楊志勇　王開(kāi)明　廖　亮　楊德順　黃　震　雷丙俊

(蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科，安徽　蚌埠　233000)

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后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療老年腰椎滑脫的效果

楊志勇王開(kāi)明廖亮楊德順黃震雷丙俊

(蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科，安徽蚌埠233000)

目的探討應(yīng)用脊柱后路聯(lián)合使用椎弓根釘內(nèi)固定與椎間植骨融合手術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床效果。方法選擇該院脊柱外科近3年內(nèi)收治的49例腰椎滑脫癥患者，應(yīng)用后路椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合手術(shù)治療，并隨訪1年，拍攝患者術(shù)后1 w、3個(gè)月、1年時(shí)的腰椎X線片，并通過(guò)JOA 評(píng)分方法評(píng)價(jià)手術(shù)治療的滿(mǎn)意度。結(jié)果49例腰椎滑脫患者術(shù)后1 w、3個(gè)月、1年的腰椎滑脫率、滑脫角及椎間隙高度均與術(shù)前比較差異顯著(P<0.01)；從臨床JOA評(píng)分來(lái)看術(shù)后顯著上升，術(shù)后1年平均改善率高達(dá)(98.9%±4.1)。結(jié)論后路應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合技術(shù)治療腰椎滑脫癥療效確切，值得推廣。

腰椎滑脫癥；椎弓釘內(nèi)固定；后路椎體間融合；聯(lián)合

腰椎滑脫常伴有腰骶部疼痛、間歇性跛行、腰椎間盤(pán)突出。Parker等〔1〕研究表明，腰椎滑脫在人群中的發(fā)病率約為 6%，大多數(shù)為中年患者，就診的主要原因是慢性腰腿疼痛及所致的活動(dòng)受限。而后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用椎間植骨融合手術(shù)是當(dāng)前治療腰椎滑脫的頂尖技術(shù)，可有效提高脊柱融合率和手術(shù)成功率〔2，3〕。本文旨在探討該項(xiàng)技術(shù)的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2014年8月在我院脊柱外科手術(shù)及出院后隨訪且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的49例腰椎滑脫癥患者。其中男9例，女40例，年齡20～75歲，平均(54.2±1.7)歲，手術(shù)前各病例均進(jìn)行腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線片、腰椎MRI常規(guī)檢查，部分進(jìn)行腰椎CT檢查。按照Meyerding分度，其中Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度滑脫17例，Ⅲ度滑脫5例?；摲中停篖4滑脫30例，L5滑脫19例。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①患者具有半年以上腰椎滑脫癥臨床癥狀，出現(xiàn)腰腿痛、下肢麻木及間歇性跛行嚴(yán)重，且均經(jīng)非手術(shù)治療但效果欠佳；②定期 X 線攝片檢查椎體滑脫程度逐漸加重；③有膀胱或直腸癥狀。

1.2手術(shù)方法〔4～6〕

1.2.1定位、置入椎弓根螺釘患者俯臥位，術(shù)前C型臂X光機(jī)透視下作好體表定位劃線。全麻，術(shù)中以定位間隙為中心，取下腰椎后正中切口，常規(guī)骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌至橫突外緣，術(shù)中所得視野為滑脫椎體及上下各1個(gè)椎體范圍。術(shù)中應(yīng)用C臂X線機(jī)定位，采用標(biāo)準(zhǔn)置釘技術(shù)先在滑椎兩側(cè)的椎弓根置入 2枚拉力螺釘，滑椎下位椎體置入 2枚固定螺釘，或上、下位椎體置入4枚固定螺釘，深度要求達(dá)椎體前1/3。

1.2.2椎板切除減壓咬除滑脫椎棘突，切除全椎板(骨塊制成合適大小骨粒，以備椎間橫突間植骨用)，切除雙側(cè)部分或全部小關(guān)節(jié)，側(cè)隱窩減壓，切除周?chē)屎竦狞S韌帶及增生瘢痕組織，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根徹底減壓。

1.2.3復(fù)位將椎弓螺釘分別置入滑脫椎體和滑脫椎體上下椎體，安裝角度連接桿，于C型臂X線機(jī)透視下，行滑脫椎體提拉復(fù)位，復(fù)位滿(mǎn)意后固定螺帽。

1.2.4植骨融合術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)情況，采用椎體間后路自體骨植骨融合與融合器相結(jié)合的方法。將咬下的椎板及棘突修剪成小顆粒狀骨后，部分植入椎間隙前方，部分放入大小合適的椎間融合器。置入椎間深度以椎間融合器后緣距椎體后緣3 mm為宜。然后以椎弓根釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓，使椎間融合器、自體骨粒與上下椎體緊密嵌合，對(duì)硬膜囊神經(jīng)根張力情況進(jìn)行探查。創(chuàng)面徹底止血，使用H2O2溶液、生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.3手術(shù)后處理〔7〕為有效預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前30 min注射抗生素。術(shù)后注射甘露醇、地塞米松藥物脫水治療3～5 d，并靜脈滴注抗生素。術(shù)后24 h后可進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后48～72 h視引流情況拔出引流管。術(shù)后72 h后攝腰椎正側(cè)位X線片，了解滑脫椎體復(fù)位和固定情況。注意事項(xiàng)：①?lài)?yán)格臥床4～6 w，之后可在佩戴腰背支具下負(fù)重行走，至少佩戴3個(gè)月。②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止做腰部的彎曲和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，6個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，1年后視具體情況取出內(nèi)固定物。

