◆李志超　龔艷萍　馬洪升　劉　洋　宋應(yīng)寒

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臨床路徑在日間成人腹股溝疝的應(yīng)用

◆李志超龔艷萍馬洪升劉洋宋應(yīng)寒

【摘要】目的探討日間成人腹股溝疝臨床路徑的實(shí)施及應(yīng)用效果。方法通過(guò)前瞻性研究收集2010年1月-2011年1月期間收治的120例單側(cè)腹股溝疝患者，隨機(jī)分為日間臨床路徑組和住院手術(shù)組(各60例)，分析手術(shù)效果、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用差異。結(jié)果(1)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、陰囊積液水腫、切口異物感、術(shù)后感染和復(fù)發(fā))、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)上班時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)臨床路徑組患者的住院時(shí)間、住院總費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)均顯著低于住院手術(shù)組(P<0.05)；兩組患者的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、補(bǔ)片材料費(fèi)和麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論臨床路徑管理的日間腹股溝疝與住院手術(shù)效果相似，但臨床路徑可以確保日間手術(shù)模式在提高醫(yī)療效率的同時(shí)最大程度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和安全。

【關(guān)鍵詞】臨床路徑；腹股溝疝；日間手術(shù)；療效；醫(yī)療質(zhì)量

First-author's addressWest China Hospital, Sichuan University, Chengdu,Sichuan, 610041, China

臨床路徑(Clinical pathway)是指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床診療指南為指導(dǎo)，針對(duì)某一疾病或手術(shù)所制定的有時(shí)間順序性的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，可使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)，最終降低成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。日間手術(shù)的服務(wù)模式就是通過(guò)優(yōu)化住院手術(shù)流程，提高醫(yī)療資源使用效率，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。日間手術(shù)病種具有變異相對(duì)較小和患者基礎(chǔ)疾病較少的特點(diǎn)，非常適合引入臨床路徑管理[3]。本研究通過(guò)對(duì)住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估臨床路徑在日間成人無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的實(shí)施效果，為日間臨床路徑的實(shí)施和推廣提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

前瞻性收集2010年1月-2011年1月于華西醫(yī)院收治的單側(cè)腹股溝可復(fù)性疝(成人)患者120例,男性96例，女性24例，年齡29歲-69歲，平均年齡52.64歲±10.87歲。腹股溝直疝(單側(cè))18例，腹股溝斜疝(單側(cè))102例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1臨床路徑組與住院手術(shù)組患者基本臨床資料比較

臨床資料臨床路徑組(n=60)住院手術(shù)組(n=60)P年齡(歲,χ±S)51.03±11.8654.25±9.61>0.05性別(例)>0.05男49(81.7)11(18.3)女47(78.3)13(21.7)病程(年,χ±S)4.98±1.135.70±1.44>0.05疝分型(例)>0.05Ⅰ型7(10.0)9(8.0)Ⅱ型28(48.0)27(46.0)Ⅲ型25(42.0)24(46.0)疝類(lèi)型(例)>0.05直疝8(13.3)10(16.7)斜疝52(86.7)50(83.3)高血壓(例)11(10.0)9(15.0)>0.05糖尿病(例)02(3.3)>0.05前列腺增生(例)3(5.0)2(3.3)>0.05習(xí)慣性便秘(例)1(1.7)3(5.0)>0.05慢性支氣管炎(例)2(3.3)3(5.0)>0.05

1.2方法

1.2.1分組成人腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)及疝分型根據(jù)《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)》[4]。日間臨床路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇≤Ⅱ級(jí)；(2)年齡18歲至70歲；(3)單側(cè)、可復(fù)性成人腹股溝初發(fā)疝；(4)患者從事非重體力勞動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA>Ⅱ級(jí)，合并嚴(yán)重疾病如心功能Ⅲ級(jí)以上，下肢活動(dòng)障礙影響活動(dòng)者等；(2)雙側(cè)腹股溝疝、股疝、馬鞍疝、滑疝、嵌頓疝、絞窄疝、巨大疝和復(fù)發(fā)疝患者。采用計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字，并采用信封法隱藏分配方案，隨機(jī)分組為臨床路徑組和住院手術(shù)組。臨床路徑組采用日間手術(shù)模式實(shí)施臨床路徑管理；住院手術(shù)組患者，采用傳統(tǒng)住院手術(shù)模式管理。臨床路徑組與住院手術(shù)組患者的年齡、性別、病程、疝分型、疝類(lèi)型及合并癥情況(高血壓、糖尿病、前列腺增生、習(xí)慣性便秘及慢性支氣管炎)等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2.2日間成人腹股溝疝臨床路徑該院日間成人腹股溝疝臨床路徑由主刀醫(yī)師、病房/手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)師、日間病房管理者及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部門(mén)參與制定。根據(jù)日間成人腹股溝疝患者診療全程的項(xiàng)目與費(fèi)用，針對(duì)日間手術(shù)流程制定各節(jié)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)術(shù)前?；颊叩暮Y選、術(shù)前檢查項(xiàng)目、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康教育；(2)術(shù)中。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中用藥及耗材；(3)術(shù)后。術(shù)后用藥、出院評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)及院外保障等。臨床路徑表單經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控部門(mén)審批后方可執(zhí)行，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接。

