裴　芩　胡紅梅　鄒繼杰江西省新余市人民醫(yī)院麻醉科，江西新余　338025

B超引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺術(shù)在特殊患者中的應(yīng)用價值

裴芩胡紅梅鄒繼杰
江西省新余市人民醫(yī)院麻醉科，江西新余338025

目的探討特殊患者在B超引導(dǎo)下穿刺鎖骨下靜脈的可行性、安全性及成功率，并與傳統(tǒng)盲穿法鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管進行比較。方法40例擬行胃癌、肺癌（其中包括肥胖、胸廓畸形、惡液質(zhì)）等較大手術(shù)患者以及惡性腫瘤化療后晚期（血小板計數(shù)＜30×109/L）等住院患者，根據(jù)不同方式的穿刺，隨機分為實驗組（A組）和對照組（B組）各20例。A組：鎖骨下靜脈穿刺是在B超引導(dǎo)下進行并置管；B組：鎖骨下靜脈穿刺是按傳統(tǒng)方法盲穿并置管。結(jié)果在B超引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺成功率提高、并發(fā)癥減少，更加安全：A組穿刺成功率顯著高于B組（P＜0.05）；兩種方法鎖骨下靜脈穿刺置管并發(fā)癥比較，A組并發(fā)癥顯著少于B組（P＜0.05）。結(jié)論B超引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)簡單、直觀、安全，置管成功率高，尤其對于那些如惡性腫瘤化療后血小板低、肥胖、胸廓畸形、惡液質(zhì)患者，可減少置管失敗和穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，對提高臨床救治質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險具有較高應(yīng)用價值。

B超引導(dǎo)；盲穿；鎖骨下靜脈；穿刺置管術(shù)；特殊患者

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及診斷設(shè)備的不斷更新，大量新技術(shù)新設(shè)備被臨床廣泛采用，尤其是微創(chuàng)診療手段在各科患者中采用［1］，像B超已廣泛用于各個臨床科室。相比傳統(tǒng)方法（盲穿法），鎖骨下靜脈在B超下更直觀，穿刺時更安全，成功率更高，同時并發(fā)癥少、穿刺時間短，相比之簡單；尤其對肥胖患者、桶狀胸等胸廓畸形患者、極度消瘦的惡液質(zhì)患者以及有血管變異患者，優(yōu)勢更明顯［2］?，F(xiàn)將我科鎖骨下靜脈穿刺置管對比情況報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2014年1月～2015年10月期間需行鎖骨下靜脈穿刺的體型肥胖、胸廓畸形、極度消瘦等特殊患者共40例，其中男28例、女12例，年齡16～92歲。隨機分為實驗組和對照組：實驗組（A組）20例（男14例，女6例）在B超引導(dǎo)下進行鎖骨下穿刺置管，對照組（B組）20例（男14例，女6例）按傳統(tǒng)方法“盲穿”進行鎖骨下穿刺置管。

1.2物品準備

廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管及附件（商品名ABLE艾貝爾），主要組件：單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管（帶滑扣），穿刺針：18G 1.3 mm×1.06 mm×65 mm，導(dǎo)絲：0.86 mm×600 mm，擴張器8F：2.7 mm×1.1 mm等；以及深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司（mindray）生產(chǎn)的全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（規(guī)格型號DP-30），線陣探頭，電源功率：100～240 V、50/60 Hz、1.0～0.5 A。

