◆劉　晴　許　蘋　李世東　桑秋菊　繩慧峰*

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醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系構(gòu)建研究*

◆劉晴1許蘋2李世東3桑秋菊3繩慧峰3*

【摘要】目的構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，為醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系提供參考。方法在前期理論研究和文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，初步確定指標(biāo)體系框架，采用德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇êY選指標(biāo)及確定權(quán)重。結(jié)果建立了含患者因素、住院因素和出院因素3個(gè)一級(jí)指標(biāo)及22個(gè)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。結(jié)論專家積極性、權(quán)威程度和意見(jiàn)集中程度均較高。構(gòu)建的指標(biāo)體系合理可行，可以為醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；指標(biāo)體系

First-author's addressClinical Institute of People's Liberation Army, Anhui Medical University, Hefei, Anhui,230031, China

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)一切不安全事件進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)，從而及時(shí)采取干預(yù)措施，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是醫(yī)院管理者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。目前，我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究多為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方法研究，指標(biāo)研究較欠缺[2]。本研究旨在通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇?，?gòu)建一套合理可行的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，為醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系、及時(shí)預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供參考和依據(jù)。

1　資料與方法

1.1確定咨詢專家

本研究邀請(qǐng)來(lái)自高校和三級(jí)醫(yī)院的專家作為咨詢對(duì)象。按照德?tīng)柗品?，專家人?shù)以15名～50名為宜[3]，共選擇22名咨詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本科及以上學(xué)歷；(2)從事臨床、教育、管理等與本課題研究相關(guān)的專業(yè)；(3)工作10年以上或從事本領(lǐng)域工作5年以上；(4)對(duì)本研究積極性高，愿意配合調(diào)查。

1.2構(gòu)建指標(biāo)體系框架

在前期理論研究和文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，搜集盡可能全面的、可量化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)，同時(shí)選擇5位具有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?分別從事醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育、醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、社會(huì)心理學(xué)工作，平均工作年限17.2±7.8年)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，初步確立含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、30個(gè)二級(jí)指標(biāo)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系框架。

1.3方法

1.3.1文獻(xiàn)分析法以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等為關(guān)鍵詞，通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM、PubMed等檢索工具，搜集近10年內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)并深入研讀，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警現(xiàn)狀。

1.3.2德?tīng)柗品ū狙芯坎捎玫聽(tīng)柗品?Delphi)，共進(jìn)行兩輪專家咨詢。由課題組成員通過(guò)E-mail和郵寄方式發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，回收后匯總、整理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)分析結(jié)果將問(wèn)卷修改調(diào)整形成第二輪調(diào)查問(wèn)卷，附第一輪統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果再次發(fā)放。

1.3.3層次分析法運(yùn)用層次分析法(AHP)確定指標(biāo)權(quán)重并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。在第二輪專家咨詢后，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總整理，構(gòu)建一、二級(jí)指標(biāo)的兩兩判斷矩陣，邀請(qǐng)專家對(duì)每一層次的指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，并根據(jù)指標(biāo)之間的相對(duì)重要性(同樣重要、稍微重要、明顯重要、強(qiáng)烈重要、極端重要)對(duì)指標(biāo)重要程度進(jìn)行打分[4]。

1.3.4統(tǒng)計(jì)分析方法專家咨詢結(jié)果采用Epidata 3.1進(jìn)行雙人平行錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用SPSS 21.0和AHP 9.0進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1專家基本情況

22位專家中，年齡35歲～54歲，平均44.50歲±6.12歲；工齡10年～32年，平均20.91年±6.40年；從事醫(yī)學(xué)教育3人(14%)，臨床醫(yī)學(xué)8人(36%)，臨床護(hù)理3人(14%)，醫(yī)療質(zhì)量管理5人(22%)，醫(yī)院管理3人(14%)；本科學(xué)歷3人(14%)，碩士學(xué)歷15人(68%)，博士學(xué)歷4人(18%)；中級(jí)職稱4人(18%)，高級(jí)職稱18人(82%)。

2.2專家積極性

專家積極性用問(wèn)卷回收率和應(yīng)答率表示。本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第一輪共發(fā)放24份調(diào)查問(wèn)卷，回收22份，回收率91%；第二輪共發(fā)放22份調(diào)查問(wèn)卷，回收22份，回收率100%。兩輪咨詢問(wèn)卷應(yīng)答率和有效率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高。

