張琦，員曉佩1.河南省三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南三門峽　472000；2.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南三門峽　472000

我院腸外營養(yǎng)醫(yī)囑點(diǎn)評分析

張琦1，2，員曉佩1，2
1.河南省三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南三門峽472000；2.河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院藥劑科，河南三門峽472000

目的 了解該院住院患者腸外營養(yǎng)處方的臨床應(yīng)用情況，為臨床合理應(yīng)用提供參考。方法 選取2015年1月—2015年9月該院住院患者病歷，隨機(jī)抽取使用腸外營養(yǎng)病歷共600份進(jìn)行點(diǎn)評、記錄、歸類和回顧性分析。結(jié)果 該院腸外營養(yǎng)藥物使用基本合理，約35%患者存在糖脂比、熱氮比不合理的情況，胰島素使用量的規(guī)范方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)。結(jié)論 臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)生的配合，為患者制定科學(xué)合理的營養(yǎng)處方，以提高臨床營養(yǎng)治療的安全性和有效性。

TPN處方；調(diào)查分析；臨床藥師

［Abstract］Objective To understand the clinical application of parenteral nutrition prescription in our hospital，for the reasonable application.Methods Select the medical records in January 2015-September 2015 in our hospital，random the use of parenteral nutrition records totally 600，comments，records，classified and analyzed retrospectively.Results Parenteral nutrition in our basic rational drug use，there are about 35%appropriateness of species and energy，，appropriateness of the ratios of non—protein calories to nitrogen a，the use of insulin need to be further strengthened.Conclusion Clinical pharmacists should strengthen cooperation with doctors，establish scientific and reasonable nutrition prescription for patients，in order to improve the safety and efficacy of treatment of clinical nutrition.

［Key words］TPN prescription；Investigation and analysis；Clinical pharmacists

腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）即經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）和部分腸外營養(yǎng)（Partial Parenteral Nutrition，PPN）。根據(jù)患者的情況，可考慮給予部分或者全部營養(yǎng)支持方式，在臨床應(yīng)用中，TPN應(yīng)用更普遍。住院患者的營養(yǎng)支持方案及其與臨床結(jié)局的關(guān)系日益引起人們的重視。為確保TPN的合理使用，該院開展了TPN的處方審核和評價，臨床藥師發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)將該院臨床藥師點(diǎn)評的2015年1月—2015年9月共600份住院患者的TPN處方使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，以期為規(guī)范臨床腸外營養(yǎng)藥物的合理使用提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取該院2015年1月—2015年9月住院患者使用腸外營養(yǎng)的病歷共600份，包括男性320例，女性280例；年齡23～87歲，平均年齡59．8歲；平均體重66．4 kg；平均住院天數(shù)18.56 d，住院天數(shù)4～43 d。對每一位患者進(jìn)行電話溝通，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，對每份醫(yī)囑的液體量、總熱量、能量的分布、配方組成以及影響穩(wěn)定性的相關(guān)因素進(jìn)行分析、歸納。

1.2 合理性評價

依據(jù)以藥品說明書、《臨床診療指南—腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》及其他相關(guān)指南如 《中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》、《胃癌患者營養(yǎng)治療指南》等為依據(jù)對TPN組方進(jìn)行審核。

2　結(jié)果

共審核出不合理組方176例。其中TPN中加入其他治療性藥物36例（20%），熱氮比不適宜72例（41%）、糖脂比不合理20例 （11%）、脂肪乳選擇不當(dāng)16例（9%）、氨基酸選擇不當(dāng)12例（7%）、陽離子超標(biāo)20例（11%）。詳見表1。

表1　TPN配置中存在問題

3　討論

與以往報(bào)道 的TPN處方點(diǎn)評不同，該次處方點(diǎn)評充分考慮到患者同期合并使用 的腸外營養(yǎng)藥物；把患者作為一個整體考慮，避免只針對孤立的TPN處方進(jìn)行點(diǎn)評而不能全面掌握患者整體狀況，更加準(zhǔn)確地反映該患者通過TPN獲得 的能量總值。TPN成分比例中的非蛋白熱氮比和脂肪供能比例也是考慮到患者同期合并使用的腸外營養(yǎng)藥物而計(jì)算出來的［1］。