1.4療效評(píng)價(jià)①所有患者均在術(shù)后連續(xù)隨訪1年，并在術(shù)后1 w、3個(gè)月、1年時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者拍攝站立位腰椎正、側(cè)位，過(guò)伸、過(guò)屈位X線片，測(cè)定其椎體滑脫率、滑脫角及椎間隙高度，判斷植骨融合的情況。②按照日本骨科協(xié)會(huì) JOA 評(píng)分〔8〕標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)=主觀癥狀(9分)+臨床癥狀(6分)+日?；顒?dòng)受限度(14分)+膀胱功能(-6～0分)，總分29分。治療后評(píng)分改善率(RR)=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后植骨融合情況分析術(shù)后1 w、3個(gè)月、1年腰椎滑脫率均顯著低于術(shù)前(P<0.01)；椎間隙高度均顯著高于術(shù)前(P<0.01)；滑脫角度均顯著低于術(shù)前(P<0.01)。與術(shù)后1 w比較，隨訪期第3個(gè)月、1年時(shí)測(cè)量的腰椎滑脫率、椎間隙高度、滑脫角均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后臨床癥狀分析術(shù)后1 w〔(22.5±2.2)分〕、3個(gè)月〔(24.4±1.8)分〕、1年〔(25.8±2.0)分〕JOA評(píng)分與術(shù)前〔(10.4±2.6)分〕比較顯著上升(P<0.05)，平均改善率術(shù)后1 w達(dá)到(78.2±8.6)%，術(shù)后3個(gè)月達(dá)到(95.7±6.6)%，術(shù)后1年高達(dá)(98.9±4.1)%。

表1　腰椎滑脫患者手術(shù)前與隨訪期X線片測(cè)量結(jié)果±s,n=49)

與術(shù)前比較：1)P<0.01

3　討　論

腰椎滑脫癥的治療原則是徹底的減壓、復(fù)位、固定及椎間融合〔8〕。手術(shù)治療的目的在于解除硬膜神經(jīng)壓迫，矯正脊柱畸形，提高脊柱穩(wěn)定性。椎弓根釘固定技術(shù)是近年來(lái)后路脊柱內(nèi)固定的最常用方法，將螺絲釘固定在脊柱前、中、后三柱，撐開(kāi)椎體，提拉使其復(fù)位，從而恢復(fù)脊柱正常的生理彎曲，改善因滑脫造成的脊柱生物力學(xué)紊亂。研究表明應(yīng)用后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合椎間植骨融合手術(shù)方式的患者腰椎滑脫融合率、復(fù)位率均顯著高于后路滑脫復(fù)位椎弓根連接系統(tǒng)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦低于前者〔9〕。但是這種固定只是暫時(shí)的，只有椎間骨性融合才能防止復(fù)位的丟失〔10，11〕。骨融合方式包括前路椎間融合術(shù)、后路椎間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔融合術(shù)、后外側(cè)橫突間植骨融合術(shù)、椎體間與后外側(cè)融合術(shù)。其中后路椎間融合術(shù)是臨床實(shí)踐中手術(shù)滿(mǎn)意度最高的一種方式，有研究〔12〕對(duì)前路與后路cage植骨加椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥療效進(jìn)行了比較，分析表示前路手術(shù)較復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，而后路手術(shù)時(shí)間短，損傷小，但是要注意防止硬膜囊及神經(jīng)根損傷。

1Parker SL，Adogwa O，Paul AR，etal.Utility of minimum clinically important difference in assessing pain，disability，and health state after transforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.J Neurosurg Spine，2011；14(5)：598-604.

2張振輝，陶志強(qiáng)，伍紹成.不同融合術(shù)式聯(lián)合椎弓根釘治療腰椎滑脫的臨床觀察〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2011；17(4)：310-3.

3張良，王強(qiáng)，王林，等.老年人退行性脊柱側(cè)彎長(zhǎng)節(jié)段矯形固定融合術(shù)的臨床療效〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015；34(11)：944-6.

4Roberts SB，Tsirikos AI.Thoracolumbar kyphoscoliosis with unilateral subluxation of the spine and postoperative lumbar spondylolisthesis in Hunter syndrome〔J〕.J Neurosurg Spine，2015；20(1)：1-5.

5陳康.椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合 Cage 植骨治療嚴(yán)重腰椎滑脫的臨床效果評(píng)價(jià)〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2015；21(18)：3436-7.

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7Pawar AY，Hughes AP，Sama AA，etal.A comparative study of lateral lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis〔J〕.Asian Spine J，2015；9(5)：668-74.

8葉啟彬，邱貴興.脊柱外科新手術(shù)〔M〕.第2版.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:19-25.

9王秉翔，張志勉，蒲華清，等.經(jīng)椎間孔和后路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)臨床療效的Meta分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013；32(11)：815-7.

10張銘華，董靖，盧旻鵬，等.Wiltse手術(shù)入路和后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2012；28(7)：624-8.

11Macki M，Bydon M，Weingart R，etal.Posterolateral fusion with interbody for lumbar spondylolisthesis is associated with less repeat surgery than posterolateral fusion alone〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2015；138(1)：117-23.

12Miyashita T，Ataka H，Kato K，etal.Good clinical outcomes and fusion rate of facet fusion with a percutaneous pedicle screw system for degenerative lumbar spondylolisthesis：minimally invasive evolution of posterolateral fusion〔J〕.Spine，2015；40(9)：E552-7.

〔2015-04-10修回〕

(編輯李相軍)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.071

蚌埠市科技局項(xiàng)目(No.20140333)

王開(kāi)明(1964-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱外科疾病研究。

楊志勇(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科疾病研究。

R818.6

A

1005-9202(2016)14-3505-02；