◆江一峰　段茗玉　高　穎　馮　運(yùn)

?

上海市松江區(qū)居民首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況的調(diào)查與分析*

◆江一峰段茗玉高穎馮運(yùn)*

【摘要】目的調(diào)查社區(qū)居民在就醫(yī)過(guò)程中的首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，為分級(jí)診療體系的建立與完善提供依據(jù)。方法隨機(jī)抽取社區(qū)常住居民，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，收集社區(qū)居民首診選擇、轉(zhuǎn)診現(xiàn)況及對(duì)轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并通過(guò)描述性研究方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果就醫(yī)便捷度和醫(yī)療水平是選擇首診醫(yī)院的主要依據(jù)，有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的社區(qū)居民比例不高，較多從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院；社區(qū)居民轉(zhuǎn)診的滿意度及順利程度一般。結(jié)論“首診在社區(qū)”尚未成為居民普遍的就診習(xí)慣，強(qiáng)制政策的缺位及價(jià)格政策的弱效直接導(dǎo)致轉(zhuǎn)診秩序混亂，目前轉(zhuǎn)診問(wèn)題主要集中在時(shí)間、流程和費(fèi)用3個(gè)方面。

【關(guān)鍵詞】分級(jí)診療；現(xiàn)況調(diào)研；首診；轉(zhuǎn)診；社區(qū)居民

First-author's addressShanghai General Hospital, Medical College, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200080, China

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定，各級(jí)別醫(yī)院根據(jù)功能劃分和職責(zé)界定，結(jié)合患者病情診療需要實(shí)施上下級(jí)醫(yī)院之間，或綜合與?？漆t(yī)院之間轉(zhuǎn)院診治的基本醫(yī)療模式[1]。三級(jí)轉(zhuǎn)診體系可使有限的衛(wèi)生資源得到優(yōu)化配置，提高衛(wèi)生資源利用率；使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職；使醫(yī)保費(fèi)用得到有效控制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效用最大化[2-3]。

目前，傳統(tǒng)的三級(jí)轉(zhuǎn)診體系已無(wú)法有效運(yùn)轉(zhuǎn)，雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施效果也并不理想[4-6]。本應(yīng)基于患者病情選擇不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行診治，但卻變?yōu)榛颊吒鶕?jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況或診療決心等綜合因素，自由選擇醫(yī)院就醫(yī)。這使得患者的醫(yī)療服務(wù)需求與各級(jí)醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)脫節(jié)[7]。為此，《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》提出了“推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)”的要求[8]。本文以上海市松江區(qū)為例，調(diào)查社區(qū)居民就醫(yī)過(guò)程中的首診選擇和轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，分析分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀及存在問(wèn)題，為分級(jí)診療體系的建立與完善提供理論依據(jù)。

1　研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

以上海市松江區(qū)居民為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上海市松江區(qū)14個(gè)社區(qū)/鎮(zhèn)的常住居民，包括在本地居住半年以上的戶籍居民和非戶籍居民；(2)本人近兩年內(nèi)在松江區(qū)至少有過(guò)1次就醫(yī)經(jīng)歷；(3)經(jīng)過(guò)知情同意后，自愿參與本次調(diào)查。

1.2研究方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方法，研究社區(qū)居民的首診選擇、轉(zhuǎn)診現(xiàn)況及對(duì)轉(zhuǎn)診的評(píng)價(jià)。由課題組制定調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)專家訪談法修改、確定問(wèn)卷內(nèi)容，并開(kāi)展預(yù)調(diào)查確認(rèn)問(wèn)卷信度。對(duì)課題組問(wèn)卷調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，基于調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)抽取社區(qū)常住居民，由問(wèn)卷調(diào)查員一對(duì)一開(kāi)展問(wèn)卷訪問(wèn)并匿名填寫(xiě)。

1.3數(shù)據(jù)收集與分析

本次調(diào)查實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷950份，回收有效問(wèn)卷898份，問(wèn)卷回收率為94.5%。使用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與計(jì)算。通過(guò)描述性研究方法對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。

2　結(jié)果與分析

2.1調(diào)查對(duì)象一般情況

898名調(diào)查對(duì)象的年齡分布見(jiàn)表1。其中中專以上文化程度占77.06%，本調(diào)查中絕大多數(shù)常住居民擁有包括本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)。

表1調(diào)查對(duì)象一般情況

項(xiàng)目n占比(%)性別男40144.65女49755.35年齡(歲)≤18151.6719～3027030.0731～4528832.0746～6019221.38≥6113314.81文化程度初中以下20622.94中專、高中36040.09大學(xué)及以上33236.97有無(wú)醫(yī)保有80289.31無(wú)9610.69

2.2調(diào)查對(duì)象首診選擇

2.2.1首診醫(yī)院的選擇情況超過(guò)80%的調(diào)查對(duì)象首選三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院就診，其中又以三級(jí)醫(yī)院為主，僅有不到20%的調(diào)查對(duì)象首診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，見(jiàn)表2。

表2對(duì)首診醫(yī)院的選擇情況

就醫(yī)首診醫(yī)院n占比(%)三級(jí)醫(yī)院39543.99二級(jí)醫(yī)院32536.19社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)17819.82