3.1 人體所需液體量

正常情況下人體所需液體量以 75 mL/kg為基準(zhǔn)，每增加1 kg體重應(yīng)增加 20 mL液體量，即成人所需要的液體量一般應(yīng)大于1 500 mL。該研究600例處方調(diào)查結(jié)果中使用液體量小于1 500 mL占31.2%，小于某研究42.7%的報(bào)道［9］，原因主要為老年患者、肝、腎功能不全、心肺疾病等需要減少液體量等，也存在液體量偏少的情況。

3.2 TPN中加入其他治療性藥物

TPN為多種全胃腸外營養(yǎng)液，主要是由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素等制劑混合配置而成［2］。由于它處方的特殊性，需要將多種藥物混合，藥物之間可能會存在相互作用。且由于目前國內(nèi)外對于TPN中加入其他治療性藥物的配伍等方面的研究較少，為保證臨床用藥安全，因此，應(yīng)盡量避免在腸外營養(yǎng)液中添加其他治療性的藥物。

3.3 熱氮比不適宜

氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物，而纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等必需氨基酸必須經(jīng)外源性補(bǔ)充。對于腸外營養(yǎng)而言，氨基酸每日的攝入量約為0.8～1.0 g/（kg·d），TPN的熱氮比為100～200：1即可。而對于圍手術(shù)期的患者而言，術(shù)后早期可給予“允許性低攝入”，建議熱卡約為20～25 kcal/kg·d，蛋白質(zhì)的供給量為1.2～1.5 g/（kg·d），因?yàn)檫^高的蛋白質(zhì)攝入并不會增加機(jī)體的氮潴留，相反還會增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)。到了康復(fù)期，攝入的氮量可以更高些，達(dá)到1.5～2.0 g/（kg·d）［5］。

3.4 糖脂比不適宜

糖和脂肪乳為TPN的兩大重要能源物質(zhì)，通常全腸外營養(yǎng)處方中葡萄糖供能占60%～70%，脂肪乳供能占非氮熱量的30%～40%。但也有特殊情況，如燒傷患者脂肪乳供能則不宜超過30%，腫瘤惡液質(zhì)患者及肺功能受損患者因病理生理需要，脂肪乳供能可達(dá)50%等。部分患者存在除腸外營養(yǎng)液外還輸注葡萄糖液體做溶媒的治療藥物、已進(jìn)食碳水化合物或存在高血糖癥狀等，判斷時應(yīng)綜合考慮。

3.5 脂肪乳的選擇不當(dāng)

對于肝功能不全的患者，由于其肝臟線粒體內(nèi)β-氧化能力不足和肉毒堿水平的下降，應(yīng)使用中/長鏈脂肪乳。中/長鏈脂肪乳具有易水解，溶解度高、能夠快速清除，且較少與白蛋白結(jié)合，不易被脂化，不易在肝內(nèi)及外周組織中浸潤，較少依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)、對免疫系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)。因此更適用于此類患者。

3.6 氨基酸的選擇不當(dāng)

由于不同種類的氨基酸輸液所含的氨基酸品種、能量、電解質(zhì)等不相同，其臨床用途、禁忌證等差異也較大且種類繁多，臨床應(yīng)用時也易出現(xiàn)混淆，需根據(jù)患者的情況選擇合適的氨基酸品種。

3.7 陽離子超標(biāo)