1.2.3實(shí)施過(guò)程路徑組患者麻醉方式采用0.33%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中采用UHS補(bǔ)片(美國(guó)強(qiáng)生公司超普疝修補(bǔ)裝置)行腹膜前間隙腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。患者門(mén)診分組后，醫(yī)護(hù)人員和患者遵循共同臨床路徑表，按計(jì)劃分別完成術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估、住院診療、健康教育、出院后隨訪等。

兩組患者均為同一主刀醫(yī)生，采用相同麻醉方式、手術(shù)方式及補(bǔ)片；術(shù)后即可進(jìn)食，不限制患者活動(dòng)。住院手術(shù)組患者診療過(guò)程和護(hù)理服務(wù)同傳統(tǒng)病房管理。

1.2.4隨訪患者出院后通過(guò)電話隨訪和門(mén)診定期復(fù)診進(jìn)行隨訪。 路徑組獲訪57例，隨訪完成率95.0%，隨訪時(shí)間4～5年，中位數(shù)為4.53年；住院手術(shù)組獲訪56例，隨訪完成率93.3%，隨訪時(shí)間4～5年，中位數(shù)為4.65年。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者的臨床指標(biāo)、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、切口感染、切口異物感和陰囊積液等)、術(shù)后早期離床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)上班時(shí)間等。醫(yī)療費(fèi)用包括術(shù)前(檢查費(fèi))、術(shù)中(手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、麻醉劑材料費(fèi))、術(shù)后(藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、陪護(hù)費(fèi))等。醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為成都市三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

與住院手術(shù)組患者比較，臨床路徑組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(陰囊積液水腫、切口異物感、尿潴留)、術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)上班時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。兩組患者均無(wú)術(shù)后切口感染及疝復(fù)發(fā)記錄。

表2臨床路徑組與住院手術(shù)組患者手術(shù)結(jié)果比較

項(xiàng)目臨床路徑組住院手術(shù)組P手術(shù)時(shí)間(min,χ±S)31.33±6.2632.70±5.89>0.05術(shù)中出血量(ml,χ±S)6.30±1.216.85±1.07>0.05術(shù)后并發(fā)癥 陰囊積液水腫(%)3.33(2/60)1.67(1/60)>0.05切口異物感(%)6.67(4/60)5.00(3/60)>0.05尿潴留(%)1.67(1/60)3.33(2/60)>0.05術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間(h,χ±S)0.92±0.401.19±0.79>0.05術(shù)后恢復(fù)上班時(shí)間(天,χ±S)11.08±2.5312.77±2.70>0.05

表3臨床路徑組與住院手術(shù)組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

項(xiàng)目臨床路徑組住院手術(shù)組P住院時(shí)間(天,χ±S)1.00±04.70±0.53<0.05住院總費(fèi)用(元,χ±S)6535.51±256.958536.22±309.27<0.05檢查費(fèi)552.49±29.97605.70±31.11>0.05麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)費(fèi)47.96±3.2149.06±4.27>0.05藥費(fèi)549.42±25.811381.42±130.57<0.05護(hù)理費(fèi)13.0±050.00±5.30<0.05床位費(fèi)30.0±0141.00±15.91<0.05

2.2住院時(shí)間及住院費(fèi)用

兩組患者的手術(shù)費(fèi)及UHS疝補(bǔ)片材料費(fèi)均相同。臨床路徑組的住院時(shí)間及住院總費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組(P<0.05)。其中兩組患者的檢查費(fèi)、麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)費(fèi)無(wú)顯著差異(P>0.05)，但是臨床路徑組的藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)均顯著低于住院手術(shù)組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

3　討論

上世紀(jì)80年代中期，美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心為了遏制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療資源效率，將工業(yè)中的“路徑”概念引入醫(yī)療行業(yè)[6]。2009年，原衛(wèi)生部正式下發(fā)了臨床路徑的實(shí)施辦法。日間手術(shù)(Day Surgery，DS)作為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，以其高效率，最大限度降低醫(yī)療費(fèi)用，維護(hù)和滿(mǎn)足醫(yī)患雙方利等特點(diǎn)，近年在國(guó)內(nèi)受到廣泛關(guān)注和快速發(fā)展[7]。由于日間手術(shù)模式住院時(shí)間僅1天，因此保障患者的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全是日間手術(shù)成功開(kāi)展的基石[8]。臨床路徑是一種全新的醫(yī)療護(hù)理模式，它和日間手術(shù)模式有著共同的目標(biāo)就是“高效率、高品質(zhì)、規(guī)范醫(yī)療”。成人腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)、多發(fā)病，我國(guó)成年人群每年超過(guò)200萬(wàn)人被診斷腹股溝疝，并且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[9]。由于患者的術(shù)后并發(fā)癥少和住院時(shí)間短，該手術(shù)方式非常適合開(kāi)展日間手術(shù)[10-12]。