2.2.2選擇不同級(jí)別首診醫(yī)院的原因?qū)τ谑自\醫(yī)院，大部分調(diào)查對(duì)象的選擇原因集中在“看病方便”和“醫(yī)療水平高”，均超過(guò)50%；而服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保定點(diǎn)等為次要原因，見(jiàn)表3。

表3選擇不同級(jí)別首診醫(yī)院的原因

選擇首診醫(yī)院的原因n占比(%)就醫(yī)方便49154.68醫(yī)療水平高47853.23服務(wù)態(tài)度好14716.37醫(yī)療費(fèi)用合理17719.71醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院16818.71親戚朋友介紹192.12

2.3調(diào)查對(duì)象對(duì)轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的評(píng)價(jià)與分析

2.3.1轉(zhuǎn)診情況調(diào)查對(duì)象中有435人有過(guò)各種轉(zhuǎn)診經(jīng)歷，略少于無(wú)轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的463人。有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的435名調(diào)查對(duì)象中，大部分具有從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院的經(jīng)歷。其中，有51.72%的調(diào)查對(duì)象有過(guò)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)歷，有46.21%的調(diào)查對(duì)象有過(guò)從二級(jí)轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)歷；而從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院的較少，從三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的為10.80%，從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院的僅為8.28%；有從綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院經(jīng)歷的為12.87%；此外還包括少量轉(zhuǎn)到外省市醫(yī)院等情況，見(jiàn)表4。

表4調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)診類型

類型n占比(%)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院22551.72二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院20146.21三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4710.80三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院368.28綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)到專科醫(yī)院5612.87其它類型327.36

2.3.2轉(zhuǎn)診由誰(shuí)提出在這個(gè)問(wèn)題中，由醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診的略高于由患者本人或家屬提出，見(jiàn)表5。

表5調(diào)查對(duì)象轉(zhuǎn)診提出方

轉(zhuǎn)診提出方n占比(%)醫(yī)生21348.97自己或家屬17840.92兩者都有4410.11

2.3.3對(duì)轉(zhuǎn)診結(jié)果是否滿意對(duì)于轉(zhuǎn)診結(jié)果滿意度的評(píng)價(jià)，認(rèn)為“較滿意”和“一般”的占了絕大部分，“很滿意”約為20.69%，還有少部分認(rèn)為“不滿意”，見(jiàn)表6。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步詢問(wèn)，“不滿意”的原因主要為重復(fù)檢查，手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)，以及費(fèi)用超過(guò)預(yù)期等。

表6對(duì)轉(zhuǎn)診結(jié)果滿意度的評(píng)價(jià)情況

滿意度n占比(%)很滿意9020.69較滿意17139.31一般16237.24不滿意122.76

2.3.4轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的問(wèn)題333名認(rèn)為轉(zhuǎn)診順利程度較低的調(diào)查對(duì)象均在轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到各種問(wèn)題，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，以及轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診費(fèi)用和轉(zhuǎn)診等待時(shí)間等問(wèn)題，另有不到10%的調(diào)查對(duì)象對(duì)轉(zhuǎn)診后診治效果表示不滿意，見(jiàn)表7。

表7轉(zhuǎn)診過(guò)程中遇到的問(wèn)題

問(wèn)題n占比(%)醫(yī)保問(wèn)題8425.23轉(zhuǎn)診后費(fèi)用較高8726.13轉(zhuǎn)診流程不合理7321.92轉(zhuǎn)診等待時(shí)間長(zhǎng)10832.43轉(zhuǎn)診后診治效果不滿意329.61

3　討論

目前，三級(jí)醫(yī)院尤其是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院仍是社區(qū)居民就診的首選醫(yī)院。盡管有一部分居民會(huì)選擇下沉到二級(jí)醫(yī)院首診，但是理想中的“首診在社區(qū)”并未成為居民普遍的就診習(xí)慣。從居民選擇首診醫(yī)院的情況來(lái)看，其就診的主要關(guān)注點(diǎn)是就醫(yī)的便捷度和醫(yī)療水平，其次為醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)態(tài)度。上海市在郊區(qū)建立三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，提升了郊區(qū)居民在三級(jí)醫(yī)院就診的便捷度，同時(shí)提高了郊區(qū)的整體醫(yī)療水平。但也正是由于三級(jí)醫(yī)院的引入使得居民首診進(jìn)一步從社區(qū)醫(yī)院分流，郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)量逐年提高，并出現(xiàn)人滿為患現(xiàn)象。由于診療水平差距較大，社區(qū)醫(yī)院缺乏落實(shí)分級(jí)診療 “首診在社區(qū)”制度的動(dòng)力。

