白 潔，馬文靜,*，馮維博，劉敏，李彩霞

（1. 北京市公安局法醫(yī)中心，北京 100192；2. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅，西安 710032；3.北京通達(dá)首誠司法鑒定所，北京100192）

現(xiàn)行人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于骨折的條款是建立在人體骨骼健康基礎(chǔ)上的，而對(duì)于傷病共存的傷情鑒定卻不能直接引用該條款，如骨質(zhì)疏松后外傷性骨折的案例。這種案例很常見，易引起上訪和投訴。骨密度可反映骨質(zhì)疏松程度，合理使用骨密度測(cè)定結(jié)果有助于解決上述難題，從而體現(xiàn)司法鑒定的公平公正。本文即圍繞骨密度測(cè)定及其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用與同仁們做一探討。

1 骨質(zhì)疏松癥及骨密度

骨質(zhì)疏松癥[1]是以骨量減少、骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。臨床上，骨質(zhì)疏松癥引起的骨折主要見于脊柱、股骨頸、橈骨遠(yuǎn)端等富含松質(zhì)骨的部位[2]。可分為三大類：1）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，包括絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松，多發(fā)于脊柱、髖骨和橈骨遠(yuǎn)端；2）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常繼發(fā)于其他疾病，如內(nèi)分泌代謝?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)癥、性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病）、血液病、胃腸道疾病、長期臥床、制動(dòng)等；3）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，常見于青少年，多數(shù)有遺傳家族史。

骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨強(qiáng)度降低，骨強(qiáng)度反映的是骨密度與骨質(zhì)量的整合[3-4]，但是骨強(qiáng)度難以直接測(cè)量，無法作為骨質(zhì)疏松的診斷依據(jù)，而骨密度是單位體積（面積）的骨礦含量，可直接測(cè)量。目前主要依據(jù)骨密度檢查來診斷骨質(zhì)疏松癥[5-6]。

2 骨密度主要檢測(cè)方法

2.1 X線[7]

可通過透照觀察到骨骼的輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但對(duì)骨質(zhì)疏松的甄別能力較低，只有當(dāng)骨量丟失超過30%時(shí)，才能診斷出骨質(zhì)疏松。X線表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨密度減低。

2.2 雙能 X線吸收法（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）

DXA測(cè)量的是面積骨礦含量[8]，是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的綜合骨密度，骨密度值單位為g/cm2。常用的測(cè)量部位是腰椎1～4和股骨近端，包括股骨頸、大轉(zhuǎn)子、ward’s三角和全髖部。采用世界衛(wèi)生組織DXA-2.5SD的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定骨密度，是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。但其也存在一定的弊端：首先，由于校正方法及感興趣區(qū)域不同等諸多原因，導(dǎo)致同一個(gè)體由不同廠家生產(chǎn)的骨密度儀測(cè)量的結(jié)果存在差異；其次，其為平面投影技術(shù)，容易受腰椎骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)退變和椎間盤退變的影響，造成骨密度值升高假象，易漏診。

2.3 定量CT（quantitative CT, QCT）

QCT測(cè)量骨密度技術(shù)由Genant等[9]于1977年首先采用。QCT是體積骨礦含量[10]，是真正的三維骨密度測(cè)量，單位為g/cm3，主要測(cè)量部位為腰椎，也可以測(cè)量髖關(guān)節(jié)和其他部位。測(cè)量時(shí)松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨能夠被分離出來，即選擇性測(cè)量松質(zhì)骨的體積骨密度，不受脊柱退變和增生等因素的影響。與DXA不同，應(yīng)用QCT技術(shù)時(shí)首先進(jìn)行CT校準(zhǔn)，所有的CT掃描儀都使用統(tǒng)一的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，這是其一大優(yōu)勢(shì)。但QCT本身有存在著設(shè)備大、費(fèi)用高、操作復(fù)雜，輻射量大等缺陷，目前難以在臨床上普及使用。

2.4 定量超聲（quantitative ultrasound, QUS）

QUS是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的骨密度檢測(cè)方法。因具有無輻射且對(duì)診斷骨折敏感的特點(diǎn)，目前逐漸受到青睞。主要用于體檢篩查。利用超聲波的穿透性，來測(cè)量目標(biāo)骨的骨密度。其數(shù)據(jù)結(jié)果與雙能X線吸收儀(DXA)骨密度測(cè)定有良好的相關(guān)性和一致性。但目前沒有統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床上應(yīng)用并不廣泛。

