何晉　鄭昭芬　朱鮮陽(yáng)　郭瑩　潘宏偉　付慶華

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雙Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器治療外傷后室間隔穿孔1例

何晉鄭昭芬朱鮮陽(yáng)郭瑩潘宏偉付慶華

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；封堵器；室間隔穿孔；介入治療

1　臨床資料

患者男，25歲，因胸部外傷2個(gè)月，突發(fā)言語(yǔ)不清6 d于2013年4月收治于湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科。2個(gè)月前刀刺傷后出現(xiàn)心臟貫通傷合并心臟壓塞，失血性休克，行急診心臟修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中心臟停搏40 min后恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)癡呆，手腳發(fā)抖現(xiàn)象，合并氣促及心悸。本次入院超聲心動(dòng)圖示：室間隔近心尖部肌部缺損(圖1～2)，為12～14 mm，缺口呈楔形，二、三尖瓣未受影響，左心室射血分?jǐn)?shù)45%。診斷：心臟破裂修補(bǔ)術(shù)后室間隔穿孔，NYHA心功能Ⅱ級(jí)，缺血缺氧性腦病。

給予患者利尿劑、洋地黃、硝普鈉、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)改善心功能；高壓氧等改善神經(jīng)功能；因家屬不愿意再次外科手術(shù)，擇期于術(shù)后4個(gè)月行介入封堵治療。右心導(dǎo)管檢查示肺動(dòng)脈壓34/12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，肺動(dòng)脈平均壓23 mmHg。按照室間隔穿孔常規(guī)操作，在右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管支撐下從左心室面探測(cè)缺損部位，建立股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-室間隔穿孔-右心室-下腔靜脈-股靜脈軌道；沿股靜脈側(cè)送入12 F輸送長(zhǎng)鞘并與右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管相連，使傳送鞘管頭端進(jìn)入左心室。沿鞘送入16～18 mm 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)封堵器(上海記憶合金)。逐步回撤輸送鞘釋放封堵器，保留輸送導(dǎo)絲(圖3)。聽(tīng)診仍可聞及心臟雜音。超聲心動(dòng)圖再次探測(cè)發(fā)現(xiàn)，第1個(gè)封堵器位置良好，未見(jiàn)殘余分流，但在左心室前間隔靠近前壁的位置有殘余分流(圖4)。再次造影證實(shí)。同樣，擬從左心室面尋找另一個(gè)穿孔部位不成功，改從右心室面進(jìn)入右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管6 F JR 4.0(圖5)，送泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)穿孔部位至升主動(dòng)脈，并沿股動(dòng)脈送入圈套器，抓捕導(dǎo)絲，建立股靜脈-下腔靜脈-右心室-室間隔穿孔-左心室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈軌道，從股靜脈側(cè)送入12 F輸送長(zhǎng)鞘(COOK公司)，退出擴(kuò)張鞘后，再送入20～22 mm PDA封堵器，逐步回撤輸送鞘，釋放封堵器。再次心臟彩超及造影，未見(jiàn)殘余分流(圖6～9)。術(shù)后服用阿司匹林(200 mg,每日1次)抗栓治療6個(gè)月?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診及電話隨訪，心悸、氣促癥狀完全消失，精神恢復(fù)正常，言語(yǔ)清楚。1年后超聲隨訪提示封堵器位置固定，未見(jiàn)殘余分流，左心室射血分?jǐn)?shù)60%(圖10～11)。

