劉成芳　王勝華　郭婧熙

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·經(jīng)驗交流·

小肝癌和肝硬化小結節(jié)應用彩超進行鑒別診斷的價值

劉成芳王勝華郭婧熙

素來有“癌中之王”之稱的肝癌，占全球癌癥死亡第三位，在我國癌癥死亡率中居第二[1，2]。肝癌病例過程為病毒性肝炎發(fā)展至肝硬化，甚至肝癌[3]。小肝癌和肝硬化小結節(jié)的鑒別診斷尤為重要[4]。本研究選取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者，通過總結和分析其彩色多普勒超聲學特點以探討彩超對二者的鑒別診斷價值，報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

選取66例2009年9月至2014年9月在本院收治的小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者(病灶均為肝內(nèi)實性病變)，包括32例男性患者和34例女性患者，年齡21至72歲，平均年齡(51.7±6.2)歲。病灶直徑約1.1～3.6 cm。所有患者均經(jīng)2001年9月在廣州召開的第八屆全國肝癌學術會議上通過的“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準”病理診斷證實為小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者，其中小肝癌患者35例，肝硬化小結節(jié)患者31例。

“原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準”[6]：①甲胎蛋白(AFP)≥400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。②AFP<400 μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及轉移性肝癌，并有兩種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物陽性及一種影像學檢查有肝癌特征的占位性病變者。③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞)，并能排除轉移性肝癌者。

二、方法

進行肝膽掃查前患者禁食8 h，取平臥和側臥體位，對患者肝臟大小、內(nèi)部回聲及肝臟形態(tài)進行觀察和對比分析，尤其要注意檢查肝內(nèi)是否出現(xiàn)腫塊，若有則對其位置、大小和數(shù)目做好詳細記錄；認真觀察肝內(nèi)腫塊的邊緣、側方和后方回聲，并對腫塊和周圍血管的關系進行分析和比較。對肝固有動脈的內(nèi)徑進行掃查顯示，根據(jù)其血流頻譜對肝動脈平均血流速度和血流量進行計算，并以各參數(shù)值平均值作為研究參考數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計分析

采用SPPS16.0統(tǒng)計軟件，輸入小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者的肝血流動力學參數(shù)，采用t檢驗法統(tǒng)計進行統(tǒng)計學分析，若P<0.05，則兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義。

結　　果

一、小肝癌和肝硬化小結節(jié)的彩色多普勒血流動力學比較

在血流速度、血液流量和肝動脈的直徑等方面，小肝癌和肝硬化小結節(jié)的彩色多普勒超聲學特征具有明顯區(qū)別，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，如表1所示。

表1　小肝癌和肝硬化小結節(jié)的彩色多普勒血流動力學比較(±s)

二、小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者彩色多普勒聲像圖比較

隨機挑選小肝癌患者和肝硬化小結節(jié)患者各2例，分析其彩色多普勒聲像圖的病灶大小。結果顯示，圖1為小肝癌患者，54歲，女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；圖2為小肝癌患者，67歲，男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm;圖3為肝硬化小結節(jié)患者，71歲，女，肝硬化小結節(jié)病灶1.5 cm×1.5 cm；圖4為肝硬化小結節(jié)患者，52歲，男，肝硬化小結節(jié)病灶2.3 cm×2.9 cm，見圖1-4。

圖1患者54歲，性別女，小肝癌病灶1.8 cm×1.6 cm；圖2患者67歲，性別男，小肝癌病灶2.3 cm×1.9 cm；圖3患者71歲，性別女，肝硬化小結節(jié)病灶1.5 cm×1.5 cm；圖4患者52歲，性別男，肝硬化小結節(jié)病灶2.3 cm×2.9 cm

討　　論

我國肝癌患者多伴有慢性乙型肝炎和肝硬化病史[7]。有效治療肝癌的關鍵因素之一在于對小肝癌的早期診斷，但臨床上小肝癌和肝增生小結節(jié)難以區(qū)分，需使檢查部位和周圍組織間血流的差異加大到一定程度，而彩色多普勒超聲檢查由于能增加圖像血流量信息量，成為臨床醫(yī)學對鑒別小肝癌和肝硬化小結節(jié)的研究熱點[8]。肝硬化增生小結節(jié)以門靜脈供血為主，這與正常肝臟組織幾乎無異，門靜脈供血甚至因為肝硬化小結節(jié)的壓迫而比正常血流量少，導致肝硬化小結節(jié)和正常肝組織更加難以區(qū)分鑒別。