部分臨床醫(yī)生希望通過腸外營養(yǎng)液來糾正患者電解質(zhì)紊亂［6］，但加入過多的電解質(zhì)能影響脂肪乳的穩(wěn)定性。由于腸外營養(yǎng)液輸注時問長達(dá)16～24 h，所以不宜作為緊急補(bǔ)充電解質(zhì)的途徑，建議將補(bǔ)充的電解質(zhì)通過其他途徑輸注。此外，含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液應(yīng)該控制一價陽離子總數(shù)小于130～150 mmol/L；控制二價陽離子總數(shù)小于5～8 mmol/L［7］。

3.8 通過點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)該院腸外營養(yǎng)使用比較

突出的問題是無適應(yīng)證使用，占所有使用腸外營養(yǎng)病歷的20%，此外，該院腸外營養(yǎng)中營養(yǎng)風(fēng)險評估基本缺失，個體化方案制訂水平與指南要求差距較大［8］。如何正確掌握腸外營養(yǎng)藥的適應(yīng)證以及選擇適當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)藥的品種、劑量和療程，為患者提供真正經(jīng)濟(jì)、有效、合理的營養(yǎng)治療［4］，同時避免腸外營養(yǎng)藥的濫用或過度使用現(xiàn)象，需要醫(yī)師和臨床藥師的共同努力。

4　結(jié)論

綜上所述，臨床藥師在醫(yī)囑審核分析中［3］，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，篩查患者的營養(yǎng)狀況，了解患者年齡、性別、體重、水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況，以及肝、腎功能等，然后對患者所需的液體量、總熱量、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、脂肪乳、微量元素等的用量和比值進(jìn)行計(jì)算，同時考慮各成分的配伍禁忌、理化性質(zhì)及其他影響TPN穩(wěn)定性的因素，從而設(shè)計(jì)出合理的個體化營養(yǎng)組方。臨床藥師在腸外營養(yǎng)應(yīng)用中應(yīng)加大相關(guān)監(jiān)測評價工作力度，提高臨床合理應(yīng)用水平。

［1］趙彬，梅丹，陳偉.藥學(xué)干預(yù)在規(guī)范腸外營養(yǎng)處方及預(yù)防差錯中的作用［J］．中國臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（3）：167-170.

［2］卞曉潔，葛衛(wèi)紅.臨床藥師在營養(yǎng)支持小組中的作用［J］．藥學(xué)與臨床研究，2013，21（5）：593-596.

［3］楊芳.淺談藥學(xué)監(jiān)護(hù)在腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)2015，28（11）：186

［4］趙雪蓮，王建軍.2009—2011年金昌市第一人民醫(yī)院腸外營養(yǎng)藥應(yīng)用分析［J］．衛(wèi)生職業(yè)教育.2013，31（12）：99-100.

［5］中華醫(yī)學(xué)會．臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：34，46，49．

［6］劉正軍孫曉杰.該院腸外營養(yǎng)臨床應(yīng)用評價［J］．中國藥師2015，18（3）：456-458.

［7］張夏蘭，韓赟，沈夕坤.該院抗腫瘤藥物醫(yī)囑點(diǎn)評分析［J］．臨床合理用藥，2015，8（3）：26-27.

［8］于恒彩 ，張晶，張文.200例腫瘤患者全腸外營養(yǎng)藥物處方分析［J］．實(shí)用藥物與臨床，2015，18（8）：959-963.

［9］司延斌，趙志剛.1038例住院患者全腸外營養(yǎng)液處方分析［J］．藥物流行病學(xué)雜志，2015，24（1）：48-50.

Analysis of the Doctor's Advice in the Parenteral Nutrition in Our Hospital

ZHANG Qi12，YUAN Xiao-pei12
1.Department of pharmacy，Sanmenxia Central Hospital，Henan Province，Sanmenxia，Henan Province，472000 China；2.Department of pharmacy，Sanmenxia Central Hospital，Henan University of Science and Technology，Sanmenxia，Henan Province，472000 China

R459

A

1674-0742（2016）07（a）－0143-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.19.143

張琦（1970.9-），女，河南洛陽人，本科，副主任藥師、三門峽市中心醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室主任，研究方向：臨床藥學(xué)。

2016-04-05）