張望平　祝勝美

(嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江　嘉興　314000)

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婦科腹腔鏡術中反比通氣對老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響

張望平祝勝美1

(嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江嘉興314000)

目的探討婦科腹腔鏡手術中反比通氣對老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響。方法將120例老年患者隨機分為對照組和實驗組，每組60例，全身麻醉后建立CO2氣腹時，實驗組采用潮氣量(VT=8 ml/kg)，呼吸頻率(RR=12次/min)吸呼比為2∶1；對照組吸呼比為1∶2，觀察記錄麻醉前5 min(T0)、氣腹開始前2 min(T1)、氣腹后60 min(T2)及氣腹解除后5 min(T3)不同時刻的血流動力學指標，呼吸道壓力峰值(Peak)，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時測量氣腹后60 min(T2)的動脈血氣。計算肺的順應性(CL)。用纖維支氣管鏡采集氣腹后60 min時支氣管肺泡灌洗液并用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6及IL-8水平變化。結果反比通氣能明顯降低氣道壓峰值，提高動脈血氧分壓(PaO2)，增加肺的順應性，但動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和pH與對照組比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度顯著減少。結論反比通氣可有效降低婦科腹腔鏡術老年患者機械通氣時氣道峰壓，促進氧合，增加肺的順應性，減少炎性因子的釋放。

反比通氣；婦科；腹腔鏡術；炎癥因子

老年引起的呼吸系統(tǒng)的改變主要是呼吸儲備功能顯著降低，氣體交換受限。同時對缺氧及高二氧化碳增加通氣反應的作用減弱，容易導致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。腹腔鏡手術引起的一系列病理生理改變，再加上婦科腹腔鏡手術要求極低頭低位，使呼吸道壓力峰值(Peak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)增加更為明顯，較易引起各種氣壓傷或潛在并發(fā)癥。反比通氣由于吸氣時間延長，在較低吸氣峰壓時能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善肺順應性。本文在腹腔鏡術中實施反比通氣(IRV)，觀察其對老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，并且病人及家屬簽署知情同意書。選擇我院2012年2～12月擇期行腹腔鏡手術患者共80例，ASA分級：I～Ⅱ級，年齡60～70〔平均(64.5±3.2)〕歲，所有患者均無嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史及氣道過敏患者排除在外。其中腹腔鏡下子宮(次)全切除術52例、腹腔下附件切除術28例,手術時間歷時1 h以上〔(85.6±21.8)min〕。隨機將120例患者分為對照組與實驗組，各60例觀察組。兩組患者的年齡、體重、身高無統(tǒng)計學差異。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通路，橈動脈穿刺置管測量血壓，用監(jiān)護儀(GE HEAITHCARE FINLAND S5)監(jiān)測心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)及呼氣氧化碳分壓(PETCO2)指標。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉(OHMEDA Aspire麻醉機)，全麻誘導：丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼0.04 mg/kg，順阿庫溴銨0.1～0.15 mg/kg,用微量泵注射順阿曲庫銨0.08～0.1 mg·kg-1·h-1，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1復合七氟烷濃度1.5%～2.5%維持，用BIS監(jiān)測儀(美國A2000)使麻醉深度維持在BIS值40～60之間，肌松監(jiān)測尺神經4個成串刺激(T4/T1)<25%。氣管插管(管徑ID7.0)后接麻醉機控制呼吸,潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min,實驗組吸呼比為2∶1，對照組吸呼比為1∶2。監(jiān)測氣道壓，呼吸道壓力峰值(Peak 或Pmax)、潮氣量(VT)、PETCO2。若PETCO2>45 mmHg時可以提高呼吸頻率(RR)。術中人工CO2氣腹壓13～14 mmHg，患者仰臥位，頭低臀高20°。

1.3觀察指標記錄麻醉前5 min(T0)、麻醉后氣腹開始前2 min(T1)、氣腹后60 min(T2)及手術結束(T3)不同時刻的血流動力學指標，呼吸道壓力，采集T2(氣腹后60 min)的橈動脈血氣分析(丹麥ABL8000型)，監(jiān)測呼吸道壓力峰值(Ppeak),計算肺的順應性〔CL =VT/(Pmax-PEEP)〕。用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司生產)進行支氣管灌洗(10 ml生理鹽水浸泡5 min),然后取樣。4℃(3 000 r/min)離心10 min，取上清液-70℃下保存待測。酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-8的含量，試劑盒由晶美生物技術公司提供，采用美國Hyperion MR Ⅲ型酶標儀測定，具體操作按說明書嚴格進行。并觀察其并發(fā)癥如皮下氣腫，誤吸，蘇醒延遲，肌肉酸痛等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS10.0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結　果

2.2兩組患者T2時炎癥因子水平比較實驗組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度均數對照組顯著下降(P<0.05)。見表4。

2.3并發(fā)癥實驗組1例發(fā)生肩痛，對照組2例皮下氣腫，2例肩痛，2例蘇醒延遲。

表1　兩組患者T2動脈血氣分析結果

與對照組比較：1)P<0.05,下表同

表2　兩組患者血流動力學指標的比較±s，n=60)

