婁 霞, 黃金龍, 馬志兵, 王金明, 陳 剛

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超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物注射治療增生性瘢痕

婁 霞, 黃金龍, 馬志兵, 王金明, 陳 剛

目的 觀察超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物注射治療增生性瘢痕的臨床療效。方法 對55例增生性瘢痕患者采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光掃描(CW，Active FX、Deep FX、SCAAR FX模式)，治療后采用美寶燒傷濕潤膏外涂2周，治療周期間隔3個月，治療療程3～8次；激光治療間隔期間根據(jù)瘢痕情況行復(fù)方倍他米松與5-Fu聯(lián)合注射治療。比較患者治療前后瘢痕疼痛、瘙癢指數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、色素沉著發(fā)生率，并用溫哥華瘢痕量表進(jìn)行評分。結(jié)果 患者瘢痕的臨床疼痛瘙癢感明顯好轉(zhuǎn)，溫哥華瘢痕量表評分和色素沉著發(fā)生率均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超脈沖CO2激光點(diǎn)陣療法聯(lián)合藥物注射可有效治療增生性瘢痕。

超脈沖CO2激光； 復(fù)方倍他米松； 5-Fu； 增生性瘢痕； 激光治療

瘢痕是機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)的結(jié)果，在愈合過程中組織過度增生，就會形成增生性瘢痕(hypertrophic scar， HS)。激光技術(shù)的發(fā)展為HS的治療提供了新選擇[1-3]。單純CO2點(diǎn)陣激光治療HS復(fù)發(fā)率較高，聯(lián)合其他治療方法可降低復(fù)發(fā)率[4-5]。自2014年1月至2016年6月，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院整形美容科采用超脈沖CO2激光點(diǎn)陣療法聯(lián)合復(fù)方倍他米松與5-Fu注射治療HS患者，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共55例。男性21例，女性34例；年齡18～60歲。其中燒傷瘢痕27例，創(chuàng)傷、手術(shù)后瘢痕15例，痤瘡瘢痕7例，其他瘢痕6例。瘢痕部位：軀干43例、四肢12例、面部9例、耳部6例和頸部5例。瘢痕面積為1 cm×1 cm～22 cm×32 cm。病程6個月至3.5年。

2 治療方法

2.1 治療前準(zhǔn)備 治療前照像存檔，患者簽署激光治療同意書。提前1h患區(qū)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，保鮮膜覆蓋。治療時擦去患區(qū)乳膏，常規(guī)消毒鋪巾。

2.2 參數(shù)設(shè)定 采用美國科醫(yī)人Ultra Pulse EncoreTMCO2點(diǎn)陣激光。參數(shù)為SCAA FX模式：能量為120.0～200.0 mJ /cm2，密度為5.00%～10.00%，頻率250 Hz；UP模式：能量為150.0～175.0 mJ/cm2，頻率為40～60 Hz；Active FX模式：能量為150.0～200.0 mJ /cm2，頻率為40～60 Hz，CPG光斑圖形3，大小為3～5 mm，Deep FX模式：能量為12.5～20.0 mJ /cm2，密度為5.00%～10.00%。

2.3 治療過程 大面積、凹凸不平及色澤不均的瘢痕先使用UP模式對凸起部分或凹陷區(qū)周緣的瘢痕組織進(jìn)行間斷氣化治療，深度至真皮乳頭層，使凹凸不平區(qū)域變成平滑過渡區(qū)域，然后使用SCAAR FX 和Active FX模式治療, 其能量設(shè)置及密度設(shè)置根據(jù)治療的瘢痕情況調(diào)整，對某些較嚴(yán)重的HS，治療強(qiáng)度則需加大，接近傳統(tǒng)的激光磨削治療，瘢痕平坦，色澤減退后采用UP模式結(jié)合Active FX，Deep FX模式治療。

2.4 激光治療后的處理 創(chuàng)面立即外涂美寶燒傷濕潤膏，每6 h復(fù)涂1次藥膏，直至創(chuàng)面結(jié)痂完全脫落。面積較大者術(shù)后口服抗生素，治療區(qū)域嚴(yán)格防曬。