2.5 其他測(cè)量方法

除以上幾種測(cè)量方法外，還有放射吸收法（RA）、單光子法（SPA）、單能X線法（SXA）、雙光子法（DPA）。隨著技術(shù)的發(fā)展，這幾種方法很快被DXA所取代。近年來，有研究表明骨量減少及骨質(zhì)疏松伴有骨髓內(nèi)脂肪組織增加[11]，故研究骨髓內(nèi)脂肪組織含量變化對(duì)評(píng)估骨質(zhì)疏松及預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

3 骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 雙能X線標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]

該標(biāo)準(zhǔn)是WHO（1994）提出的對(duì)白人婦女的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨密度峰值不足1.0SD者為正常；低于其骨密度峰值1.0SD～2.5SD者為骨密度減少；低于其骨密度峰值2.5SD診斷為骨質(zhì)疏松；如同時(shí)伴有脆性骨折，則為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥[12]。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是基于“骨質(zhì)疏松是低骨量和微結(jié)構(gòu)的破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折的危險(xiǎn)性增大”的定義。這個(gè)定義的問題是，骨變脆和微結(jié)構(gòu)破壞在活體測(cè)量是很困難的，這些也還沒有正常和異常的界限，對(duì)診斷骨質(zhì)疏松性骨折缺乏絕對(duì)指標(biāo)。

國內(nèi)幾次學(xué)術(shù)研討會(huì)上，曾就診斷骨質(zhì)疏松是執(zhí)行WHO標(biāo)準(zhǔn)，還是執(zhí)行中國老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)（OCCGS）提出的-2.0SD或者骨量下降25%的標(biāo)準(zhǔn)展開討論，意見難于統(tǒng)一。國內(nèi)有實(shí)驗(yàn)研究[13]認(rèn)為，在流行病學(xué)人群調(diào)查篩選病例進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析和對(duì)骨質(zhì)疏松高危人群進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)，可參考以骨密度峰值減低2.0SD作為診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)；而在臨床診斷和治療及確定骨質(zhì)疏松性骨折骨密度閾值或進(jìn)行國際骨質(zhì)疏松癥多中心比較時(shí)，可參考以骨密度峰值減低2.5SD作為診斷骨質(zhì)疏松癥的標(biāo)準(zhǔn)。

雙能X線吸收法測(cè)定的骨密度通常用T值和Z值表示。T值是以測(cè)量值與同性別年輕人骨密度峰值做比較[14]，以標(biāo)準(zhǔn)差表示，見表1。Z值是以測(cè)量值與同齡人骨密度均值做比較，也以標(biāo)準(zhǔn)差表示，見表2。

表1 T值診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 T-value diagnostic criteria

表2 Z值診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 2 Z-value diagnostic criteria

3.2 腰椎QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)

QCT是選擇性測(cè)量松質(zhì)骨的體積骨密度，如果根據(jù) WHO 對(duì)骨質(zhì)疏松癥的定義，將 T 值≤-2.5SD這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用在QCT檢測(cè)中，那么診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者人數(shù)將會(huì)增加。于是QCT檢測(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際臨床骨密度學(xué)會(huì)（ISCD）于2007年提出的臨床應(yīng)用共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3 腰椎QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 3 Diagnostic criteria for lumbar spine QCT

4 骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)的閾值

骨質(zhì)疏松癥患者骨量丟失至易發(fā)生骨折水平時(shí)的骨礦物密度稱為骨折閾值[15-16]。有研究結(jié)果表明，骨密度每下降一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，與同年齡、同性別者相比，其骨折危險(xiǎn)性將增加2倍。吳丹等[17]對(duì)河南地區(qū)465例女性骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨密度值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，研究得出腰椎BMD值低于0.7955 g/cm2、T值低于– 2.15、Z值低于– 0.52時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)較高；髖部BMD值低于0.7270 g/cm2、T值低于– 2.10、Z值低于– 1.01時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。高雅濱等[18]對(duì)96例骨質(zhì)疏松性椎體骨折的骨折組及42例無腰椎椎體骨折的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者腰椎平均BMD與腰椎椎體骨折之間存在明顯的線性關(guān)系。王慶武等[19]對(duì)濮陽地區(qū)20歲以上的健康男女各1080人和50歲以上有骨折史的男149人、女278人進(jìn)行骨密度測(cè)定。結(jié)果顯示本地區(qū)骨密度峰值在20至39歲，之后隨年齡增加而下降，女性50至59歲骨量丟失加速，男性骨量丟失緩慢，但在70歲以后也有一快速骨量丟失過程。20至39歲男女骨密度均值減去 2.5SD(男0.628 g/cm2，女0.511 g/cm2)為濮陽地區(qū)老年患者的骨折閾值。