2　討論

外傷性室間隔穿孔在心臟損傷中少見(jiàn)，常發(fā)生于嚴(yán)重的胸部外傷，或因胸部撞傷、爆震傷、高空墜落傷等鈍性暴力，使心臟在舒張時(shí)瓣膜關(guān)閉，心室內(nèi)壓驟增致室間隔穿孔或心臟瓣膜損傷。也可造成室間隔挫傷引起局部血運(yùn)障礙，在傷后數(shù)日內(nèi)產(chǎn)生繼發(fā)性室間隔穿孔。此類患者臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，因早期病情危重，常被胸部合并傷或心房、心室壁損傷的表現(xiàn)所掩蓋。在貫穿性心臟損傷中，創(chuàng)傷性室間隔穿孔發(fā)病率約4.3%[1]。創(chuàng)傷性室間隔穿孔部位常位于近心尖的肌隔上，常為單個(gè)破口。本例為兩個(gè)破口，十分少見(jiàn)。小的穿孔，可無(wú)明顯癥狀，較大的破口可出現(xiàn)急性心功能不全，并迅速導(dǎo)致死亡[2]。但創(chuàng)傷性室間隔穿孔的早期診斷并不容易,大部分患者僅表現(xiàn)為急性心臟壓塞及失血性休克,病情危重,循環(huán)不穩(wěn)定,聽(tīng)診雜音可能并不典型或不明顯,有時(shí)推遲4～7 d才出現(xiàn)[3]，一般在術(shù)后2～3個(gè)月左右采取修補(bǔ)術(shù)。

除了外科手術(shù)，近幾年隨著介入技術(shù)的不斷成熟，介入治療在室間隔穿孔中得到廣泛應(yīng)用。朱鮮陽(yáng)等[4-5]率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展急性心肌梗死后室間隔穿孔封堵治療，并取得良好的臨床效果。但對(duì)外傷后室間隔穿孔的介入封堵治療鮮見(jiàn)報(bào)道。

外傷性室間隔穿孔與先天性室間隔穿孔的介入封堵治療特點(diǎn)不同，外傷后因穿孔位于心尖部位室間隔肌部,室間隔較厚,且多為斜行的通道,在建立軌道時(shí)可能有一定難度。本例患者在封堵第2個(gè)孔時(shí)，軌道的建立十分困難，從左心室進(jìn)入失敗后，改從右心室面送導(dǎo)絲到左心室至升主動(dòng)脈建立軌道，此種方法在遇到復(fù)雜的介入治療時(shí)不失為一種很好的選擇。

外傷性室間隔穿孔實(shí)施介入封堵治療如何選擇封堵器,是術(shù)前比較關(guān)切的問(wèn)題。目前，已有肌部室間隔穿孔封堵器成功應(yīng)用于外傷性室間隔破裂的報(bào)道[6-7]。但本例患者未選擇這類封堵器,是因?yàn)榧〔咳睋p封堵器腰部窄且較硬,在缺損中難以塑形。而選用動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器,保證了封堵器可以完全貼合在室間隔左心室面,而其柔軟的腰部結(jié)構(gòu)可以在室間隔異常通道中塑形,保證了封堵的完全性,且選用的封堵器大于穿孔測(cè)量直徑4～6 mm,在室間隔肌性組織的作用下,其腰部凹陷,封堵器的右心室面釋放直徑大于腰部直徑,保證了封堵器的牢固性。術(shù)后1年隨訪中，封堵器形態(tài)保持良好，未見(jiàn)殘余分流，室間隔運(yùn)動(dòng)正常；患者心功能恢復(fù)正常，心悸和氣促癥狀完全消失，言語(yǔ)不清癥狀消失，生活質(zhì)量良好。本例證明經(jīng)導(dǎo)管封堵外傷后室間隔穿孔是一種可行且有效的方法。

圖1　術(shù)前超聲左心室長(zhǎng)軸切面示室間隔肌部近心尖段過(guò)隔血;圖2　術(shù)前左心室短軸切面示穿孔靠近前間隔，呈楔形;圖3　釋放第1個(gè)16～18 mm動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器;圖4　術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)示殘余分流;圖5　送6 F JR 4.0從股靜脈-右心室-室間隔穿孔-左心室-升主動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-股動(dòng)脈建立軌道;圖6　釋放第2個(gè)20～22 mm動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器;圖7　術(shù)后即刻未見(jiàn)殘余分流;圖8后前位投照;圖9　左前斜體位投照顯示封堵器位置;圖10　術(shù)后1年隨訪封堵器位置良好;圖11　左心室長(zhǎng)軸切面超聲未見(jiàn)殘余分流，心功能改善

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10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.013

410005湖南長(zhǎng)沙，湖南省人民醫(yī)院心內(nèi)科(何晉、鄭昭芬、郭瑩、潘宏偉、付慶華)；沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科(朱鮮陽(yáng))

·病例報(bào)告·

R541.1

2015-12-01)