2.5 抗瘢痕藥物注射治療 激光治療后1個月時要求復(fù)診，根據(jù)瘢痕具體情況，予以復(fù)方倍他米松1 mg+5-Fu 0.6 ml+2%利多卡因1 ml混合，根據(jù)瘢痕面積大小，從瘢痕中央進(jìn)針向邊緣方向注射, 注射至瘢痕面稍膨脹發(fā)白即可。每次激光治療間隔3個月，治療3次后收集臨床資料。

2.6 臨床療效評價指標(biāo) ⑴溫哥華瘢痕量表法：從色澤、血管分布、厚度和柔軟度4個方面進(jìn)行評分，最高分15分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高說明瘢痕越重，反之則輕。①色澤。0分，膚色近似正常；1分：色澤較淺；2分：混合色澤；3分：色澤較深。②血管分布。0分，膚色近似正常；1分，膚色偏粉紅；2分，膚色偏紅；3分，呈紫色。③厚度。0分，正常；1分，≤1 mm；2分，>1且≤2 mm；3分，>2且≤4 mm；4分，>4 mm。④柔軟度。0分，正常；1分，柔軟(最少阻力下皮膚能變形)；2分，柔順(在壓力下能變形)；3分，質(zhì)硬(不能變形、移動呈塊狀、對壓力有阻力)；4分，彎曲(組織如繩狀、瘢痕伸展時會退縮)；5分，攣縮(瘢痕永久性縮短引致殘廢與扭曲)[6]。⑵3級分類法：①疼痛覺模擬評分。0分，無疼痛；1～3分，疼痛輕微可忍受；4～6分，疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分，疼痛強(qiáng)烈難以忍受。②瘙癢程度評分。0分，無瘙癢；1分，輕度瘙癢；2分，中度瘙癢；3分，重度瘙癢。③患者滿意度?？煞譃榉浅M意、滿意、不滿意。④不良反應(yīng)發(fā)生率。包括色素增加或減退、潰瘍、壞死、毛細(xì)血管擴(kuò)張、感染等[7]。有效率為治愈和顯效例數(shù)的百分率之和，由第三方獨(dú)立評價。

3 結(jié)果

疼痛、瘙癢以及溫哥華瘢痕量表評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。顯效43例，有效12例，顯效率78.18%，總有效率100%?；颊叻浅M意28例，滿意20例，不滿意7例，總體滿意率為87.27%。色素沉著3例，色素減退1例，毛細(xì)血管擴(kuò)張1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。對所有患者隨訪6～29個月，患者滿意(圖1)。

表1 術(shù)后各指標(biāo)評分

組別例數(shù)疼痛瘙癢溫哥華瘢痕量表治療前556.32±0.572.51±0.3512.74±1.24治療后553.08±0.45*1.28±0.29*5.38±1.05*

注：*與治療前比較P<0.05

4 討論

激光治療HS的主要機(jī)制是抑制瘢痕血液循環(huán)，促進(jìn)瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞增生、膠原重建及抑制纖維組織過度增生[8]。激光照射皮膚組織后，局部溫度升高產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織中膠原纖維的蛋白質(zhì)(或肽鏈中的肽鍵)受熱溶解發(fā)生斷裂，并隨機(jī)組合，可使膠原結(jié)構(gòu)重塑。其他可能還與激光刺激炎癥因子生成、促進(jìn)膠原酶的釋放、加速成纖維細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)[9-10]。

圖1 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合抗瘢痕藥物注射治療HS前后對比 a.治療前(例1) b.治療后1年(例1) c.治療前(例2) d.治療后2年(例2)

Fig 1 Comparison between preview and postview of hypertrophic scar treated with ultra-pulsed CO2fractional laser and drug injection. a. preview (Case 1). b. postview at 1 year (Case 1).c. preview (Case 2). d. postview at 2 years (Case 2).