表3　兩組患者T2呼吸力學參數比較

表4　兩組患者T2時TNF-α 、 IL-6 、 IL-8比較

3　討　論

老年人機體組織形態(tài)和臟器功能不斷發(fā)生退行性變化，手術耐受力降低，且常合并各種內科疾患，開腹手術創(chuàng)傷大，患者常因切口疼痛導致下床活動晚，長時間臥床易致術后腸粘連、腸梗阻、肺炎及血栓性等疾病發(fā)生〔1〕。腹腔鏡手術現已成為婦科常見的操作技術，患者創(chuàng)傷小，康復快，住院時間縮短，可早期下床活動，使腹腔鏡手術逐漸被老年患者所接受。婦科腹腔鏡手術中CO2氣腹及術中頭低臀高仰臥位可導致患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能改變。老年患者胸肺順應性降低。婦科腹腔鏡手術中氣腹與體位改變會對老年患者呼吸和循環(huán)功能產生較大影響。CO2氣腹及頭低臀高仰臥位使膈肌向胸腔擠壓，胸腔同時承受腹腔內容物的地心引力和氣腹壓的雙重作用，氣道阻力增大，肺活量及功能殘氣量降低，肺泡通氣/血流灌注比值失衡而致肺通氣嚴重不足；更易導致小氣道閉合和肺萎陷，還會發(fā)生嚴重的肺不張等〔2〕。在一定程度上影響患者的通氣和換氣功能。老年患者此類手術中胸腔壓力增高，容易造成氣道壓過高，有引起高氣壓肺損傷的可能。本實驗中發(fā)現，實驗組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度顯著低于對照組。炎癥因子在應激反應中起重要作用，其中TNF-α、IL-6和IL-8是重要的炎性因子〔3〕。TNF-α主要由活化的巨噬細胞分泌，是一種重要的和最早產生的促炎細胞因子，是炎癥反應的始動因素。它可以誘導其他炎性細胞因子的產生。TNF-α能動員血循環(huán)中的中性粒細胞向炎癥部位聚集，進一步誘導IL等細胞因子的分泌，共同參與炎性反應。在損傷性機械通氣引起的肺部炎癥介質釋放中，IL-6是最重要的一種，它的濃度與肺功能的損傷程度呈正相關〔4〕。本研究提示反比通氣可能通過降低通氣壓力及氣道阻力，減輕機械通氣時的肺內分流，改善氧合，增加肺順應性等來減輕機械通氣對肺泡的刺激，減少炎性因子釋放。反比通氣由于吸氣時間延長，在較低吸氣峰壓時能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，有利于氧合，避免了容量性、氣壓性、肺不張性損傷的可能性。增加呼吸頻率，氧氣得不到充分的彌散，延長吸氣時間可以使肺充氣膨脹時聞延長，平均氣道壓增高，呼氣時間的相對縮短導致功能殘氣量增加和內源性呼氣末正壓(PEEP)的產生〔5〕，對防止和逆轉萎陷的肺泡，改善通氣/血流比例、改善彌散功能，減少肺內分流，增進氧合是有利的，故采用反比通氣。本研究通過調整吸呼比，延長吸氣時間，減小或降低常規(guī)呼吸參數通氣模式下的較高氣道壓，可以獲得較低氣道壓力同時又能維持良好通氣然而不影響二氧化碳交換。對于長時間(我們認為1 h以上)氣腹狀態(tài)患者，高氣道壓帶來的并發(fā)癥不可忽視。反比通氣可以明顯降低氣道壓，提高氧含量，二氧化碳濃度增高并不十分明顯，二者無統(tǒng)計學意義，并不影響CO2的排除。氣腹后PaCO2明顯升高，其主要原因是CO2吸收所致〔6〕。本實驗中，各組在氣腹后氣道壓值均明顯增高，說明氣腹對于老年患者的氣道壓影響很大 。雖然兩組患者均未發(fā)生肺損傷，但是Ppeak，PaO2,炎性因子水平有統(tǒng)計學差異。 總之，老年患者呼吸系統(tǒng)功能的特殊性決定了其圍術期呼吸管理的重要性。反比通氣將壓力控制在較低水平，降低氣道壓峰值，改善通氣，增加肺順應性，減輕肺炎癥反應，減輕肺損傷，更有利于老年患者機械通氣。

1米衛(wèi)東.老年患者麻醉中的呼吸管理〔J〕.北京醫(yī)學,2012;34(8):81-3.

2莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：1360-1.

3杭燕南，莊心良，蔣豪.當代麻醉學〔M〕.上海:上海科學技術出版社,2002：108-9.

4Bouqren A，Dehoux MS，Setan T，etal.Compartmentalized IL-8 and elastase release within the human lung in unilateral pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1996;153(1)：336-42.

5Neumann PJE，Bergulund EF，Mondejar A.Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic-acid-induced lung injury〔J〕.Crit Med，1998;158：1636-43.

6Rademaker BM,Odoom JA，de Wit LT,etal.Haemodynamic effects of pneumoperatoneum for laparoscopic surgery:a comparison of CO2with N2O insulffation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1994;11(4)：301-6.

〔2014-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.074

祝勝美(1965-)，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事婦產科麻醉研究。

張望平(1978-),男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產科麻醉研究。

R616.2

A

1005-9202(2016)14-3511-02；

1浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院麻醉科