2.3專家權(quán)威程度

專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示。權(quán)威系數(shù)由專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均數(shù)計(jì)算得出，即Cr=(Ca+Cs)/2；Cr越大表示專家權(quán)威程度越高，調(diào)查結(jié)果越可靠。一般認(rèn)為Cr≥0.7方可信[5]。由表1可知，本次調(diào)查專家權(quán)威系數(shù)Cr均大于0.8，說(shuō)明專家權(quán)威程度較高，調(diào)查結(jié)果較可靠。

2.4專家意見(jiàn)集中程度

專家意見(jiàn)集中程度用專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)均數(shù)和贊成率表示。第一輪調(diào)查一、二級(jí)指標(biāo)的重要性均數(shù)分別為4.29～4.82、3.20～4.77,贊成率分別為91%～100%、68%～100%；第二輪調(diào)查一、二級(jí)指標(biāo)的重要性均數(shù)增加為4.48～4.91、4.06～4.86,贊成率分別為100%、89%～100%。說(shuō)明經(jīng)過(guò)兩輪調(diào)查后，專家意見(jiàn)趨于一致，意見(jiàn)集中程度較高。

2.5專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)的變異系數(shù)CV和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W表示。兩輪調(diào)查變異系數(shù)分別為0.08～0.35、0.06～0.18，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.315(χ2= 60.417.873，P<0.01)、0.354(χ2=59.473，P<0.01)，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高。

2.6篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)并確定權(quán)重

按照文獻(xiàn)確定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，須同時(shí)滿足重要性評(píng)價(jià)均數(shù)>3.5和變異系數(shù)<0.25[6]。根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果，結(jié)合專家意見(jiàn)和建議，刪除患者來(lái)源地、婚姻狀況、診斷個(gè)數(shù)、入院次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、麻醉方式7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，將4周內(nèi)手術(shù)次數(shù)并入非計(jì)劃再次手術(shù)，輸血總量并入術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥和非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥合并為并發(fā)癥，同時(shí)增加患者教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，最終確定患者因素、住院因素、出院因素3個(gè)一級(jí)指標(biāo)以及患者年齡、住院費(fèi)用、非計(jì)劃再次手術(shù)、死亡等22個(gè)二級(jí)指標(biāo)，運(yùn)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表2。

2.7層次分析法的一致性檢驗(yàn)

為了衡量判斷矩陣是否具有滿意的一致性，需對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)公式為：CR=CI/RI(CR為一致性比率，CI為一致性指標(biāo)，RI為隨機(jī)一致性指標(biāo))。一般認(rèn)為,CI 和CR 值均<0.10,可能無(wú)邏輯混亂,所得權(quán)重系數(shù)可接受[7]。本研究A(一級(jí)指標(biāo))、B(二級(jí)指標(biāo))兩層判斷矩陣的CI和CR值均<0.1，說(shuō)明具有較滿意的一致性。

表1專家權(quán)威程度

一級(jí)指標(biāo)判斷依據(jù)(Ca)熟悉程度(Cs)權(quán)威系數(shù)(Cr)患者因素0.9050.7760.841住院因素0.9140.7380.826出院因素0.8860.7480.817平均值0.9020.7540.828

表2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)及權(quán)重

一級(jí)指標(biāo)權(quán)重二級(jí)指標(biāo)權(quán)重組合權(quán)重患者因素0.1047年齡0.09530.0100受教育水平0.46680.0489經(jīng)濟(jì)水平0.27760.0291醫(yī)保狀況0.21940.0230住院因素0.6370住院天數(shù)0.02130.0136住院費(fèi)用0.08210.0523醫(yī)療欠費(fèi)0.04520.0288手術(shù)分級(jí)0.02980.0190非計(jì)劃再次手術(shù)0.12490.0796術(shù)中出血量0.07690.0490病情突變0.11750.0749非正常進(jìn)入ICU0.10630.0677病情危重0.07900.0504搶救次數(shù)0.06520.0415并發(fā)癥0.07010.0447傷口愈合不良0.03400.0217感染0.03460.0221休克0.06960.0443藥物不良反應(yīng)0.04320.0275出院因素0.2583出院病情0.18840.0487出院方式0.08100.0209死亡0.73060.1887