1.3操作過程

患者仰臥，不能耐受者肩甲下墊枕頭，取20°～30°臥位或側(cè)臥位，頭盡量偏向另一側(cè)，穿刺側(cè)手臂緊貼身體放置，肩盡量低平［3，4］，以便鎖骨下靜脈顯示清晰。A組患者在超聲下仔細觀察鎖骨下靜脈的位置、管壁情況、靜脈內(nèi)是否有血栓、管腔是否狹窄等解剖變異［5］，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因3～5 mL在準備穿刺血管下1～1.5 cm做局麻，再在B超引導(dǎo)下，用18G帶藍空注射器的靜脈穿刺針刺入靜脈，見針進入鎖骨下靜脈后回抽靜脈血，確認通暢則置入導(dǎo)引鋼絲15～20 cm，退靜脈穿刺針，放擴張器擴張皮膚及皮下組織，順著導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，留置中心靜脈導(dǎo)管12～13 cm，縫針固定貼敷料。B組患者則以鎖骨切跡下1～1.5 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因3～5 mL做局麻，用18G帶藍空注射器的靜脈穿刺針在局麻處進針，針尖對準頸6（男人喉結(jié)）或同側(cè)胸骨頭方向，針干與皮膚呈10°～20°角，當(dāng)針尖滑過鎖骨后邊進針邊回抽，見血回抽通暢且確定是靜脈血則置入導(dǎo)引鋼絲15～20 cm長，退靜脈穿刺針，放擴張器擴張皮膚及皮下組織，順著導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，留置中心靜脈導(dǎo)管12～13 cm，縫針固定貼敷料。

1.4觀察指標

觀察兩組在穿刺時一次成功率、并發(fā)癥種類及發(fā)生率、導(dǎo)管置入其他靜脈情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標準差（）表示計量資料，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病例1次穿刺成功、2次及以上穿刺成功率

見表1。兩組1次穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.329，P=0.037）；兩組2次及以上穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.496，P=0.016）。

表1　兩組成功穿刺情況比較［n（%）］

2.2兩組發(fā)生并發(fā)癥種類及導(dǎo)管置入其他靜脈情況比較

見表2。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.157，P=0.001＜0.05）。兩組氣胸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035＜0.05）；兩組誤穿鎖骨下動脈發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035＜0.05）；兩組肩和手臂異感發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.026，P=0.311＞0.05）；導(dǎo)管置入其他（頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000＞0.05）。

表2　兩組并發(fā)癥發(fā)生率及導(dǎo)管置入其他靜脈情況比較

3　討論

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是一項臨床應(yīng)用廣泛的技術(shù)，多年前已作為ICU、血透室、麻醉科醫(yī)生必須掌握的常規(guī)技術(shù)，擁有了豐富的操作經(jīng)驗。目前鎖骨下靜脈穿刺置管采用的是傳統(tǒng)方式盲穿，雖然穿刺技術(shù)不斷改進，其誤穿動脈、肺尖導(dǎo)致的出血、氣胸并發(fā)癥常常發(fā)生［6］，并發(fā)癥多，一次成功率低，特別是對肥胖者、桶狀胸等胸廓畸形者、極度消瘦的惡液質(zhì)以及有血管變異患者更甚。超聲下頸部的動脈、靜脈、神經(jīng)及周圍組織顯示清晰，穿刺時在B超下可以制定穿刺針的方向、角度和進針深度，讓穿刺變得直觀、準確、針對性強，既可避免穿剌時誤入鎖骨下動脈、刺破肺尖或進入胸腔，又可提高一次穿刺的成功，防止血腫、氣胸的發(fā)生，減少穿刺及置管并發(fā)癥［7］。

經(jīng)B超引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的優(yōu)勢已被廣泛報道［8-10］，我們認為：無論是首次還是反復(fù)多次置管的惡性腫瘤患者以及肥胖者、胸廓畸形者、惡液質(zhì)患者，做好充分的術(shù)前準備，鎖骨下靜脈置管在超聲引導(dǎo)下都能穿刺成功。本研究對照發(fā)現(xiàn)，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率兩組患者較國內(nèi)文獻報道［11，12］差異不大。兩組患者氣胸并發(fā)癥發(fā)生率差異卻較大，特別是對那些消瘦、惡液質(zhì)患者，盲穿很容易越過鎖骨而刺破胸膜產(chǎn)生氣胸；而對特別壯實或肥胖的患者，因胸部組織特別發(fā)達導(dǎo)致穿刺時穿刺針誤入動脈產(chǎn)生動脈出血。兩組患者穿刺過程中導(dǎo)絲誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈者發(fā)生率均較高，卻無統(tǒng)計學(xué)差異，若導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈，應(yīng)及時調(diào)整，否則導(dǎo)管將隨導(dǎo)絲方向置入此靜脈，患者會主訴穿刺側(cè)頸部不適，感覺有東西向耳后穿行，甚至出現(xiàn)頭痛等癥狀［13］。故此，在置入導(dǎo)引鋼絲時，要通暢無阻力以確保其到達位置正常，靜脈導(dǎo)管才能沿導(dǎo)絲送入［14］。為防止發(fā)生誤入其他靜脈，我科的經(jīng)驗是：在導(dǎo)絲正常置入后，即用超聲探查同側(cè)頸內(nèi)靜脈及頭臂靜脈，若發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈或頭臂靜脈內(nèi)有導(dǎo)絲影，則在超聲顯示下先將導(dǎo)絲退回至鎖骨下靜脈，再輕輕將導(dǎo)絲前端送到靜脈匯合處，慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲調(diào)整其前進方向，使其向近心端推進，按此方法即能成功。

