郁章斌（山東電力建設(shè)第三工程公司，山東 青島 266100）

探討核電調(diào)試防人因管理

郁章斌
（山東電力建設(shè)第三工程公司，山東 青島 266100）

核電廠調(diào)試是一項龐大、復(fù)雜、質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)高的系統(tǒng)工程，甚至一些重要調(diào)試試驗必須經(jīng)過國家核安全局的批準(zhǔn)才能放行。人因的防御與企業(yè)的質(zhì)量安全有著密切的關(guān)系?？v觀國外核電的幾次災(zāi)難性事故，其中人的行為及影響是重要誘因。如1979年美國三哩島事故導(dǎo)致核工業(yè)界的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100ˉ200億美元，而這次事故中操縱員的失誤是引發(fā)這次嚴(yán)重事故的主要原因。據(jù)統(tǒng)計和研究結(jié)果表明，核電發(fā)生的各類事件中直接或間接與人因有關(guān)的事件占總數(shù)的60%ˉ70%，實踐表明人員行為失誤已成為事件的主要誘因。因此核電建設(shè)階段調(diào)試防人因管理顯得十分重要。

核電廠調(diào)試；防人因管理；案例分析

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2016.16.242

1　調(diào)試防人因管理的目的

調(diào)試防人因管理主要針對的是怎樣克服和避免“失誤”，即無意圖失誤。目的就是要幫助調(diào)試人員在核電調(diào)試活動中能夠認(rèn)識、正視錯誤風(fēng)險的前兆，并且能夠消除導(dǎo)致風(fēng)險的因素。在一個調(diào)試作業(yè)活動中，里面可能隱藏著導(dǎo)致人因失誤的誘因，若不及時進(jìn)行識別，很可能導(dǎo)致調(diào)試活動的失敗。采取有效的防人因失效管理，規(guī)避這些失誤的先兆，可以大大減少人為失誤。

2　調(diào)試防人因管理的實施

為有效預(yù)防調(diào)試階段的人因失效事件，保證調(diào)試的安全質(zhì)量，按照“分析培訓(xùn)、應(yīng)用落實”兩個步驟，通過制定管理目標(biāo)，查找人因管理存在的不足，強(qiáng)化培訓(xùn)，促進(jìn)各項防人因措施的落實，達(dá)到強(qiáng)化調(diào)試人員安全意識、提高調(diào)試人員防人因技能、根本預(yù)防人因失效事件的目的，持續(xù)調(diào)試安全質(zhì)量穩(wěn)定的良好局面。

2.1分析人因案例，開展專項培訓(xùn)

2.1.1調(diào)試人因失誤的類型及主要誘發(fā)因素

通過對過往的人因失效導(dǎo)致的事故進(jìn)行深入分析，人因失誤分為三大類：技能型失誤，規(guī)則型失誤和知識型失誤。據(jù)經(jīng)驗反饋數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從失誤類型來看，核電調(diào)試階段規(guī)則型失誤人因事件和知識型失誤人因事件占到人因事件總數(shù)的85%。從預(yù)防的角度出發(fā)，對現(xiàn)場規(guī)則的遵守和完善是預(yù)防人因失效的關(guān)鍵，加強(qiáng)知識技能培訓(xùn)是預(yù)防人因失效的重要手段。

剖析核電領(lǐng)域的人因事件，發(fā)現(xiàn)調(diào)試活動常見的幾種人因失效的陷阱為：時間緊迫、環(huán)境干擾、任務(wù)繁重、面臨新情況、休假后第一個工作日、指令含糊或有誤、過于自信、溝通不準(zhǔn)確、工作壓力過重等。從人因失效的陷阱來看，面臨新情況、過于自信和溝通不準(zhǔn)確是導(dǎo)致調(diào)試人因事件的主要陷阱，也是人因預(yù)防的重點(diǎn)。熟知人因工具的使用是避免人因陷阱的主要手段。

2.1.2開展專項培訓(xùn)，提高防人因技能

結(jié)合人因管理目標(biāo)及人因防御薄弱點(diǎn)，制定了項目部級、部門級、班組級三級縱深防人因培訓(xùn)計劃，參照核電授權(quán)上崗制度，將該項培訓(xùn)考核納入項目部授權(quán)上崗硬性指標(biāo)中，將培訓(xùn)考核工作落實到實處。

（1）組織全員學(xué)習(xí)防人因?qū)ｎ}培訓(xùn)及防人因示范視頻內(nèi)容，全員建立正確的防人因文化理念，提升預(yù)防人因失效意識，熟悉防人因工具的使用。

（2）結(jié)合核電調(diào)試的‘機(jī)電一體化’要求，組織調(diào)試全員進(jìn)行跨專業(yè)的培訓(xùn)，達(dá)到知識廣度的積累，通過每月定期的部門專項培訓(xùn)及各班組內(nèi)技能實操提高業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)專業(yè)技能的熟練。在充分熟悉有關(guān)調(diào)試系統(tǒng)和設(shè)備狀況的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)試活動，可以有效防止人因失效，避免知識型、技能型人因失誤。

（3）加強(qiáng)核電調(diào)試管理程序的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織參加調(diào)試安全質(zhì)量技能比武，以比促學(xué)，學(xué)以致用，在理解流程、掌握規(guī)則的前提下嚴(yán)格按照程序辦事，做到有章可循。

2.2防人因工具的應(yīng)用

經(jīng)過現(xiàn)場實踐和大量的經(jīng)驗反饋，針對常見易發(fā)的人因失效陷阱，調(diào)試防人因管理采用班前會、隔離管理、人因工具卡、明星自檢及監(jiān)護(hù)制等多項防人因工具辨識人為失誤的前兆，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致失誤的潛在風(fēng)險，消除隱患，在防人因失效方面起到很好的效果。下面以明星自檢、人因工具卡兩個實例進(jìn)行應(yīng)用說明：

