林石明　鐘樹玉　張嵩圖

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復(fù)方補(bǔ)筋片治療絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效研究

林石明鐘樹玉張嵩圖

福建省漳州市中醫(yī)院骨傷科(漳州 363000)

摘要：目的觀察復(fù)方補(bǔ)筋片對(duì)絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效。方法符合納入標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為復(fù)方補(bǔ)筋片組和壯骨關(guān)節(jié)丸組，每組30例，通過VAS評(píng)分、ISOA評(píng)分及改良癥狀、體征評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)過4周隨訪，兩組VAS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，ISOA評(píng)分、相關(guān)癥狀體征評(píng)分有顯著差異(P<0.05)；治療組與對(duì)照組比較，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論復(fù)方補(bǔ)筋片及壯骨關(guān)節(jié)丸治療絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎均療效明顯，但以復(fù)方補(bǔ)筋片組療效更優(yōu)。

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎；絕經(jīng)后；復(fù)方補(bǔ)筋片

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱退行性骨關(guān)節(jié)病變，是以關(guān)節(jié)軟骨磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生，甚至關(guān)節(jié)畸形為主的疾病[1]。絕經(jīng)后婦女膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，主要癥狀包括關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形等，是影響患者生活質(zhì)量的重要疾病，是膝關(guān)節(jié)退行性變的表現(xiàn)[2]，屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”范疇。本研究采集了30例絕經(jīng)后KOA患者VAS評(píng)分、ISOA評(píng)分及相關(guān)癥狀、體征評(píng)分，并與30例同期患者對(duì)照，運(yùn)用我院制劑復(fù)方補(bǔ)筋片治療并觀察該藥絕經(jīng)后KOA患者VAS評(píng)分、ISOA評(píng)分及相關(guān)癥狀、體征評(píng)分的影響及臨床療效，具體如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇漳州市中醫(yī)院2010年11月—2013年3月骨傷科門診和康復(fù)科門診就診符合納入條件的絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，年齡45～74歲，平均55歲；病程1～2年，平均1.35年；單膝痛19例，雙膝痛11例。對(duì)照組30例，年齡45～74歲，平均54歲；病程1～2年，平均1.43年；單膝痛20例，雙膝痛10例。兩組患者年齡、病程及X線分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),無可比性。見表1。

表1　一般資料比較

注：兩組患者年齡、病程及X線分級(jí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年中華骨科學(xué)會(huì)制定的“骨性關(guān)節(jié)炎診治指南草案”膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床及X線表現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3～5]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照膝骨性關(guān)節(jié)炎Ⅱ期臨床試驗(yàn)方案相關(guān)指南辨證屬腎虛血瘀證[6]。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利。次癥：①腎虛證：腰膝酸軟、頭暈、耳鳴、脈細(xì)；②血瘀證：舌質(zhì)暗淡或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔少或無，脈細(xì)澀。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合以上西醫(yī)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合以上中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)近期未用其它方式治療或服用其它藥物、月經(jīng)紊亂或自然停經(jīng)24個(gè)月以上；(4)病情X線分級(jí)屬I～ Ⅲ級(jí)的患者；(5)病人同意接受該治療，并告知治療過程中的有關(guān)情況。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失或呈骨強(qiáng)直者，相關(guān)影像學(xué)X線分級(jí)屬Ⅳ級(jí)患者；(2)膝關(guān)節(jié)原發(fā)病，如膝關(guān)節(jié)腫瘤，結(jié)核及骨折者；(3)合并有心腦血管疾病，肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者；(4)過敏體質(zhì)者；研究前長(zhǎng)時(shí)間接受激素局部或者全身治療的患者；(5)研究前長(zhǎng)時(shí)間接受激素局部或者全身治療的患者；(6)未按規(guī)定治療，無法判斷療效或資料不全面等影響治療患者。

1.2.4脫落病例標(biāo)準(zhǔn)(1)實(shí)驗(yàn)過程中受試者依從性差，影響有效性和安全性評(píng)價(jià)；(2)實(shí)驗(yàn)中自動(dòng)退出者；(3)其他原因退出試驗(yàn)，失訪和死亡者。

1.2.5終止研究標(biāo)準(zhǔn)(1)治療中病情加劇或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和特殊生理變化；(2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；(3)對(duì)服用復(fù)方補(bǔ)筋片過敏、不能耐受等不能堅(jiān)持服藥患者。

1.3療效評(píng)定指標(biāo)

1.3.1兩組患者臨床療效參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)相關(guān)癥狀、體征計(jì)分來評(píng)價(jià)療效。