并發(fā)癥處理及預(yù)后：①4例氣胸患者被發(fā)現(xiàn)時有3例胸片報告肺被壓縮了70%～80%，緊急行胸腔閉式引流，3 d后復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，拔除胸腔閉式引流管；另1例胸片示肺壓縮＜20%，囑患者平躺休息讓其自行吸收。5 d后再次復(fù)查胸片，4例患者肺充盈正常。②盲穿時有4例患者誤入了動脈，立即將穿刺針拔出，在穿刺部位用力按壓，30 min后頸部及穿刺部位未見血腫。③有1例患者穿刺時出現(xiàn)肩和手臂異感，立即退穿刺針調(diào)整穿刺方向后，患者未再出現(xiàn)類似情況。④患者因病情需要復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)有1例靜脈導(dǎo)管在右頭臂靜脈，患者主訴未有任何不適。另有1例是在B超引導(dǎo)穿刺置管時誤入了頸內(nèi)靜脈，當(dāng)時就將導(dǎo)管退回到鎖骨下靜脈，再在B超下調(diào)整方向緩慢置入至正確位置［15］。

B超下鎖骨下靜脈穿刺引導(dǎo)置管術(shù)，無論是首次穿刺還是對于需多次重復(fù)置管特殊患者（即那些有血管變異、胸廓畸形、惡液質(zhì)、肥胖等）更能體現(xiàn)其優(yōu)勢，均具有較高的成功率和安全性，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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Application value of B ultrasound-led subclavian vein punctures in special patients

PEI QinHU HongmeiZOU Jijie
Department of Anesthesiology，Xinyu People's Hospital in Jiangxi Province，Xinyu338025，China

Objective To explore the feasibility，safety and successful rate of B ultrasound-led subclavian vein puncture，and to compare it with traditional subclavian vein puncture into central venous catheter via blinding puncture. Methods all 40 patients proposed to be given larger surgeries of gastric cancer and lung cancer（including obesity，chest deformity，cachexia）and hospitalized patients in advanced stage（platelet count＜30×109/L）after chemotherapy for malignant tumor were selected.They were randomly assigned to the experiment group（group A）and control group（group B）according to different types of puncture，with 20 patients in each group；group A:subclavian vein puncture was led by B ultrasound and catheterization was performed；group B:subclavian vein puncture was conducted via the traditional method of blind puncture and catheterization was performed.Results The successful rate of subclavian vein puncture led by B ultrasound was higher，complications were fewer and the safety was better:（1）the successful rate of puncture in group A was higher than that in group B（P＜0.05）；（2）in the comparison of complications induced by subclavian vein puncture and catheterization between the two methods，the complications in group A were significantly fewer than those in group B（P＜0.05）.Conclusion B ultrasound-led subclavian vein puncture is easy，straightforward，safe and has higher successful rate of catheterization，especially for the patients with low platelet count，obesity，chest deformity and cachexia after the chemotherapy for malignant tumors.This method is able to reduce the incidence of catheterization failure and complications of puncture，which is of high application value of improving clinical treatment quality and reducing medical risks.

B ultrasound-led；Blind puncture；Subclavian vein puncture；Catheterization；Special patients

R445.1

B

1673-9701（2016）14-0078-03

江西省新余市科技局指導(dǎo)性項目（20143090840）