袁清茹　劉莉娟　王晉華　趙明中　余　娟

(鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南　鄭州　450053)

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慢性心力衰竭患者血清心肌肌鈣蛋白與心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響

袁清茹劉莉娟王晉華1趙明中余娟

(鄭州市第九人民醫(yī)院心臟中心，河南鄭州450053)

目的探究慢性心力衰竭(CHF)患者血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)與心臟結(jié)構(gòu)功能的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響。方法隨機(jī)選取該院2013年4月至2014年11月住院治療的CHF患者102例，根據(jù)患者入院第1天的血清cTnI濃度分為陽性組(cTnI≥0.5 μg/L)和陰性組(cTnI<0.5 μg/L)，分析兩組心臟功能指標(biāo)，采用單因素和多因素分析探索住院期間和隨訪3個(gè)月內(nèi)不良心臟事件發(fā)生的影響因素。結(jié)果陽性組的左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及腦鈉肽(BNP)水平均顯著高于陰性組(P<0.05)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著低于陰性組(P<0.05)；血清cTnI濃度與LAD、LVEDD及BNP均呈正相關(guān)(r=0.190、0.362、0.502，P<0.05)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.203，P<0.05)；陽性組住院期間死亡、頑固性心衰及復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率顯著高于陰性組(P<0.05)，隨訪3個(gè)月內(nèi)再入院率和復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率均顯著高于陰性組(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，血清cTnI濃度為住院期間和隨訪3個(gè)月內(nèi)不良心臟事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論CHF患者血清cTnI濃度與心臟結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)，隨著血清cTnI濃度升高，心臟結(jié)構(gòu)功能逐漸下降，且血清cTnI可作為CHF患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心肌肌鈣蛋白；慢性心力衰竭

慢性心力衰竭(CHF)的臨床表現(xiàn)與左右兩側(cè)心室或心房受累密切相關(guān)，可引起患者多種系統(tǒng)損傷甚至死亡〔1，2〕。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)為可反映心肌損傷高靈敏感、高特異度的生化標(biāo)志物，多應(yīng)用于急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病的診療中〔3，4〕。本文旨在探究血清cTnI在CHF患者中評(píng)估心臟功能及預(yù)后的作用。

1　資料與方法

1.1對(duì)象參照美國(guó)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，隨機(jī)選取我院2013年4月至2014年11月住院治療的CHF患者102例，均經(jīng)臨床癥狀、X線、心電圖和超聲心動(dòng)圖確診，排除急性冠脈綜合征、急性心包炎、急性腦梗死、急性心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈狹窄、肥厚性心肌病、敗血癥等疾病。其中男52例，女50例，年齡25～83歲，平均(65.27±14.29)歲；其中擴(kuò)張型心肌病35例、缺血性心肌病20例、高血壓性心臟病47例；NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)50例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)52例。所有研究對(duì)象及其家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，本次研究獲得倫理委員會(huì)認(rèn)可。根據(jù)患者入院第1天的血清cTnI濃度分為陽性組(cTnI≥0.5 μg/L)和陰性組(cTnI<0.5 μg/L)，陽性組51例，男28例，女23例，平均年齡(64.50±13.10)歲，平均病程(8.56±2.37)個(gè)月，糖尿病病史40例，高血壓病史36例，住院時(shí)間(11.50±5.48)d，血Na+(140.22±9.84)mmol/L，血K+(3.60±0.87)mmol/L；陰性組51例，男26例，女25例，平均年齡(65.16±13.96)歲，平均病程(8.29±2.40)個(gè)月，糖尿病病史38例，高血壓病史40例，住院時(shí)間(9.87±3.67)d，血Na+(138.56±9.61)mmol/L，血K+(3.62±0.65)mmol/L。兩組年齡、性別等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法與基線資料收集所有患者在入院后均給予血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體拮抗劑、洋地黃等常規(guī)治療，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差且符合心臟再同步化(CRT)手術(shù)治療指征的患者，在患者及家屬同意后開展手術(shù)治療。