日間手術(shù)模式在使醫(yī)療資源利用率最大化的同時(shí)由于患者住院時(shí)間短，術(shù)后得到的醫(yī)療護(hù)理相比傳統(tǒng)住院治療要少。為此，構(gòu)建日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量和安全保障，建立和執(zhí)行切實(shí)可行的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)是重中之重[13]。通過(guò)實(shí)施臨床路徑可在提高效率的同時(shí)最大程度地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療活動(dòng)的順利開(kāi)展[14]。由于日間手術(shù)改變了傳統(tǒng)住院手術(shù)的診療流程，患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作以及回家后的康復(fù)照料更多的依靠患者及家屬在院外完成。為此，應(yīng)針對(duì)日間手術(shù)需要制訂“醫(yī)患共同參與”的臨床路徑，同時(shí)制訂日間臨床路徑患者的指導(dǎo)準(zhǔn)則。患者門(mén)診預(yù)約日間手術(shù)時(shí)需告知其手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前腸道準(zhǔn)備及個(gè)人物品等)；出院時(shí)需通過(guò)口頭及書(shū)面形式詳細(xì)告知其口服藥物的用法，門(mén)診隨訪時(shí)間，出院后注意事項(xiàng)以及緊急聯(lián)系電話。本研究結(jié)果顯示，臨床路徑組患者在手術(shù)過(guò)程中除極少數(shù)患者有手術(shù)區(qū)域牽拉或墜脹感外，并無(wú)明顯疼痛，術(shù)畢即可早期下床活動(dòng)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(尿潴留、陰囊積液水腫、切口異物感)、術(shù)后早期下床活動(dòng)及恢復(fù)上班時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w上，通過(guò)臨床路徑管理的日間腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)住院手術(shù)的效果相似。

研究表明[15-17]，實(shí)施臨床路徑管理后能有效縮短患者的平均住院天數(shù)，在不同程度上降低人均住院費(fèi)用，減少了藥物不合理使用現(xiàn)象，社會(huì)效益明顯。臨床路徑組患者的住院總費(fèi)用顯著低于住院手術(shù)組(P<0.05)，其中兩組患者的檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、補(bǔ)片材料費(fèi)、麻醉及術(shù)中監(jiān)護(hù)費(fèi)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。由于住院時(shí)間縮短，護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)甚至患者及家屬的交通、住宿、陪護(hù)等費(fèi)用均相應(yīng)減少。通過(guò)臨床路徑管理的日間腹股溝疝手術(shù)明顯減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。平均住院日是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率和效益、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的重要指標(biāo)[18]。本研究表明，通過(guò)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療和護(hù)理流程管理，讓整個(gè)醫(yī)療流程安排更加合理、緊湊，較傳統(tǒng)住院手術(shù)縮短了84.9%。在保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的前提下，使開(kāi)展日間手術(shù)模式變?yōu)榭赡堋?/p>

但是，在發(fā)展和推廣日間手術(shù)模式的過(guò)程中，在提高醫(yī)療效率的同時(shí)應(yīng)最大程度地保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有必要結(jié)合自身實(shí)際制訂及實(shí)踐臨床路徑。

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修回日期：2016-02-19

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.17

通信作者：

李志超：四川大學(xué)華西醫(yī)院日間服務(wù)中心

E-mail： dr.lizhichao@foxmail.com

收稿日期：2016-01-22

Clinical Pathway on Daytime Surgery among Adult Patients with Inguinal Hernia

LI Zhichao,GONG Yanping,MA Hongsheng,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):48-51

AbstractObjectiveTo explore the use and effect of Clinical Pathway on daytime surgery among adult patients with inguinal hernia.MethodA total of 120 inpatients with unilateral inguinal hernia were recruited prospectively in West China Hospital of Sichuan University from January 2010 to January 2011, and were randomly divided into clinical pathway group (CP) and inpatient surgery group (NCP) with 60 cases for each group. The surgical effect, length of stay, and medical cost were compared.Result(1)There was no significant difference between the two groups on operation time, blood loss during the operation, postoperative complications (urinary retention, scrotal edema fluid, incision foreign body sensation, postoperative infection and recurrence), postoperative leave bed activity time, and back to normal work time (P>0.05). (2)Compared with the NCP group, the length of stay, hospitalization expenses, medication cost, nursing care fee and bed fee were shorter or lower in the CP group (P<0.05). There was no significant difference between the two groups on preoperative examination fee, operation fee, hernia repair material fee, anesthesia and intraoperative monitoring fee (P>0.05).ConclusionThe effect of clinical pathway on daytime surgery among patients with inguinal hernia was similar with inpatient’s surgery. Furthermore, the clinical pathway can improve the efficiency with minimized medical risk under daytime surgery mode, which ensures the medical quality and safety.

Key wordsClinical Pathway; Inguinal Hernia; Daytime Surgery; Efficacy; Medical Quality

李志超龔艷萍馬洪升劉洋宋應(yīng)寒

四川大學(xué)華西醫(yī)院四川成都610041