張望平　祝勝美

(嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江　嘉興　314000)

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婦科腹腔鏡術(shù)中反比通氣對(duì)老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響

張望平祝勝美1

(嘉興市婦幼保健院麻醉科，浙江嘉興314000)

目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)中反比通氣對(duì)老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響。方法將120例老年患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組60例，全身麻醉后建立CO2氣腹時(shí)，實(shí)驗(yàn)組采用潮氣量(VT=8 ml/kg)，呼吸頻率(RR=12次/min)吸呼比為2∶1；對(duì)照組吸呼比為1∶2，觀察記錄麻醉前5 min(T0)、氣腹開(kāi)始前2 min(T1)、氣腹后60 min(T2)及氣腹解除后5 min(T3)不同時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，呼吸道壓力峰值(Peak)，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時(shí)測(cè)量氣腹后60 min(T2)的動(dòng)脈血?dú)?。?jì)算肺的順應(yīng)性(CL)。用纖維支氣管鏡采集氣腹后60 min時(shí)支氣管肺泡灌洗液并用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6及IL-8水平變化。結(jié)果反比通氣能明顯降低氣道壓峰值，提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，增加肺的順應(yīng)性，但動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和pH與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。觀察組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度顯著減少。結(jié)論反比通氣可有效降低婦科腹腔鏡術(shù)老年患者機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓，促進(jìn)氧合，增加肺的順應(yīng)性，減少炎性因子的釋放。

反比通氣；婦科；腹腔鏡術(shù)；炎癥因子

老年引起的呼吸系統(tǒng)的改變主要是呼吸儲(chǔ)備功能顯著降低，氣體交換受限。同時(shí)對(duì)缺氧及高二氧化碳增加通氣反應(yīng)的作用減弱，容易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)引起的一系列病理生理改變，再加上婦科腹腔鏡手術(shù)要求極低頭低位，使呼吸道壓力峰值(Peak)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)增加更為明顯，較易引起各種氣壓傷或潛在并發(fā)癥。反比通氣由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，在較低吸氣峰壓時(shí)能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性。本文在腹腔鏡術(shù)中實(shí)施反比通氣(IRV)，觀察其對(duì)老年患者肺功能及肺泡炎癥因子的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且病人及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院2012年2～12月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)患者共80例，ASA分級(jí)：I～Ⅱ級(jí)，年齡60～70〔平均(64.5±3.2)〕歲，所有患者均無(wú)嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病史及氣道過(guò)敏患者排除在外。其中腹腔鏡下子宮(次)全切除術(shù)52例、腹腔下附件切除術(shù)28例,手術(shù)時(shí)間歷時(shí)1 h以上〔(85.6±21.8)min〕。隨機(jī)將120例患者分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各60例觀察組。兩組患者的年齡、體重、身高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通路，橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量血壓，用監(jiān)護(hù)儀(GE HEAITHCARE FINLAND S5)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)及呼氣氧化碳分壓(PETCO2)指標(biāo)。兩組患者均采用氣管插管全身麻醉(OHMEDA Aspire麻醉機(jī))，全麻誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼0.04 mg/kg，順阿庫(kù)溴銨0.1～0.15 mg/kg,用微量泵注射順阿曲庫(kù)銨0.08～0.1 mg·kg-1·h-1，丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1復(fù)合七氟烷濃度1.5%～2.5%維持，用BIS監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)A2000)使麻醉深度維持在BIS值40～60之間，肌松監(jiān)測(cè)尺神經(jīng)4個(gè)成串刺激(T4/T1)<25%。氣管插管(管徑ID7.0)后接麻醉機(jī)控制呼吸,潮氣量(VT)8 ml/kg，呼吸頻率(RR)12次/min,實(shí)驗(yàn)組吸呼比為2∶1，對(duì)照組吸呼比為1∶2。監(jiān)測(cè)氣道壓，呼吸道壓力峰值(Peak 或Pmax)、潮氣量(VT)、PETCO2。若PETCO2>45 mmHg時(shí)可以提高呼吸頻率(RR)。術(shù)中人工CO2氣腹壓13～14 mmHg，患者仰臥位，頭低臀高20°。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉前5 min(T0)、麻醉后氣腹開(kāi)始前2 min(T1)、氣腹后60 min(T2)及手術(shù)結(jié)束(T3)不同時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，呼吸道壓力，采集T2(氣腹后60 min)的橈動(dòng)脈血?dú)夥治?丹麥ABL8000型)，監(jiān)測(cè)呼吸道壓力峰值(Ppeak),計(jì)算肺的順應(yīng)性〔CL =VT/(Pmax-PEEP)〕。用纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn))進(jìn)行支氣管灌洗(10 ml生理鹽水浸泡5 min),然后取樣。4℃(3 000 r/min)離心10 min，取上清液-70℃下保存待測(cè)。酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8的含量，試劑盒由晶美生物技術(shù)公司提供，采用美國(guó)Hyperion MR Ⅲ型酶標(biāo)儀測(cè)定，具體操作按說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。并觀察其并發(fā)癥如皮下氣腫，誤吸，蘇醒延遲，肌肉酸痛等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.2兩組患者T2時(shí)炎癥因子水平比較實(shí)驗(yàn)組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度均數(shù)對(duì)照組顯著下降(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.3并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組1例發(fā)生肩痛，對(duì)照組2例皮下氣腫，2例肩痛，2例蘇醒延遲。

表1　兩組患者T2動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果

與對(duì)照組比較：1)P<0.05,下表同

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較±s，n=60)