轉(zhuǎn)診時(shí)，社區(qū)居民更容易接受向上轉(zhuǎn)診，由于對(duì)社區(qū)醫(yī)院的診療水平缺乏信心以及對(duì)三級(jí)醫(yī)院床位緊張這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的擔(dān)憂，使得社區(qū)居民較難接受向下轉(zhuǎn)診。目前，分級(jí)診療體系中的轉(zhuǎn)診行為仍主要基于患者主觀愿望，盡管從客觀病情出發(fā)患者可能已經(jīng)滿足了轉(zhuǎn)診條件，但如果患者或其家屬不愿意轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診無(wú)法強(qiáng)制執(zhí)行。就醫(yī)過(guò)程中，不同級(jí)別醫(yī)院包括服務(wù)、藥品和檢查在內(nèi)的綜合價(jià)格差距及醫(yī)療水平差距較小，因此，目前的醫(yī)療價(jià)格杠桿對(duì)于分級(jí)診療秩序很難起到實(shí)際有效的作用。強(qiáng)制政策的缺位以及價(jià)格政策的弱效，直接導(dǎo)致轉(zhuǎn)診秩序的混亂。在對(duì)轉(zhuǎn)診提出方的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很大一部分轉(zhuǎn)診并非是在醫(yī)生的主導(dǎo)下實(shí)施。

盡管在已完成的轉(zhuǎn)診中，大部分轉(zhuǎn)診經(jīng)歷較為順利，但仍存在各種問(wèn)題，這與轉(zhuǎn)診滿意度的表現(xiàn)是一致的，居民對(duì)于轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的滿意度并不十分理想。轉(zhuǎn)診問(wèn)題主要集中在時(shí)間、流程和費(fèi)用3個(gè)方面。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺，在向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的過(guò)程中耗費(fèi)時(shí)間等待專家門診號(hào)源或病房床位已成為一種普遍現(xiàn)象。不合理首診引起的對(duì)醫(yī)療資源的占用自然而然地影響到合理轉(zhuǎn)診的進(jìn)行，從而形成一個(gè)不良就醫(yī)習(xí)慣的循環(huán)：因?yàn)橄蛏限D(zhuǎn)診困難，所以不如直接選擇上級(jí)醫(yī)院首診，從而進(jìn)一步導(dǎo)致其他人正常向上轉(zhuǎn)診的不通暢以及向下轉(zhuǎn)診的不愿意。此外，由于目前分級(jí)診療政策和制度不明晰，導(dǎo)致對(duì)社區(qū)居民在醫(yī)保報(bào)銷政策、轉(zhuǎn)診制度及轉(zhuǎn)診流程等方面存在宣傳普及的行為缺失。轉(zhuǎn)診后的重復(fù)檢查也時(shí)常引起患者不滿，盡管有時(shí)候再次檢查從醫(yī)學(xué)上來(lái)講是必須的，但是患者并不認(rèn)可，因?yàn)檫@些檢查直接增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少不必要的重復(fù)檢查將有利于患者對(duì)分級(jí)診療制度的接受。

參考文獻(xiàn)

[1]周斌, 歐劍鋒, 陳曉勤. 淺析完善三級(jí)轉(zhuǎn)診制度對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)院的積極作用[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志, 2006, 344 (31): 28-29.

[2]李楊. 雙向轉(zhuǎn)診SWOT分析和實(shí)施體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2013, 24 (5): 40-41.

[3]劉洋, 趙忠毅, 聞德亮. 國(guó)外不同醫(yī)療保障特征的雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2015, 22 (1): 38-40.

[4]王乃信, 裘維焰, 張耀鋒. 雙向轉(zhuǎn)診存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院, 2014, 18 (5): 66-68.

[5]唐永崗. 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀與模式進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院, 2014, 18 (7): 44-45.

[6]朱雪波, 王玉思. 雙向轉(zhuǎn)診制度面臨的政策障礙及應(yīng)對(duì)策略[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2015, 31 (4): 257-259.

[7]趙光斌, 杜光會(huì), 林敏. 制約雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16 (9): 2930-2932.

[8]上海市發(fā)改委.上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源, 2015, 18 (2): 115-116.

修回日期：2016-02-26

責(zé)任編輯：張盼盼

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.08

*基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生計(jì)生委政策研究課題(2015HP031)

通信作者：馮運(yùn)

馮運(yùn)：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記

E-mail：fengyun655@126.com

收稿日期：2015-12-02

Investigation and Analysis of Initial Diagnosis and Referral Situation of Community Residents in Songjiang District in Shanghai

JIANG Yifeng,DUAN Mingyu,GAO Ying,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):20-22

AbstractObjectiveTo investigate the initial diagnosis selection and referral situation of community residents, to provide evidence for establishment and improvement of the hierarchical medical care system. MethodThe community residents were randomly selected for questionnaire survey. Data on initial diagnosis, referral situation and evaluation were collected and analyzed by descriptive statistical method. ResultThe convenient degree and medical level were the major factors for the selection of the hospital. The proportion of referral experience among community residents was not?high, with most referral from low to higher levels of hospitals. The satisfaction level and successful grade of referral was not perfect.ConclusionThe “initial diagnosis in community” is not generally accepted by residents. The lack of coercive measures and the weak of price policy led to the confusion of referral order. Time, process and cost were the major problems of medical referral.

Key wordsHierarchical Medical Care; Cross-Sectional Investigation; Initial Diagnosis; Referral; Community Resident

江一峰段茗玉高穎馮運(yùn)*

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海200080