3　討論

3.1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系分析

本研究構(gòu)建指標(biāo)體系包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和22個(gè)二級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)中，權(quán)重最高的為住院因素，說(shuō)明指標(biāo)體系突出醫(yī)療過(guò)程指標(biāo)，權(quán)重設(shè)置合理。二級(jí)指標(biāo)中，組合權(quán)重賦值最高的前5位分別是死亡(0.188 7)、非計(jì)劃再次手術(shù)(0.079 6)、病情突變(0.074 9)、非正常進(jìn)入ICU(0.067 7)和住院費(fèi)用(0.052 3)，均為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高危因素，與醫(yī)院實(shí)際相符合。下一步研究方向是，提取醫(yī)院近年內(nèi)所有發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)患者的病歷信息，每位患者選取2～3名與其同期入院的、病情及人口學(xué)特征相似且未發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的患者作為對(duì)照，對(duì)22個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行匯總整理，并采用SPSS 21.0進(jìn)行單因素和多因素分析，進(jìn)一步驗(yàn)證其對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的影響作用的大小。同時(shí)，篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)鏈接，制定相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，使醫(yī)護(hù)及管理人員能夠及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，并采取有效干預(yù)措施，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

3.2咨詢專家的代表性及可靠性

本研究所選22位咨詢專家均從事醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理及相關(guān)領(lǐng)域工作，具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其中，包括從事醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究的大學(xué)教授3名，從事醫(yī)院管理的醫(yī)務(wù)處主任2名，從事醫(yī)療質(zhì)量管理的醫(yī)療科科長(zhǎng)3名，從事護(hù)理工作的護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)3名，從事臨床工作的內(nèi)外科主任6名，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處理的醫(yī)務(wù)處助理員5名，具備合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)，能夠結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展和具體的臨床案例及多年管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)做出綜合判斷，代表性較好。經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，問(wèn)卷回收率均在90%以上，說(shuō)明專家對(duì)本研究具有的較高積極性；專家權(quán)威系數(shù)Cr均大于0.8，表明專家對(duì)調(diào)查內(nèi)容較為熟悉，對(duì)指標(biāo)的選擇有較大把握；協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.315、0.354(均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，且經(jīng)一致性檢驗(yàn)CR均小于0.1,說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好，具有較高的一致性。由此可見(jiàn)，本研究專家咨詢結(jié)果較可靠。

3.3指標(biāo)體系的合理性及可行性

Delphi法與AHP法結(jié)合運(yùn)用的方法稱為Delphi-AHP法，是常用的群體決策方法[8]。兩者結(jié)合應(yīng)用，能夠充分發(fā)揮咨詢專家的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行定量與定性相結(jié)合的決策分析，使決策思維過(guò)程數(shù)學(xué)化，減少主觀判斷偏差[9-10]。本研結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，以Delphi-AHP法為指導(dǎo)，建立的指標(biāo)體系科學(xué)合理。指標(biāo)體系設(shè)置突出醫(yī)療過(guò)程指標(biāo)，且均為量化的、敏感的指標(biāo)，方便嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，以便管理人員隨時(shí)查詢和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，可操作性較強(qiáng)。

4　結(jié)論

本研究所構(gòu)建的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系具備合理性和可行性。但由于條件限制，還未將其進(jìn)行應(yīng)用研究，下一步研究重點(diǎn)是選擇試點(diǎn)醫(yī)院將該指標(biāo)體系進(jìn)行實(shí)證研究，進(jìn)一步驗(yàn)證其合理性和可行性，并不斷進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

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E-mail：shenghuifeng8@163.com

修回日期：2016-01-29

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.11

*基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(14AGL020)

通信作者：繩慧峰 繩慧峰：中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院醫(yī)務(wù)處主任

收稿日期：2015-12-31

Establishment of Medical Risk Early Warning Index System

LIU Qing,XU Ping,LI Shidong,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):30-33

AbstractObjectiveTo establish an index system on medical risk early warning in order to provide reference for hospital to establish medical risk early warning system. MethodA framework of index system was made preliminarily on the basis of the previous theory research and literature analysis, by using Delphi method and analytic hierarchy process to screen and determine the weights of index. ResultA medical risk early warning index system which consists of three first grade indicators, including patient’s factors, hospitalization factors and discharged factors, and 22 second grade indicators, was established.ConclusionThe enthusiasm, authority and concentration of experts’ opinions were impressive. The index system is valid and feasible, which can be used to provide the reference basis for the hospital to establish the system on medical risk early warning.

Key wordsMedical Risk; Risk Early Warning; Index System

劉晴1許蘋2李世東3桑秋菊3繩慧峰3*

1安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍臨床學(xué)院安徽合肥230031

2第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理教研室上海200433

3中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院安徽合肥230031