◆龔偉偉　業(yè)海燕　肖雨龍

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臨床路徑彈性管理對(duì)醫(yī)護(hù)人員依從性影響的研究*

◆龔偉偉業(yè)海燕*肖雨龍

【摘要】以醫(yī)護(hù)人員依從性為研究重點(diǎn)，比較了兩種臨床路徑管理模式(彈性管理模式和普通管理模式)對(duì)不同層次醫(yī)護(hù)人員依從性的影響程度。研究表明，臨床路徑彈性管理模式能有效強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的依從性，特別是低年資醫(yī)護(hù)人員的依從性。臨床路徑管理應(yīng)聚焦臨床醫(yī)護(hù)一線人員依從性，不斷優(yōu)化路徑管理模式，順應(yīng)臨床工作實(shí)際，彈性管理，收放結(jié)合，最大程度地發(fā)揮臨床路徑的效能。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；彈性管理；依從性

First-author's addressNanjing Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210006，China

2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在臨床路徑管理三年目標(biāo)中指出，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床路徑完成比例要逐步達(dá)到50%，并要逐步建立以醫(yī)療服務(wù)量、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率和費(fèi)用控制等為主要內(nèi)容的綜合評(píng)估機(jī)制，不斷完善績(jī)效考核制度，提高臨床路徑工作質(zhì)量[1]。醫(yī)務(wù)人員路徑依從性是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)開展的臨床路徑管理的主觀認(rèn)可度和臨床路徑管理執(zhí)行程度。依從性低主要存在以下原因[2-5]：(1)主觀原因。如思想不夠重視，認(rèn)為限制臨床思維，降低收入等；(2)客觀原因。如路徑設(shè)置機(jī)械繁瑣，數(shù)據(jù)難以有效利用等；(3)其它原因。如硬件設(shè)施不完善，信息化水平不高，無(wú)法有效監(jiān)管等。

目前，臨床路徑管理多為基于HIS或EMR系統(tǒng)上的流程管理，即一旦觸發(fā)路徑，其用藥、檢查、治療、護(hù)理只可按照一種流程運(yùn)行，導(dǎo)致變異率高，醫(yī)師依從性差，路徑運(yùn)行質(zhì)量低下。臨床路徑彈性管理模式是指在原運(yùn)行架構(gòu)不變的基礎(chǔ)上，通過(guò)在HIS和EMR系統(tǒng)中引入“路徑容錯(cuò)管理”、“基礎(chǔ)用藥管理”、“單元匹配管理”等限制調(diào)節(jié)模塊，旨在保證路徑運(yùn)行質(zhì)量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)拓寬路徑運(yùn)行管道，促進(jìn)路徑順利運(yùn)行，方便醫(yī)護(hù)人員操作，提高醫(yī)護(hù)人員依從性。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)也發(fā)現(xiàn)針對(duì)臨床路徑醫(yī)護(hù)人員依從性的研究較少，故此研究重點(diǎn)是通過(guò)量化醫(yī)護(hù)人員依從性，比較臨床路徑彈性管理模式對(duì)依從性的影響。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1醫(yī)護(hù)人員依從性指醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的主觀認(rèn)可程度和主動(dòng)參與程度。考慮到醫(yī)務(wù)人員知識(shí)層次、職務(wù)高低等不同情況對(duì)依從性調(diào)查產(chǎn)生的偏倚，本研究采用分層抽樣的研究方法。按照職稱分為住院醫(yī)師+護(hù)師組、主治醫(yī)師+主管護(hù)師組、(副)主任醫(yī)生+(副)主任護(hù)師組；以下分別簡(jiǎn)稱“初級(jí)組”、“中級(jí)組”和“高級(jí)組”。結(jié)合醫(yī)院臨床路徑的開展情況，每組各抽樣20份。采用李克特量表對(duì)每一組設(shè)有“非常同意”、“同意”、“不一定”、“不同意”、“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1。