表3　兩組患者T2呼吸力學(xué)參數(shù)比較

表4　兩組患者T2時(shí)TNF-α 、 IL-6 、 IL-8比較

3　討　論

老年人機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能不斷發(fā)生退行性變化，手術(shù)耐受力降低，且常合并各種內(nèi)科疾患，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者常因切口疼痛導(dǎo)致下床活動(dòng)晚，長(zhǎng)時(shí)間臥床易致術(shù)后腸粘連、腸梗阻、肺炎及血栓性等疾病發(fā)生〔1〕。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為婦科常見(jiàn)的操作技術(shù)，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，住院時(shí)間縮短，可早期下床活動(dòng)，使腹腔鏡手術(shù)逐漸被老年患者所接受。婦科腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹及術(shù)中頭低臀高仰臥位可導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能改變。老年患者胸肺順應(yīng)性降低。婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹與體位改變會(huì)對(duì)老年患者呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生較大影響。CO2氣腹及頭低臀高仰臥位使膈肌向胸腔擠壓，胸腔同時(shí)承受腹腔內(nèi)容物的地心引力和氣腹壓的雙重作用，氣道阻力增大，肺活量及功能殘氣量降低，肺泡通氣/血流灌注比值失衡而致肺通氣嚴(yán)重不足；更易導(dǎo)致小氣道閉合和肺萎陷，還會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的肺不張等〔2〕。在一定程度上影響患者的通氣和換氣功能。老年患者此類手術(shù)中胸腔壓力增高，容易造成氣道壓過(guò)高，有引起高氣壓肺損傷的可能。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組TNF-α、IL-6、IL-8的濃度顯著低于對(duì)照組。炎癥因子在應(yīng)激反應(yīng)中起重要作用，其中TNF-α、IL-6和IL-8是重要的炎性因子〔3〕。TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞分泌，是一種重要的和最早產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素。它可以誘導(dǎo)其他炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。TNF-α能動(dòng)員血循環(huán)中的中性粒細(xì)胞向炎癥部位聚集，進(jìn)一步誘導(dǎo)IL等細(xì)胞因子的分泌，共同參與炎性反應(yīng)。在損傷性機(jī)械通氣引起的肺部炎癥介質(zhì)釋放中，IL-6是最重要的一種，它的濃度與肺功能的損傷程度呈正相關(guān)〔4〕。本研究提示反比通氣可能通過(guò)降低通氣壓力及氣道阻力，減輕機(jī)械通氣時(shí)的肺內(nèi)分流，改善氧合，增加肺順應(yīng)性等來(lái)減輕機(jī)械通氣對(duì)肺泡的刺激，減少炎性因子釋放。反比通氣由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，在較低吸氣峰壓時(shí)能保持較高的平均氣道壓，增加了功能殘氣量，防止肺泡萎陷，有利于氧合，避免了容量性、氣壓性、肺不張性損傷的可能性。增加呼吸頻率，氧氣得不到充分的彌散，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間可以使肺充氣膨脹時(shí)聞延長(zhǎng)，平均氣道壓增高，呼氣時(shí)間的相對(duì)縮短導(dǎo)致功能殘氣量增加和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP)的產(chǎn)生〔5〕，對(duì)防止和逆轉(zhuǎn)萎陷的肺泡，改善通氣/血流比例、改善彌散功能，減少肺內(nèi)分流，增進(jìn)氧合是有利的，故采用反比通氣。本研究通過(guò)調(diào)整吸呼比，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，減小或降低常規(guī)呼吸參數(shù)通氣模式下的較高氣道壓，可以獲得較低氣道壓力同時(shí)又能維持良好通氣然而不影響二氧化碳交換。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間(我們認(rèn)為1 h以上)氣腹?fàn)顟B(tài)患者，高氣道壓帶來(lái)的并發(fā)癥不可忽視。反比通氣可以明顯降低氣道壓，提高氧含量，二氧化碳濃度增高并不十分明顯，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不影響CO2的排除。氣腹后PaCO2明顯升高，其主要原因是CO2吸收所致〔6〕。本實(shí)驗(yàn)中，各組在氣腹后氣道壓值均明顯增高，說(shuō)明氣腹對(duì)于老年患者的氣道壓影響很大 。雖然兩組患者均未發(fā)生肺損傷，但是Ppeak，PaO2,炎性因子水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 總之，老年患者呼吸系統(tǒng)功能的特殊性決定了其圍術(shù)期呼吸管理的重要性。反比通氣將壓力控制在較低水平，降低氣道壓峰值，改善通氣，增加肺順應(yīng)性，減輕肺炎癥反應(yīng)，減輕肺損傷，更有利于老年患者機(jī)械通氣。

1米衛(wèi)東.老年患者麻醉中的呼吸管理〔J〕.北京醫(yī)學(xué),2012;34(8):81-3.

2莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：1360-1.

3杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002：108-9.

4Bouqren A，Dehoux MS，Setan T，etal.Compartmentalized IL-8 and elastase release within the human lung in unilateral pneumonia〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1996;153(1)：336-42.

5Neumann PJE，Bergulund EF，Mondejar A.Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic-acid-induced lung injury〔J〕.Crit Med，1998;158：1636-43.

6Rademaker BM,Odoom JA，de Wit LT,etal.Haemodynamic effects of pneumoperatoneum for laparoscopic surgery:a comparison of CO2with N2O insulffation〔J〕.Eur J Anaesthesiol,1994;11(4)：301-6.

〔2014-09-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.074

祝勝美(1965-)，女，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉研究。

張望平(1978-),男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉研究。

R616.2

A

1005-9202(2016)14-3511-02；

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科