所有患者入院第1天均由統(tǒng)一心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估心臟功能，了解既往病史、疾病病程及入院前用藥情況(β受體阻斷劑、洋地黃、利尿劑等)，利用血常規(guī)檢測(cè)患者血清生化水平(血脂、空腹血糖、隨機(jī)血糖、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)等)。

1.2.2腦鈉肽(BNP)與血清cTnI檢測(cè)于患者入院后第2天清晨采集空腹靜脈血6 ml，3 ml置于促凝管中，3 ml置于EDTA-K3抗凝管中，取樣2 h內(nèi)3 000 r/min離心5 min，及時(shí)送至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行cTnI檢測(cè)，陽性標(biāo)準(zhǔn)值為0.5 μg/L〔6〕，所用儀器為Mini-Vidas-Blue全自動(dòng)熒光免疫分析儀。BNP檢測(cè)采用雙抗夾心免疫熒光法，標(biāo)準(zhǔn)值為80 ng/L〔7〕，所用儀器為上海德記行科技發(fā)展有限公司的Triage R診斷儀。

1.2.3心功能指標(biāo)檢測(cè)統(tǒng)一由專業(yè)超聲科主治醫(yī)師采用恩普G70彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)每位患者的心功能指標(biāo)，如右心室內(nèi)徑(RVID)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，同時(shí)測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.4隨訪觀察并記錄患者住院期間和出院后3個(gè)月內(nèi)不良心臟事件的發(fā)生情況。不良心臟事件主要包括死亡、腦卒中、惡性心律失常(室速、室顫)、手術(shù)復(fù)合、頑固性心衰等。其中住院期間以死亡、腦卒中、惡性心律失常(室速、室顫)、頑固性心衰及CRT植入手術(shù)聯(lián)合出現(xiàn)為主要觀察終點(diǎn)，不良心臟事件單獨(dú)出現(xiàn)為次要觀察終點(diǎn)。隨訪期間再住院和死亡共同發(fā)生為主要觀察終點(diǎn)，以再住院和死亡單獨(dú)出現(xiàn)為次要觀察終點(diǎn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)分析、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1兩組心臟功能指標(biāo)比較陽性組Ⅲ～Ⅳ級(jí)心功能率、尿素氮和肌酐水平均顯著高于陰性組(P<0.05)。LAD、LVEDD及BNP水平均顯著高于陰性組(P<0.05)，LVEF顯著低于陰性組(P<0.05)，而兩組RVID水平無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2血清cTnI濃度與心臟功能指標(biāo)相關(guān)性分析血清cTnI濃度與LAD、LVEDD及BNP均呈正相關(guān)(r=0.190、0.362、0.502，P=0.047、0.000、0.000)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.203，P=0.043)，與RVID不相關(guān)(r=0.119，P=0.968)。

表1　兩組心臟功能指標(biāo)比較

2.3兩組住院期間不良心臟事件發(fā)生情況比較陽性組住院期間死亡、頑固性心衰及復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率顯著高于陰性組(P<0.05)，但腦卒中、心律失常、手術(shù)事件的發(fā)生率與陰性組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組住院期間不良心臟事件發(fā)生情況〔n(%),n=51〕

2.4兩組隨訪3個(gè)月不良心臟事件發(fā)生情況比較陽性組隨訪3個(gè)月時(shí)再入院率〔36例(70.59%)〕和復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率〔37例(72.55%)〕均顯著高于陰性組〔18例(35.29%)、20例(39.22%)〕(χ2=12.750,11.492,P<0.05)，而死亡率〔6例(11.76%)〕與陰性組〔4例(7.84%)〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.443，P>0.05)。