1.1.2臨床路徑彈性管理模式(1)容錯(cuò)管理。本研究以ICD編碼為入徑診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合診斷的病例予以入徑；考慮到病情的復(fù)雜性，本研究采用“入徑后24小時(shí)內(nèi)豁免”的容錯(cuò)管理模式。即在入徑后的24小時(shí)之內(nèi)，經(jīng)由上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)或病情復(fù)雜確實(shí)不宜路徑管理的病例可以選擇退出路徑管理，不計(jì)入變異。(2)基礎(chǔ)用藥管理。以電子病歷為中心的臨床路徑模式下加入“基礎(chǔ)用藥包”管理模塊。在臨床路徑實(shí)際運(yùn)行中，往往病人合并有“冠心病、高血壓、糖尿病”等其它疾病。采用基礎(chǔ)用藥包的管理，在不影響診療的情況下予以基礎(chǔ)治療，可不做退出處理。對(duì)于運(yùn)行中的路徑，在HIS系統(tǒng)中限定每日醫(yī)囑，設(shè)立基礎(chǔ)用藥包，保證正常路徑醫(yī)囑的可選擇性，在強(qiáng)制醫(yī)囑的同時(shí)賦予一定的選擇彈性。(3)單元匹配管理。將每個(gè)患者的住院過(guò)程分解為若干個(gè)“住院?jiǎn)卧?，通過(guò)對(duì)“住院?jiǎn)卧迸R床路徑吻合度的測(cè)算，最終疊加成為單個(gè)患者住院接受的診療服務(wù)與臨床路徑的吻合度。為了方便評(píng)價(jià)不同病種的吻合度，將病種分為手術(shù)病種與非手術(shù)病種。非手術(shù)病種以內(nèi)科為主，主要評(píng)估“住院首日”、“住院次日”、“住院第3日至出院”3個(gè)住院?jiǎn)卧?；手術(shù)病種則主要評(píng)估“術(shù)前住院日”、“手術(shù)及術(shù)后第1日”、“術(shù)后第2日至出院”3個(gè)住院?jiǎn)卧?。臨床路徑吻合度包括診療護(hù)理行為、用藥行為和檢查行為與臨床路徑規(guī)定內(nèi)容的吻合程度。

1.2研究方法

1.2.1研究背景研究組自2009年起開展臨床路徑試點(diǎn)管理，至2011年底，一直采用基于HIS系統(tǒng)的普通強(qiáng)制管理。從2012年起，臨床路徑管理基于電子病歷系統(tǒng)，逐步引進(jìn)“容錯(cuò)管理模式”、“基礎(chǔ)用藥管理模式”和“單元匹配模式”進(jìn)行管理。1.2.2研究分組及病歷選擇以2012年為界限，2012年以前的臨床路徑管理稱為“普通管理組”，2012年之后的臨床路徑管理稱為“彈性管理組”。選擇普通管理組、彈性管理組醫(yī)囑，初級(jí)組、中級(jí)組、高級(jí)組各100條，共600條，考核不同組別間的醫(yī)囑吻合度；同樣方式再分別在內(nèi)科、外科路徑中各選擇40份，共240份，考核不同組別間的出入徑規(guī)范率。

1.2.3出入徑規(guī)范率出入徑規(guī)范率=規(guī)范操作出入病例數(shù)/入徑病例總徑×100%。醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范操作行為包括：(1)入徑評(píng)估的不規(guī)范，包括入徑操作的假陽(yáng)性操作(即不按入徑評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)隨意進(jìn)入路徑)及假陰性操作(達(dá)到入徑標(biāo)準(zhǔn)而未入徑)；(2)變異排除不規(guī)范。對(duì)診療過(guò)程中的變異情況，排除標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)，包括變異排除的假陽(yáng)性操作(應(yīng)該變異排除的病例未排除)和假陰性操作(未達(dá)到變異排除標(biāo)準(zhǔn)的病例被排除)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS16.0軟件，以0.05為檢驗(yàn)功效，計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1調(diào)查基本情況

此次抽樣調(diào)查，共調(diào)查醫(yī)護(hù)人員60人，其中男性34人(占比56.67%)，女性26人(占比43.33%)；平均年齡32．25±6．72歲；平均工作年限9．16±5．04年。

2.2依從性工作量表結(jié)果(見表 1)

2.3臨床路徑執(zhí)行吻合度(見表 2)

2.4臨床路徑出入徑規(guī)范率(見表 3)

3　討論

3.1實(shí)行臨床路徑彈性管理

針對(duì)目前臨床路徑多采用以電子病歷為集成平臺(tái)的管理模式，其對(duì)臨床路徑進(jìn)入、變異、退出等操作均通過(guò)疾病診斷等強(qiáng)制觸發(fā)。但在臨床路徑運(yùn)行過(guò)程中，由于疾病的復(fù)雜性和不確定性，無(wú)法當(dāng)即判斷是否能進(jìn)入臨床路徑，故我們采用了容錯(cuò)管理模式，即在入徑后24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)由上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)或病情復(fù)雜確實(shí)不宜實(shí)行路徑管理的病例可以自由選擇不進(jìn)入路徑管理。在臨床診療方面，對(duì)于臨床路徑患者合并基礎(chǔ)疾病的，在基礎(chǔ)疾病的診療不影響、不沖突臨床路徑的，給予“基礎(chǔ)用藥包”管理，如高血壓基礎(chǔ)包、糖尿病基礎(chǔ)包、冠心病基礎(chǔ)包等?？梢钥闯?，彈性管理模式本質(zhì)上還是對(duì)臨床路徑實(shí)質(zhì)要求的遵從，只是在入徑選擇、運(yùn)行內(nèi)容方面結(jié)合了臨床工作實(shí)際，更加易于操作。