以上多位學(xué)者研究表明，身體各部位的骨折閾值是不同的，故沒有特定的骨密度值被定義為“骨折閾值”，無論是臨床上用于骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是法醫(yī)臨床學(xué)鑒定傷病關(guān)系分析，測(cè)定具體部位的骨密度值才有實(shí)際意義。

5 法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

劉軍等[20]應(yīng)用雙能X線骨密度吸收儀進(jìn)行骨密度檢測(cè)，參照世界衛(wèi)生組織制定的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和外傷參與度評(píng)定的一般原理，對(duì)15例外傷后骨折者的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行傷病關(guān)系分析，得出以下結(jié)果及提示：1）資料里符合骨質(zhì)疏松癥診斷的傷者女性多余男性，提示對(duì)于老年女性骨折的傷者進(jìn)行鑒定時(shí)，首先要想到骨質(zhì)疏松癥的可能。2）對(duì)所有傷者進(jìn)行4個(gè)部位的骨密度檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥的傷者并不是所有部位的骨密度都在骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，提示雖然骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，但每個(gè)部位的骨丟失先后及程度不同，評(píng)定損傷程度時(shí)盡可能參考骨折部位的骨密度值。

張?chǎng)蔚萚21]提出了應(yīng)用骨密度的骨折閾值解決骨質(zhì)疏松癥在椎體壓縮骨折中的傷/病關(guān)系問題的設(shè)想，認(rèn)為在明確診斷骨質(zhì)疏松癥的前提下，男性BMD低于64.16 mg/cm3，女性BMD低于55.58 mg/cm3，應(yīng)考慮降級(jí)處理或不予進(jìn)行損傷程度鑒定。

在實(shí)際案件鑒定工作中應(yīng)詳細(xì)了解傷者受傷過程，暴力作用部位，暴力大小、方向等，了解暴力作用部位有無軟組織損傷及損傷程度等[7]。從以下三種情況分析判斷：1）如現(xiàn)有材料可以證實(shí)損傷當(dāng)時(shí)遭受暴力足夠強(qiáng)大，以致作用在正常人體上亦可造成骨折，且暴力作用部位局部軟組織損傷明顯，則即便傷者具有明顯的骨質(zhì)疏松，也可不考慮傷病關(guān)系；或因外傷致骨折制動(dòng)或者疼痛部位繼發(fā)局部骨質(zhì)疏松，在正?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生的骨折，也應(yīng)判斷與前一次的外傷存在直接因果關(guān)系，均直接依據(jù)人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行損傷程度評(píng)定。2）如現(xiàn)有材料證實(shí)傷者具有明顯骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均提示具有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，且所遭受暴力作用相當(dāng)輕微、局部軟組織損傷又不甚明顯時(shí)，則可判定損傷與骨折之間存在間接因果關(guān)系，一般不宜評(píng)定損傷程度。不過在實(shí)際鑒定過程中對(duì)于暴力作用的大小卻較難界定，需法醫(yī)學(xué)鑒定人仔細(xì)辨別。3）若損傷與疾病之間存在相當(dāng)因果關(guān)系，在損傷程度后果基礎(chǔ)上降一個(gè)等級(jí)評(píng)定損傷程度。

實(shí)際上，許多人由于各種各樣的原因（包括性別、年齡等）或多或少都患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，故對(duì)于外力作用致骨折的傷者有骨質(zhì)疏松情況，一般不輕易討論傷病關(guān)系[7]。對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷，僅僅依靠骨密度值一個(gè)指標(biāo)是不全面的，還需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查來完善骨質(zhì)疏松癥的診斷，比如血生化指標(biāo)、骨轉(zhuǎn)換及骨腫瘤標(biāo)志物、骨代謝激素、身高、體重及體重指數(shù)等。在刑事案件中，若確證外力輕微，在經(jīng)過骨密度的檢測(cè)及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷為骨質(zhì)疏松癥或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，才進(jìn)行傷病關(guān)系分析。

如前所述，雖然骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，但每個(gè)部位的骨丟失先后及程度不同，法醫(yī)鑒定時(shí)盡可能參考骨折部位的骨密度值，并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行傷病關(guān)系分析。本文所述幾種骨密度測(cè)量方法各有利弊，如何更科學(xué)合理地綜合使用這些方法，需要繼續(xù)探索。如何建立統(tǒng)一、可靠、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如何使用方法/結(jié)果判斷/傷與病標(biāo)準(zhǔn)，也需要法醫(yī)工作者不斷總結(jié)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能做出更加客觀、科學(xué)、公正、令人信服的鑒定結(jié)論，減少信訪和投訴，大幅提高鑒定效率。