點(diǎn)陣激光利用選擇性的光熱作用形成多個微小熱損傷帶(氣化區(qū))，繼而使瘢痕組織產(chǎn)生很多顯微治療孔，而微孔周圍保留了正常組織的橋梁狀結(jié)構(gòu)，有利于組織新生，使創(chuàng)傷迅速修復(fù)[11]。治療后組織中的潛能再生細(xì)胞啟動，但促進(jìn)干細(xì)胞有序分裂增殖的能力是有限的，必須有一種物質(zhì)激活并持續(xù)提供生理及有利于分裂增殖的營養(yǎng)環(huán)境。使用美寶燒傷濕潤膏可以模擬生理狀態(tài)環(huán)境，能夠促進(jìn)創(chuàng)面的生理愈合，避免色素沉著或色素脫失、紅斑等并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕內(nèi)注射類固醇和抗腫瘤藥物，是目前臨床上治療HS較為常用的方法。復(fù)方倍他米松具有破壞成纖維細(xì)胞的增殖、抑制血管再生，使血管內(nèi)皮細(xì)胞萎縮，抑制膠原合成與沉積的作用。5-Fu為抗嘧啶類代謝藥物，能夠抑制胸腺密度，阻斷尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑?，抑制DNA的生物合成，此外還能作用于RNA，對于增殖細(xì)胞有一定影響。Manstein等[12]認(rèn)為，點(diǎn)陣激光是造成組織損傷，啟動創(chuàng)傷修復(fù)的有效手段，Active FX、Deep FX模式均可對較表淺的瘢痕進(jìn)行有效的治療，但對HS改善程度有限，因其熱損傷深度不夠，激光穿透的深度即決定了瘢痕治療的深度。我們需要一個更好的技術(shù)對這個瘢痕進(jìn)行更深層次的穿透，這是選擇性熱效應(yīng)能夠達(dá)到效果的關(guān)鍵。因此，臨床上我們必須結(jié)合其他手段方能達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果表明，點(diǎn)陣激光聯(lián)合藥物注射治療HS后，采用溫哥華瘢痕量表評分、瘙癢和疼痛評分較治療前均明顯降低(P<0.05)。但HS的治療還需考慮患者的滿意度和不良反應(yīng)，因此，治療前需向患者充分說明。

綜上所述，本研究中超脈沖CO2激光點(diǎn)陣療法聯(lián)合藥物注射，可減少藥物注射的治療次數(shù)，從而減少激素的全身吸收，降低激素不良反應(yīng)的影響。此外，通過藥物注射可減少瘢痕厚度，更利于點(diǎn)陣激光的穿透，同時可以減少激光治療次數(shù)。該方案能有效地治療HS，但需要對現(xiàn)有的技術(shù)模式進(jìn)行進(jìn)一步地改良，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療質(zhì)量。

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Treatment of hyperplastic scar with ultra-pulsed CO2fractional laser and drug injection

LOUXia,HUANGJin-long,MAZhi-bing,WANGJin-ming,CHENGang.

(DepartmentofPlasticSurgery,NanjingHuameiAestheticHospital,Nanjing210016,China)

CHENGang,Email:njcg110@163.com

Objective To observe the therapeutic effects of ultra-pulsed CO2fractional laser combined with drug injection therapy in the treatment of hypertrophic scar. Methods A total of 55 subjects with hypertrophic scars were enrolled, out of which 27 subjects had burn scars, 15 subjects had post-traumatic and post-operative scars, 7 subjects had acne scars and 6 subjects had other scars. All the subjects were treated with ultra-pulsed CO2fractional laser (with the mode of CW, Active FX, Dee pFX, SCAAR FX) , and were asked to apply grinded ″meibao″ burn moist cream for 2 weeks. The total duration of the treatment period was 3 months, during which the subjects underwent 3 to 8 therapeutic sessions. Compound betamethasone combined with 5-Fu were injected to the scar. The pre-therapeutic and post therapeutic assessment of pain, pruritus, wound healing time, the incidence of pigmentation were done and each of the subjects were given a score by Vancouver scar rating scale. Results Pain and pruritus improved significantly, the incidence of pigmentation and the score by Vancouver Scar Scale were significantly less than those prior to treatment. The difference was statistically significant. Conclusion Ultra-pulsed CO2fractional laser combined with drug injection therapy can effectively treat hypertrophic scar.

Ultra-pulsed CO2fractional laser； Compound betamethasone; 5-Fu; Hypertrophic scar; Laser treatment

210016 江蘇 南京，南京華美美容醫(yī)院 整形美容科(婁 霞)；南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院 整形美容科(黃金龍，馬志兵，王金明，陳 剛) 第一作者：婁 霞(1981-)，女，江蘇徐州人，主治醫(yī)師. 通信作者：陳 剛，210029，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院 整形美容科,電子信箱：njcg110@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.07.009

R454.2；R

A

1673-7040(2016)07-0413-03

2016-06-27)