1.3.2視覺模擬評(píng)分法(VAS)即用一條10cm長(zhǎng)的VAS標(biāo)尺，正面有10個(gè)等級(jí)的游動(dòng)標(biāo)尺，背面有0～10個(gè)數(shù)字，讓患者在游動(dòng)標(biāo)尺之間標(biāo)出自己的疼痛位置，觀察者立即讀出背面的數(shù)字，總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示，WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估OA的輕重程度：輕度<80，中度80～120，重度>120。

1.3.3Lequence評(píng)分參照膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)進(jìn)行評(píng)分[8]:分別對(duì)疼痛不適、步行能力和日常生活受累程度3個(gè)部分進(jìn)行評(píng)分，正常為0分，最重8分?？偡?～4為輕度，5～7 為中度，8 ～10為重度，ll～13為很嚴(yán)重，≥ 14為極嚴(yán)重。

1.4治療方法治療組給予復(fù)方補(bǔ)筋片(漳州市中醫(yī)院委托漳州市生物化學(xué)制藥廠生產(chǎn)；閩藥制字：Z0660204)每日3次，4粒/次，飯后用溫開水送服，對(duì)照組給予壯骨關(guān)節(jié)丸(深圳市三九制藥股份公司生產(chǎn)；國(guó)藥準(zhǔn)字：Z44023377)每日2次，6g/次，早晚飯后用溫開水送服。兩組均連續(xù)治療4周。治療期間不用其他治療藥物或治療方法。

1.5觀察指標(biāo)兩組患者均于服藥前及療程結(jié)束1 周內(nèi)對(duì)患者的VAS、ISOA、癥狀體征進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料組內(nèi)采用成對(duì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，組間采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理借助SPSS18．0軟件完成。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后VAS評(píng)分、ISOA評(píng)分及癥狀、體征評(píng)分比較與同一組治療前比較，P<0.05，差異有顯著性意義，見表2、表3、表4；與對(duì)照組治療前后差值比較，P<0.05，差異有顯著性意義，見表3；與對(duì)照組治療前后差值比較P>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表4。

表2　治療前后兩組VAS評(píng)分結(jié)果

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較2)P>0.05

表3　治療前后 ISOA評(píng)分結(jié)果

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較2)P<0.05

表4　治療前后癥狀、體征評(píng)分結(jié)果

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較2)P<0.05

2.2 兩組治療后的臨床療效比較兩組療效顯著，但以治療組降低更明顯(P<0.05),見表5。

表5　兩組療效水平比較　(例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3　討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中老年常見病、多發(fā)病，大多數(shù)患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為“痹癥”與機(jī)體臟腑氣血功能失調(diào)，陰陽消長(zhǎng)而產(chǎn)生的肝腎不足、腎虛血瘀等密切相關(guān)。現(xiàn)代大部分學(xué)者認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，以肝腎虧虛為本，脈絡(luò)痹阻為標(biāo)[9]。中醫(yī)認(rèn)為腎虛血瘀是膝OA 的根本病機(jī)，肝腎虧虛為本病基礎(chǔ)，在感受外邪與跌撲閃挫誘因的作用下，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血痹阻經(jīng)脈，不通則痛?？偨Y(jié)為腎虛是發(fā)病的根本，瘀血阻絡(luò)是發(fā)病的關(guān)鍵因素[10]。目前，對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎沒有統(tǒng)一的辨證分型，但臨床實(shí)踐認(rèn)為該病涉及多個(gè)臟腑，但與肝、脾、腎關(guān)系最為緊密，并且以“風(fēng)”“寒”“濕”“瘀”“虛”“跌仆損傷”為主要的病因，發(fā)病還與年老體弱、勞作等相關(guān)。許多文獻(xiàn)以為年老腎虛、瘀阻關(guān)節(jié)是發(fā)病的基礎(chǔ)，血瘀是疾病進(jìn)展過程中的主要病理因素，風(fēng)寒濕是常見的致病或誘導(dǎo)因子。肝主筋，腎主骨，《類證治裁·痹證》曰：“痹久必有瘀血”，《醫(yī)林改錯(cuò)》云 ：“由瘀至痹”；張仲景曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即主腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故病歷節(jié)”。由此認(rèn)為，肝腎虧虛、脈絡(luò)瘀阻為膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)。本課題復(fù)方補(bǔ)筋片由福建省名老中醫(yī)章寶春所創(chuàng)，具有補(bǔ)腎壯筋，益氣養(yǎng)血，活絡(luò)止痛之功效，適用于對(duì)“膝痹”的治療。