2.2.1明星自檢（STAR）

關(guān)鍵調(diào)試活動之前暫停一下（Stop），想一下工作風(fēng)險（Think），然后再按要求進(jìn)行工作（Act），最后再回顧一下（Review）。四個單詞的第一個字母組成STAR，即明星自檢。自檢有助于將精力集中在工作的設(shè)備上，在實施前思考預(yù)定的操作及其預(yù)期結(jié)果，并在實施后核實結(jié)果；若不能確定操作是否正確，則在著手下一步操作之前解決存在的明顯疑惑。若核實操作正確，就可進(jìn)行操作，并在操作后對結(jié)果進(jìn)行審查。經(jīng)過現(xiàn)場實踐摸索，總結(jié)出調(diào)試工作時使用步驟：

（1）停下來；

（2）查看要操作的設(shè)備的房間位置及設(shè)備編號是否正確，避免走錯間隔；

（3）預(yù)想一下，這樣操作的后果；

（4）按照規(guī)程或操作單進(jìn)行正確操作；

（5）操作完成后觀察結(jié)果，看是否和預(yù)想的結(jié)果一致。

自檢有助于在接觸設(shè)備時防止錯誤發(fā)生，將人因失誤消滅在萌芽狀態(tài)。在調(diào)試過程中應(yīng)用效果顯著，大大減少了經(jīng)驗主義及慣性工作思維導(dǎo)致的人因失效。

2.2.2人因工具卡

使用調(diào)試人因工具卡，將調(diào)試活動中各種防人因控制要素識別出來，如隔離管理、試驗排疑、班前會、三段式溝通等，分析出每一項要素的常見失效癥狀，制成卡片，卡片正面是規(guī)范的做法，反面則是導(dǎo)致失效的癥狀，做到人手一冊。充分利用班前會的時間進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，做到全員參與討論識別，每天選出與當(dāng)天工作內(nèi)容相關(guān)的要素進(jìn)行復(fù)述，讓每一個成員明確規(guī)范的行為及失誤的癥狀。如當(dāng)天的調(diào)試作業(yè)中需要進(jìn)行配電系統(tǒng)變壓器充電試驗，涉及的防人因要素之一就是三段式溝通，通過每天班前會的學(xué)習(xí)讓全體參與試驗的人員明確三段式溝通分為三個階段：1）發(fā)送人發(fā)出信息，要求復(fù)述；2）接收人復(fù)述信息，要求確認(rèn)；3）發(fā)送人確認(rèn)接收人復(fù)述正確，必要時提問并澄清疑點(diǎn)。同時要辨識三段式溝通失效的癥狀，如信息傳遞遺漏，信息更新不及時，信息分析不準(zhǔn)確，未及時反饋突發(fā)情況等，班前會上可以適當(dāng)假設(shè)這些人因失效行為導(dǎo)致的潛在風(fēng)險、后果，如信息傳遞一旦遺漏或突發(fā)情況未及時反饋可能導(dǎo)致對方誤合閘送電，極易導(dǎo)致嚴(yán)重的人身傷害、設(shè)備損壞。因此使用人因工具卡可以讓全體參與試驗人員提前認(rèn)知失效風(fēng)險，避免無意圖的失誤。

總之，通過以上調(diào)試防人因措施的落實，提升了核電調(diào)試人員的人因風(fēng)險意識，彌補(bǔ)了人因控制短板，不論從現(xiàn)場人員行為的規(guī)范、班組建設(shè)的完善還是調(diào)試程序的執(zhí)行、隔離狀態(tài)的控制都有了質(zhì)的變化，整體提高了核電項目的人因管控水平，從實踐方面豐富了人因建設(shè)成果。

3　調(diào)試防人因管理的提升

前面的核電調(diào)試防人因管理的‘兩步走’可以推廣應(yīng)用。更進(jìn)一步，工程企業(yè)可以建立適合企業(yè)的人因管理模式。一是從行為規(guī)范，工具使用，組織完善，文化培訓(xùn)等多方面形成人因防御屏障，在此基礎(chǔ)上建立一套人因管理體系是人因管理的發(fā)展方向。二是構(gòu)建完整的人因事件分析標(biāo)準(zhǔn)化評價流程，一旦發(fā)生人因事件，能夠公開、透明、客觀的剖析問題的直接原因、間接原因、根本原因，否則在人因事件調(diào)查分析中過多關(guān)注個人因素容易忽略潛在的組織缺陷，從而導(dǎo)致事件的重發(fā)。三是搭建人因事件數(shù)據(jù)共享平臺，增加防人因管理模塊，實現(xiàn)各項目間的‘大數(shù)據(jù)’平臺，對重要事件糾正行動的落實形成閉環(huán)，防止同類事件在其他調(diào)試項目發(fā)生。

4　結(jié)語

防人因系列培訓(xùn)和防人因工具應(yīng)用是人因管理兩個強(qiáng)有力的抓手，通過全體人員的努力達(dá)到了調(diào)試防人因的管理目標(biāo)。調(diào)試防人因管理是一個持續(xù)性的工作，需要不斷追求卓越，持續(xù)改進(jìn)才能保證調(diào)試工程的安全質(zhì)量。防人因管理不僅是調(diào)試項目需要，工程建設(shè)的各個板塊都可推廣使用。通過防人因失效管理的提升和完善，將逐步形成防人因失效的管理體系，全面縱深防御工程建設(shè)階段人因失效事件，真正做到安全第一，質(zhì)量第一。

［1］陳濤.防人因失誤在核電建設(shè)質(zhì)量缺陷管理的應(yīng)用［J］.核標(biāo)準(zhǔn)計量與質(zhì)量，2015.