田際雄侯啟年王景權(quán)覃 銳熊學(xué)坤余美文

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張家界市永定區(qū)麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)方式轉(zhuǎn)變及其影響因素分析

田際雄1侯啟年1王景權(quán)2覃 銳1熊學(xué)坤1余美文3

早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例是麻風(fēng)防治的重要環(huán)節(jié)。張家界永定區(qū)曾是湖南省麻風(fēng)負(fù)擔(dān)較重的地區(qū)之一，通過近60年的控制，流行程度明顯減輕，麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)數(shù)顯著下降，病例發(fā)現(xiàn)方式逐步由采用普查、家內(nèi)接觸者檢查為主向采取皮膚科門診和接觸者檢查為主轉(zhuǎn)變，病例發(fā)現(xiàn)延遲期明顯縮短。為此，分析不同流行程度時期、麻風(fēng)病例的發(fā)現(xiàn)方式的轉(zhuǎn)變及其影響因素，可為制定麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)的策略和措施提供參考。在荷蘭麻風(fēng)救濟會的支持下，我們對該區(qū)1953-2010年間發(fā)現(xiàn)的869例麻風(fēng)病例的發(fā)現(xiàn)方式及其影響因素進行了分析，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料 來源于歷年新發(fā)和復(fù)發(fā)病人的病歷、個案登記表、病人隨訪記錄以及歷年麻風(fēng)全民普查、疫源地調(diào)查、線索調(diào)查、麻風(fēng)年報表等流行病學(xué)資料。

1.2調(diào)查方法 根據(jù)麻風(fēng)病例的有關(guān)病歷及有關(guān)流行病學(xué)等資料，對張家界市永定區(qū)1953-2010年以來發(fā)現(xiàn)的所有麻風(fēng)病例的發(fā)現(xiàn)方式、發(fā)現(xiàn)延遲期及其相應(yīng)人口學(xué)特征等進行逐一匯總、整理、統(tǒng)計、分析，對于少數(shù)有疑問的病例登門重新進行核實調(diào)查。

1.3發(fā)現(xiàn)方式標(biāo)準(zhǔn) 我國麻風(fēng)防治采用了多種病例發(fā)現(xiàn)方式，主要包括：①自報：凡患者自己主動以可疑癥狀向醫(yī)療、麻防、疾控中心或普查組就診或申報，要求排除或確診麻風(fēng)，最后被確診者；②門診發(fā)現(xiàn)：患者到醫(yī)療單位或麻防專業(yè)單位的皮膚科或其他科門診就診而確診者（不包括自報就診者）；③接觸者檢查：

通過麻風(fēng)防治等單位對麻風(fēng)接觸者（如患者家屬）定期或不定期檢查而發(fā)現(xiàn)確診為麻風(fēng)者；④線索調(diào)查：

指經(jīng)過麻防機構(gòu)有組織地主動開展的麻風(fēng)線索調(diào)查而發(fā)現(xiàn)為麻風(fēng)者；⑤普查：指防治機構(gòu)組織地在一定區(qū)域開展的全民性麻風(fēng)調(diào)查（包括全民普查和過濾普查）而被發(fā)現(xiàn)確診為麻風(fēng)者；⑥其他：除上述方法外，

經(jīng)過其他發(fā)現(xiàn)方式（如疫點調(diào)查、團體調(diào)查等）所發(fā)現(xiàn)的麻風(fēng)病例。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，一般資料采用描述性統(tǒng)計的方法，分類資料間的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1麻風(fēng)病的流行情況 張家界永定區(qū)位于湖南省西南部，面積2174平方公里，轄9個鎮(zhèn)、12個鄉(xiāng)、6個街道辦事處。人口44.03萬，其中漢族8.49萬，少數(shù)民族35.54萬，少數(shù)民族占人口的80.70%。自1953年開展麻風(fēng)防治工作以來，累計發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例869例，其中男683例、女186例。發(fā)病年齡3～81歲，平均38歲；少菌型（PB）319例，多菌型（MB）550例。

2.2各年段發(fā)現(xiàn)病例數(shù)與發(fā)現(xiàn)方式 1954年麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率高達34.22/10萬（75例）。50年代累計發(fā)現(xiàn)病例207例，年平均發(fā)現(xiàn)病例35例，年平均發(fā)現(xiàn)率為15.48/10萬；60年代累計發(fā)現(xiàn)病例180例，年平均發(fā)現(xiàn)病例18例，年平均發(fā)現(xiàn)率為7.36/10萬；70年代發(fā)現(xiàn)病例數(shù)上升，累計發(fā)現(xiàn)病例248例，年平均發(fā)現(xiàn)病例25例，年平均發(fā)現(xiàn)率為7.79/10萬，其中1970年開展的普查使發(fā)現(xiàn)率高達16.96/10萬（54例）。1986年實施聯(lián)合化療（MDT）后，麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率明顯下降。