復(fù)方補(bǔ)筋片是以牛膝、熟地黃、五加皮、菟絲子、蛇床子、木瓜、牡丹皮、肉蓯蓉、當(dāng)歸、黨參、山藥、沉香、丁香、木香、茯苓等益腎養(yǎng)肝，理氣通絡(luò)，祛風(fēng)止痛藥物為原料精制而成的中藥制劑。究其組方理念，方中菟絲子具有補(bǔ)肝腎、益精髓之功效；熟地黃滋陰血，填精髓，《本草從新》曰：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰，聰耳明目，黑發(fā)烏須”；當(dāng)歸活血化瘀定痛兼潤(rùn)腸；三藥配伍，補(bǔ)腎活血，為君藥。肉蓯蓉補(bǔ)腎，益精，滑腸；五加皮祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血脈，《本草綱目》云：“治風(fēng)濕痿痹，壯筋骨”；山藥、黨參具有養(yǎng)陰益氣、健脾益肺功效；補(bǔ)益肝腎中，益氣行血，加強(qiáng)君藥補(bǔ)腎活血作用。牡丹皮涼血消瘀；蛇床子溫腎陽、燥濕祛風(fēng)；丁香補(bǔ)腎助陽；木香行氣止痛，為調(diào)諸氣要藥；協(xié)助君臣藥，補(bǔ)腎活血行氣。牛膝逐瘀通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、引血下行，為臣藥，《滇南本草》曰：“止筋骨疼，強(qiáng)筋舒筋，止腰膝酸麻”；茯苓滲濕利水消腫，減輕關(guān)節(jié)腫脹，《用藥心法》曰:“茯苓，淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”；沉香質(zhì)沉降，行氣止痛，可引藥下行；木瓜平肝舒筋活絡(luò)、化濕，肝雖主筋，但轉(zhuǎn)筋多有寒濕、濕熱等所致，故以木瓜平肝瀉木，以達(dá)到治療筋脈不利之癥，上述藥物共為使藥?？v觀全方，以補(bǔ)益肝腎氣血為主中兼以祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)、行氣止痛之藥，共奏治病之方。

我們采用本院制劑復(fù)方補(bǔ)筋片治療絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，結(jié)果表明：服藥4周后，根據(jù)治療前后ISOA及癥狀、體征評(píng)分，兩組積分均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，而且復(fù)方補(bǔ)筋片組與壯骨關(guān)節(jié)丸組臨床療效顯著，有效率分別達(dá)83.3%、80.0%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均具有顯著意義，患者治療前后ISOA及癥狀、體征評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，而且無藥物導(dǎo)致的過敏、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀；治療絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無嚴(yán)重毒副作用，臨床結(jié)果表明補(bǔ)復(fù)方補(bǔ)筋片及壯骨關(guān)節(jié)丸治療絕經(jīng)后KOA，在患者膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹及活動(dòng)功能方面均有明顯改善，以復(fù)方補(bǔ)筋片效果更優(yōu)。

運(yùn)用復(fù)方補(bǔ)筋片治療絕經(jīng)后腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎具有顯著療效。目前的研究多集中在中藥復(fù)方、針灸、中藥薰藥及中西藥結(jié)合等方面進(jìn)行研究，然而由于絕經(jīng)后膝骨性關(guān)節(jié)炎的確切原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，所以對(duì)于該病尚無根治方法，而且中藥組方復(fù)雜，從中醫(yī)辨證論治的角度而言，因個(gè)體化不同，這些都對(duì)中藥的臨床運(yùn)用有所限制。國(guó)內(nèi)外眾多醫(yī)家均通過臨床研究發(fā)現(xiàn)：中藥無論是內(nèi)服、外用，單方還是復(fù)方藥物等都有一定的治療骨性關(guān)節(jié)炎的作用。其中中成藥簡(jiǎn)便易攜帶，不良作用少，解決了傳統(tǒng)中藥煎煮、服用不方便等弊端。但是復(fù)方補(bǔ)筋片是通過何種途徑治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，改善臨床癥狀尚需進(jìn)一步研究，檢測(cè)與骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展相關(guān)的體內(nèi)成分變化，尤其是目前相關(guān)的性激素和細(xì)胞因子，可能對(duì)復(fù)方補(bǔ)筋片的作用機(jī)制提供幫助。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.010

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-04-0476-03

收稿日期：(本文校對(duì)：劉言言2015-06-12)