2.5住院期間不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的單因素和多因素Logistic回歸分析以住院期間不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)為因變量，以年齡、性別、糖尿病病史、NYHA心功能分級(jí)、心衰病因、血清鈉、鉀、尿素氮、肌酐、血清cTnI濃度、入院前是否使用ARB/ACEI、β受體阻滯劑等12個(gè)變量為自變量，分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。分析顯示：校正前和校正后，cTnI濃度、心衰病程、NYHA心功能分級(jí)及擴(kuò)張型心肌病均是住院期間不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

2.6隨訪3個(gè)月時(shí)不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的單因素和多因素Logistic回歸分析以隨訪3個(gè)月時(shí)不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)為因變量，以年齡、性別、NYHA心功能分級(jí)、心衰病因、心衰病程及血清cTnI濃度6個(gè)變量為自變量，分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。分析顯示：校正前，血清cTnI濃度是隨訪3個(gè)月時(shí)不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素〔OR(95%CI):1.42(1.27～9.45),P<0.05〕；校正后，血清cTnI濃度和擴(kuò)張型心肌病是隨訪3個(gè)月不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的危險(xiǎn)因素〔OR(95%CI)：1.54(1.23～13.46)，1.58(1.23～6.46)，P<0.05〕。

表3　住院期間不良心臟事件復(fù)合終點(diǎn)的單因素和多因素Logistic回歸分析

3　討　論

當(dāng)心肌細(xì)胞在缺血、缺氧等不良因素下遭到破壞時(shí)，游離型cTnI可迅速?gòu)募?xì)胞中釋放入血，隨后結(jié)合型cTnI逐漸分解，緩慢釋放入血液循環(huán)中，引起血清cTnI濃度顯著升高且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。在很多以心肌細(xì)胞受損為表現(xiàn)的疾病中，均可發(fā)現(xiàn)cTnI濃度升高的現(xiàn)象〔8～10〕，但其對(duì)患者心臟結(jié)構(gòu)功能及預(yù)后的指示作用還尚不明確。

本研究提示cTnI水平與CHF患者心衰嚴(yán)重程度及心臟受損程度密切相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)cTnI水平與RVID的相關(guān)性，這可能與研究對(duì)象樣本不足或者樣本中右心衰患者較少有關(guān)。此外，高cTnI水平可增加不良預(yù)后的發(fā)生。

CHF患者體內(nèi)cTnI水平升高可能與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)〔11，12〕：(1)心臟前負(fù)荷過重時(shí)，舒張末期充盈壓較大，導(dǎo)致心肌纖維被動(dòng)易位并拉長(zhǎng)，造成心肌細(xì)胞膜損傷，細(xì)胞膜通透性增加，在心肌細(xì)胞胞質(zhì)中呈游離狀態(tài)的cTnI大量釋放到血液中而引起cTnI水平上升；(2)患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng))過度激活，對(duì)心肌細(xì)胞存在直接毒性作用的血漿醛固酮、腎素活性血管緊張素含量應(yīng)激性升高，促進(jìn)心肌損傷，進(jìn)而促進(jìn)游離狀態(tài)的cTnI大量釋放到血液中引起血清cTnI水平升高；(3)左室肥厚導(dǎo)致心肌灌注量顯著減少，心肌缺血壞死，心肌細(xì)胞胞漿中呈游離狀態(tài)的cTnI大量釋放到血液中引起血清cTnI水平升高?？傊珻HF患者血清cTnI濃度與心臟結(jié)構(gòu)功能密切相關(guān)，隨著血清cTnI濃度升高，心臟結(jié)構(gòu)功能逐漸下降。另外血清cTnI濃度還與患者預(yù)后息息相關(guān)，可作為CHF患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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〔2015-08-03修回〕

(編輯滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.031

2014年度河南省醫(yī)學(xué)科技公關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(No.201403243)

劉莉娟(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

袁清茹(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R541.6

A

1005-9202(2016)14-3421-03；

1鄭州市第九人民醫(yī)院姑息治療中心