表1兩種管理模式下醫(yī)護(hù)人員依從性主觀評(píng)價(jià)

管理方式組別普通臨床路徑管理方式認(rèn)可度參與度總分彈性臨床路徑管理方式認(rèn)可度參與度總分初級(jí)組4.55±2.364.26±3.808.35±2.534.96±2.144.86±3.218.75±2.65中級(jí)組1.32±3.253.21±4.236.35±2.313.56±2.984.25±3.147.25±2.58高級(jí)組2.36±1.262.12±2.355.13±0.363.12±1.343.25±1.585.14±1.62合計(jì)7.36±2.968.23±2.6519.65±4.3610.23±2.5415.24±2.8426.12±3.21

表2兩種管理模式下醫(yī)囑吻合度

管理方式組別醫(yī)囑數(shù)(條)普通臨床路徑管理方式吻合數(shù)(條)吻合度(%)彈性臨床路徑管理方式吻合數(shù)(條)吻合度(%)初級(jí)組10023236969中級(jí)組10034347575高級(jí)組10036365656

表3兩種管理模式下出入徑規(guī)范率

管理方式組別病例數(shù)普通臨床路徑管理方式規(guī)范數(shù)(例)規(guī)范率(%)彈性臨床路徑管理方式規(guī)范數(shù)(例)規(guī)范率(%)初級(jí)組4016403485中級(jí)組4018453075高級(jí)組4010252255

3.2彈性管理模式可有效強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的依從性

結(jié)果顯示，相對(duì)于普通臨床路徑管理模式，彈性管理模式下醫(yī)護(hù)人員總體依從性明顯升高(t=0.028，P<0.05)，出入徑規(guī)范率明顯升高(χ2=5.312，P<0.05)。分析可能與以下因素有關(guān)：(1)彈性豁免管理更加符合臨床路徑的實(shí)際診療流程。在臨床實(shí)踐中，具體負(fù)責(zé)書寫電子病歷的往往是低年資的醫(yī)師，由于工作經(jīng)驗(yàn)、診療能力等的諸多限制，往往無(wú)法第一時(shí)間判斷某一疾病是否應(yīng)進(jìn)入臨床路徑管理。但基于電子病歷為集成平臺(tái)的臨床路徑管理模式往往是從首程或入院記錄開始的，所以造成臨床路徑管理中的“誤入徑”或“誤不入徑”，入徑規(guī)范率降低。而大量的、無(wú)意義的出入徑操作又降低醫(yī)護(hù)人員的依從性。彈性管理中容錯(cuò)管理即是從診療實(shí)際出發(fā)，考慮到臨床診療中的復(fù)雜性，改變?cè)信R床路徑管理模式中不可逆的環(huán)節(jié)，最大程度地實(shí)現(xiàn)臨床路徑的啟動(dòng)權(quán)交由上級(jí)主管醫(yī)師決定，臨床一線醫(yī)師執(zhí)行，提升了醫(yī)護(hù)人員依從性和出入徑的規(guī)范率。(2)“基礎(chǔ)用藥包”管理給醫(yī)護(hù)人員診療提供更大的操作空間。結(jié)果顯示，在對(duì)300條臨床路徑醫(yī)囑檢查發(fā)現(xiàn)，使用“基礎(chǔ)用藥包”彈性管理模式的醫(yī)囑總體符合率明顯優(yōu)于常規(guī)臨床路徑管理組(χ2=6.258，P<0.05)。 在臨床路徑實(shí)際操作過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的觀念和行為已成為臨床路徑推行的主要阻力。特別是一線的醫(yī)護(hù)人員，由于對(duì)路徑并不十分了解也不夠重視，存在無(wú)所謂的態(tài)度，表現(xiàn)在對(duì)臨床路徑各種計(jì)劃指令的不規(guī)范執(zhí)行上，實(shí)施過(guò)程中的依從性差等。另外，臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、菜單化的治療模式同時(shí)也限制了臨床醫(yī)生醫(yī)療判斷的能力[6]，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的依從性、規(guī)范度較低。“基礎(chǔ)用藥包”彈性管理模式將原有的菜單式、表格式的診療醫(yī)囑管理改變?yōu)獒t(yī)囑池式管理，即在遵守臨床路徑診療原則的基礎(chǔ)上，在醫(yī)囑池內(nèi)可以自由地組配醫(yī)囑，同時(shí)根據(jù)診療需要，建章立制，實(shí)時(shí)做好醫(yī)囑池的更新管理。