從衛(wèi)生機構(gòu)的主動發(fā)現(xiàn)病例分析，50年代和60年代主要通過線索調(diào)查和接觸者檢查發(fā)現(xiàn)病例，分別占53.75%和35.92%。70年代開展的9次全民普查中發(fā)現(xiàn)的新病人占新發(fā)現(xiàn)病人總數(shù)的80.65%。80年代以后，門診建立與衛(wèi)生宣教開展，使門診就診和自報方式發(fā)現(xiàn)的病例比例明顯上升，分別占總發(fā)現(xiàn)數(shù)的55.79%和75.95%，逐漸成為病例發(fā)現(xiàn)的主要方式。除70年代和90年代外，接觸者檢查發(fā)現(xiàn)病例的比例一直占30%左右。

2.3病例人口學(xué)特征 在自報病例中，女性多于男性（χ2=15.76，P＜0.01）；線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性患者多于女性（χ2=23.78，P＜0.01）；普查、家庭接觸者檢查、門診就診的男女比例間差異無顯著性（表1）。從患者年齡分析，經(jīng)檢查家庭接觸者發(fā)現(xiàn)的兒童病例多于成人及老年人，而線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)的兒童病例低于成人及老年人，通過普查、門診及自報方式發(fā)現(xiàn)的病例，在兒童與成人及老年之間無顯著差異（表2）。而從患者職業(yè)分析，接觸者檢查發(fā)現(xiàn)兒童與學(xué)生比例高于農(nóng)民及其他職業(yè)，而通過線索調(diào)查則低于農(nóng)民及其他職業(yè)，農(nóng)民通過自報和門診就診發(fā)現(xiàn)的病例比例相對較低，分別為9.37%和12.58%（表3）。

表1　1953-2010年永定區(qū)麻風(fēng)病例不同性別發(fā)現(xiàn)方式比較

表2　1953-2010年永定區(qū)麻風(fēng)病例不同發(fā)病年齡發(fā)現(xiàn)方式比較

表3　1953-2010年永定區(qū)麻風(fēng)病例不同職業(yè)發(fā)現(xiàn)方式比較

2.4病例發(fā)現(xiàn)延遲期與發(fā)現(xiàn)方式 50年代有較多病人的積累，加之線索調(diào)查的緣故，患者的延遲期＜2年的比例為40%。60年代延遲期在2年以上的比例最高，70年代呈下降趨勢，2年以下比例呈上升趨勢（圖1），說明70年代后門診的健全、90年代后開展的衛(wèi)生宣教等，使發(fā)現(xiàn)病例的延遲期逐漸縮短。

圖1　1953-2010年永定區(qū)717例麻風(fēng)病例不同年代延遲期比較

通過線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)的病例，延遲期在2年以上的比例高于延遲期在2年以內(nèi)的比例（P=0.005），而通過門診就診被發(fā)現(xiàn)的病例，延遲期在2年以內(nèi)的比例高于延遲期在2年以上的比例（P=0.001），通過普查、自報、接觸者檢查發(fā)現(xiàn)的病例比例，在發(fā)現(xiàn)延遲期上差異無顯著性（表4）。

表4　1953-2010年永定區(qū)717例麻風(fēng)病例不同發(fā)現(xiàn)方式發(fā)現(xiàn)延遲期比較

3　討論

麻風(fēng)病例的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療不僅可控制麻風(fēng)的傳播，而且對于麻風(fēng)畸殘的預(yù)防和控制亦具有重要意義。張家界市永定區(qū)原屬麻風(fēng)的高流行地區(qū)，50多年的積極防治使流行得到基本控制。本文分析了不同年代、不同發(fā)現(xiàn)方式對新病人及發(fā)現(xiàn)延遲期的影響，揭示了在流行嚴(yán)重階段但經(jīng)濟實力不足的條件下，線索調(diào)查與接觸者檢查對控制當(dāng)?shù)芈轱L(fēng)起到了重要作用。70年代開展的普查與接觸者檢查是發(fā)現(xiàn)病例的最好方式，這種發(fā)現(xiàn)方式受益人群廣、檢查較為徹底，該地的麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率與患病率在70年代后得到明顯的控制，但普查需要耗費大量的人力、物力及財力。80年代以后，隨著國家防控策略的轉(zhuǎn)變，門診的建立健全與社區(qū)衛(wèi)生宣教的大力開展，促使門診就診和自報所發(fā)現(xiàn)的病例比例明顯上升，逐漸成為發(fā)現(xiàn)病例的主要方式，這進一步證明當(dāng)流行基本控制或處于低流行的態(tài)勢下，普查顯然不宜作為發(fā)現(xiàn)病例的最好方式，而積極開展衛(wèi)生宣教，讓患者主動就醫(yī)的皮膚科門診與線索調(diào)查已成為早期發(fā)現(xiàn)病例的主要手段。本研究結(jié)果與國內(nèi)外同類研究一致，這也為制定麻風(fēng)低流行態(tài)勢下的防治策略，提供了有益的借鑒［1-3］。

