(lián)合呼吸機(jī)濕化器恒溫加熱濕化法對(duì)氣管切開的昏迷患者氣道進(jìn)行濕化較常規(guī)濕化方法更有效，可以明顯改善痰液的黏稠度，減少干咳及氣道黏膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可以減少痰痂及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，降低患者的住院費(fèi)用，具有巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)可以減少護(hù)理工作的強(qiáng)度，把有效的護(hù)理資源更合理地應(yīng)用，因此值得在臨床工作中推廣使用。

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The effect of venturi apparatus combined wet device on the airway hum idification in patientsw ith coma

HE Liqiong LU Xuemei AN Ying BAIRongrong
Department of Respiration，the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China

R472

B

1673-9701（2016）15-0069-03

2015-12-04）