3.3彈性管理模式更能強(qiáng)化低年資醫(yī)護(hù)人員的依從性

研究結(jié)果顯示，依從性和規(guī)范率調(diào)查均反映相對(duì)于普通臨床路徑管理模式，彈性管理模式對(duì)低年資醫(yī)護(hù)人員依從性和規(guī)范率的影響均遠(yuǎn)高于高年資醫(yī)護(hù)人員(依從性t=2.569，P<0.05;吻合度χ2=6.398，P<0.05；規(guī)范度χ2=7.358，P<0.05)。因此，在臨床路徑管理過(guò)程中針對(duì)依從性的工作需要注意以下幾點(diǎn)：(1)強(qiáng)調(diào)和保護(hù)低年資醫(yī)護(hù)人員的依從性。作為直接面對(duì)患者，直接開具診療醫(yī)囑的一線醫(yī)師，其對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)知水平、理解程度均影響著臨床路徑的執(zhí)行程度；(2)仍需強(qiáng)調(diào)科室自上而下的管理?？剖易鳛榕R床路徑直接的實(shí)施、管理單元，需要自上而下的加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)程度，真正將臨床路徑管理用于科室質(zhì)量管理的工作實(shí)際。以上結(jié)果顯示，中級(jí)以上醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理模式的改變不甚敏感，也反映出對(duì)臨床路徑的認(rèn)可程度較低，依從性較差。而這一部分的科室人員對(duì)臨床路徑管理的影響往往起著決定性作用。所以，在優(yōu)化臨床路徑管理模式的同時(shí)，仍需加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員特別是中高年資醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)知，實(shí)現(xiàn)臨床路徑自上而下的協(xié)同管理。

4　小結(jié)與展望

臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式[7]，旨在進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，縮短平均住院日，降低患者疾病負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度。隨著臨床路徑病種的增加、參與人員的增多、路徑復(fù)雜程度的加深，對(duì)醫(yī)院臨床路徑管理提出了越來(lái)越高的要求，如何有效地控制臨床路徑管理成本，提高路徑管理效率，滿足臨床路徑管理要求是擺在醫(yī)療質(zhì)量管理者面前的問(wèn)題。研究表明，臨床路徑彈性管理能夠有效調(diào)和路徑剛性規(guī)定與臨床診療間的沖突，使臨床路徑操作更為符合臨床工作實(shí)際流程。通過(guò)對(duì)路徑進(jìn)入、路徑運(yùn)行加設(shè)彈性管理?xiàng)l件，旨在調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)護(hù)人員的積極性，提升醫(yī)護(hù)人員依從性?？梢?，臨床路徑作為一項(xiàng)管理工具，其具體實(shí)施和落實(shí)需要廣大的一線工作者的支持，臨床路徑的制定需要因地制宜，因院制宜。同時(shí)要加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員宣傳與培訓(xùn)工作，讓臨床一線醫(yī)護(hù)人員了解、認(rèn)可臨床路徑工作，真正將路徑管理作為科室質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要抓手。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.李斌主任在十二屆全國(guó)人大常委會(huì)第十二次會(huì)議專題的講話[EB/OL]．http://www.bzyx.org.cn/ShowArticle.asp

[2]陸棟定，吳雁明，徐德志，等. 臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2003,23(7)：17-19

[3]楊鵬，季一鳴，范華平，等.改善臨床路徑實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員操作的依從性[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011,28(6)：32-33

[4]季一鳴，羅文達(dá)，褚江洪.臨床路徑推廣難點(diǎn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005,12(5)：20-21

[5]周余,向鳳玲,賴登祥.縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(3)：35-37

[6]王丹，陳治水，張良輝，等.臨床路徑實(shí)施中醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查及影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014,34(1)：31-33

[7]王立新，張蕾, 楊霓芝，等．國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點(diǎn)分析[J].中醫(yī)藥信息，2010，27(1)：1-4．

修回日期：2016-01-22

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.18

*基金項(xiàng)目：江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究基金2015年度立項(xiàng)課題(JSY-3-2015-042)； 南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”第二批教育研究課題(2013-19)； 南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金面上項(xiàng)目(2015NJMU063)

通信作者：業(yè)海燕

業(yè)海燕：南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)醫(yī)務(wù)處科員

E-mail：andygdw@126.com

收稿日期：2015-11-05

The Impact of Flexible Management of Clinical Pathway on the Compliance of Healthcare Staff

GONG Weiwei,YE Haiyan,XIAO Yulong.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):52-54,57

AbstractThe study focused on the compliance of healthcare staff, compared the impact of two clinical path management modes (flexible management and general management modes) on the compliance of different levels of healthcare staff. The flexible management mode of clinical pathway can effectively strengthen the compliance of healthcare staff, especially the compliance of junior medical staff. The clinical path management should focus on the compliance of front-line clinical staff, constantly optimize pathway management mode to comply with the actual clinical work with flexible management, to maximize the effectiveness of clinical pathways.

Key wordsClinical Pathway; Flexible Management; Compliance

龔偉偉業(yè)海燕*肖雨龍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)江蘇南京210006