有研究顯示[9]，在彩色多普勒超聲檢測下可發(fā)現(xiàn)小肝癌輸入腫瘤的血管出現(xiàn)動脈搏動性血流的約占36%，其中包含一部分門靜脈血供。部分早期小肝癌若分化較好，其超聲表現(xiàn)可能會與良性病變產(chǎn)生重疊，但只有超聲經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師才可鑒別診斷。由于早期小肝癌臨床癥狀不明顯且難以檢查發(fā)現(xiàn)，其診斷一般需借助聲像圖學檢查和AEP普查方式，由于約三成左右患者AFP陰性，因此采用彩超檢測鑒別小肝癌具有方便實用的優(yōu)勢。本研究采用彩色多普勒超聲對66例小肝癌和肝硬化小結節(jié)患者進行檢測，并對其聲像圖特征進行分析對比，發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內(nèi)及周圍血流聲像圖呈樹狀，血供豐富，血流流速不均。由于動脈供血是多數(shù)小肝癌的主要供血來源，小肝癌一般具有不同程度的雙層結構的假包膜，由纖維組織形成其內(nèi)膜，受壓小血管或新生的膽管形成外膜。通過超聲多切面掃查，經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師甚至能發(fā)現(xiàn)<1cm的微小肝癌，此外需了解患者病史和其他檢查，全面分析診斷，可避免漏診誤診。特別注意，采用彩色多普勒超聲對早期小肝癌進行診斷，在建立客觀聲像圖基礎上，還需綜合其他臨床資料進行全面分析，才能確保診斷結果的真實性。彩超對于肝內(nèi)小結節(jié)的診斷仍較困難，需要結合病理學檢查和其他影像學方法，才能盡可能達到早期定性診斷的目的，以確保能準確檢出小肝癌病灶。

綜上所述，對肝癌的早期診斷，有利于提高肝癌患者的治療效果和存活率，而常規(guī)普查高危人群，能夠對潛在肝癌患者起預警作用，同時有利于早期肝癌的臨床治療，對提高肝癌患者存活率其十分關鍵的促進作用。借助先進醫(yī)療設備的同時，還需不斷對臨床經(jīng)驗進行總結和創(chuàng)新，提高鑒別能力和診斷水平，以達到為患者提供更好的服務的目的。

[1]Cantisani V, David E, Meloni FM，et al. Recall strategies for patients found to have a nodule in cirrhosis: is there still a role for CEUS. Med Ultrason. 2015，4: 515-520.

[2]賈春梅,李廷廷,康春松，等.肝硬化結節(jié)與小肝癌實時超聲造影定量比較研究.中華超聲影像學雜志,2013,22:123-126.

[3]陳景標,王勁,單鴻，等.小肝癌的手術與微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀及研究進展.中華肝臟病雜志,2014,22:868-871.

[4]Shi QS, Xing LX, Jin LF,etal. Imaging findings of bile duct hamartomas: a case report and literature review. Int J Clin Exp Med, 2015， 8:13145-13153.

[5]黃婷,董常峰,羅婷婷，等.小肝癌與肝硬化再生結節(jié)的超聲造影定量分析的臨床價值.中國超聲醫(yī)學雜志,2012,28: 733-736.

[6]Gao Y, Zheng DY, Cui Z, Ma Y,et al. Predictive value of quantitative contrast-enhanced ultrasound in hepatocellular carcinoma recurrence after ablation. World J Gastroenterol, 2015，36:10418-10426.

[7]武翊綸,翁蔚,楊琳，等.超聲與CT診斷肝硬化再生結節(jié)和小肝癌的對照分析.陜西醫(yī)學雜志,2012,41:1339,1348.

[8]韋柳,李智賢,彭濤，等.超聲造影鑒別診斷肝硬化背景下的小肝癌與不典型增生結節(jié).中國醫(yī)學影像技術,2012,28:1140-1143.

[9]獨建庫,李冠海,何偉華等.彩超對小肝癌和肝硬化小結節(jié)的鑒別診斷.醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33:82-83.

(本文編輯：茹素娟)

2016-01-05)

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