目前我國多數(shù)地區(qū)麻風(fēng)處于低流行的態(tài)勢，加強對皮膚科醫(yī)師的麻風(fēng)培訓(xùn)工作，發(fā)揮皮科的作用，爭取最大限度早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者［4］。線索調(diào)查離不開對皮科大夫與鄉(xiāng)村大夫的培訓(xùn)，是麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)的一種重要且相對經(jīng)濟的方式，在麻風(fēng)高流行時代發(fā)揮的作用明顯［5］。雖然上世紀(jì)80年代以來，該方式發(fā)現(xiàn)的病例一直在9%左右，但線索調(diào)查在麻風(fēng)低流行地區(qū)的作用仍然不可忽視。值得注意的是，在分析發(fā)現(xiàn)方式對防治影響時，不宜單個分析每一種發(fā)現(xiàn)方式對防治的影響，而應(yīng)綜合分析。只有加強對大眾的衛(wèi)生與健康教育、基層大夫的培訓(xùn)，對麻風(fēng)的認(rèn)知水平有了提高，線索調(diào)查的質(zhì)量、數(shù)量才能提高。

有研究指出麻風(fēng)傳染是發(fā)生麻風(fēng)的先決條件，麻風(fēng)密切接觸者的檢查是發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人的重要方式，即使在低流行的狀態(tài)下依然如此［6］。本研究的結(jié)果也證實了這一結(jié)論。本文對發(fā)現(xiàn)方式與新病人的人口特征分析揭示了對不同的人群應(yīng)考慮采用不同的發(fā)現(xiàn)方式。兒童發(fā)現(xiàn)率是衡量發(fā)現(xiàn)病例工作的質(zhì)量以及評價傳播是否控制的指標(biāo)。采用接觸者檢查最適宜發(fā)現(xiàn)兒童與學(xué)生中的患者。因此在麻風(fēng)受累者家屬與密切接觸者檢查中，我們應(yīng)該注意加強對與兒童和學(xué)生的麻風(fēng)體檢。分析顯示男性傾向于通過線索調(diào)查，而女性傾向于通過自報發(fā)現(xiàn)，這可能與男性活動范圍大而被發(fā)現(xiàn)的機會相對較多，而女性由于受世俗的影響深居簡出不易被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。因此在麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)工作中，我們應(yīng)該注意配備一定的女性麻風(fēng)服務(wù)工作者，注意加強面向農(nóng)村女性的健康教育及主動發(fā)現(xiàn)工作，從而消除在病例發(fā)現(xiàn)工作中的性別影響。此外，本研究所在地區(qū)多年來接觸者發(fā)病率一直占總發(fā)病率的30%，因此提示無論是高或低流行狀態(tài)，接觸者檢查均是十分重要的發(fā)現(xiàn)方式。

病例發(fā)現(xiàn)延遲期是反映麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)工作質(zhì)量的一個重要的參考指標(biāo)［7］。本文結(jié)果顯示，延遲期2 ～5年發(fā)現(xiàn)的病例比例一直居于高位。麻風(fēng)屬慢性傳染病，潛伏期平均2～5年，大部分病例早期癥狀不明顯，發(fā)病2～5年臨床體征才逐步顯現(xiàn)而發(fā)現(xiàn)。80年代以后，防控策略轉(zhuǎn)向大力加強麻風(fēng)的社區(qū)健康教育工作，普及麻風(fēng)防治知識，病例發(fā)現(xiàn)逐步由線索調(diào)查、普查等主動發(fā)現(xiàn)方式向門診就診及自報等被動發(fā)現(xiàn)方式轉(zhuǎn)變，這一防控策略的轉(zhuǎn)變對于病例的早期發(fā)現(xiàn)起到了至關(guān)重要的作用。通過門診發(fā)現(xiàn)的病例比例延遲期在2年以上的明顯低于2年內(nèi)的，可見門診就診有利于病例的早期發(fā)現(xiàn)。

綜合分析張家界永定區(qū)在幾十年的麻風(fēng)病防治中，即從高流行轉(zhuǎn)入低流行的狀態(tài)的期間，經(jīng)歷了衛(wèi)生人員以普查與接觸者檢查為主的主動發(fā)現(xiàn)方式，到以線索調(diào)查、患者主動到門診的全民參與、患者主動的發(fā)現(xiàn)方式。無疑這與培訓(xùn)鄉(xiāng)村大夫、對全民開展的麻風(fēng)健康教育，提高對麻風(fēng)的認(rèn)知度與早期診斷水平密不可分。因此，我們在麻風(fēng)病例發(fā)現(xiàn)工作中，應(yīng)該大力加強麻風(fēng)的社區(qū)健康教育工作，普及麻風(fēng)防治知識，促進可疑病人盡早到門診就診［8，9］，鑒于在農(nóng)村社區(qū)麻風(fēng)歧視是阻礙人們早期就診的重要原因［10，11］，除加強接觸者檢查外，還應(yīng)加強對社區(qū)麻風(fēng)歧視干預(yù)，這樣才可能進一步縮短病人發(fā)現(xiàn)的延遲期，達到早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病人的目的。

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（收稿：2015-05-03 修回：2015-05-31）

余美文，E-mail：yumeiwen@163.com

中國荷蘭麻風(fēng)病防治合作衛(wèi)生系統(tǒng)研究項目（編號：HSR-2010-04）

1湖南省張家界市永定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，湖南張家界，427000

2浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

3中國CDC麻風(fēng)病控制中心，江蘇南京，210042