毛換偉 劉 銳 蔡有齡 殷致宇 雷鵬程 莊逢康

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游泳池肉芽腫一例

毛換偉 劉 銳 蔡有齡 殷致宇 雷鵬程 莊逢康

臨床資料 患者，女，50歲，漁民。主因右手背疣狀斑塊伴糜爛2年就診?；颊唛L(zhǎng)期從事捕魚工作，2年前右手手背斑塊、結(jié)節(jié)，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，否認(rèn)外傷史。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“孢子絲菌病”診治，給予“10%碘化鉀液”10 mL每日3次4個(gè)月；“伊曲康唑膠囊”400 mg每日1次1個(gè)月，無(wú)明顯效果。皮損逐漸增大，漸擴(kuò)展至右手中指指背及右前臂伸側(cè)，斑塊表面出現(xiàn)糜爛及滲出。既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類似病史。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：右手手背4 cm×6 cm皮損，右手中指指背蠶豆大疣狀斑塊，表面糜爛伴膿性分泌物（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞3.24×109/L↓，中性粒細(xì)胞百分比41.7%↓，淋巴細(xì)胞百分比47%↑，嗜酸粒細(xì)胞百分比5.6%↑；尿、便常規(guī)、肝腎功能正常；皮膚組織PCR檢測(cè)分枝桿菌結(jié)果：陽(yáng)性；組織病理檢查示：角化過(guò)度，角化不全，角層內(nèi)大片漿痂、壞死，其下方表皮及真皮淺層纖維素樣壞死。表皮呈假上皮瘤樣生長(zhǎng)，表皮細(xì)胞外水腫，有淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞游入；乳頭區(qū)及真皮淺、深層血管增生、擴(kuò)張，部分血管管壁增厚，血管周圍淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞、漿細(xì)胞、個(gè)別嗜酸粒細(xì)胞及異物巨細(xì)胞的混合性炎性浸潤(rùn)，炎癥延及皮下層（圖2，3）。診斷：游泳池肉芽腫。治療：利福平膠囊450 mg，日1次，乙胺丁醇0.75 g，日1次，醋酸潑尼松5 mg，日3次。20天后，皮損明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍糜爛趨向結(jié)痂、愈合，無(wú)滲出物。囑患者繼續(xù)服用上述藥物，10天后醋酸潑尼松改為5 mg，日2次，其余藥物繼續(xù)服用不變。治療2個(gè)月后，患者皮損痂皮脫落，皮損明顯變平、光滑，基底稍紅（圖1）。囑患者停醋酸潑尼松，繼續(xù)服用利福平膠囊450 mg，日1次，乙胺丁醇0.75 mg日1次，1個(gè)月后復(fù)診，目前仍在隨訪中。

［1］Mckee PH，Calonje E，Granter SR.皮膚病理學(xué)與臨床的聯(lián)系［M］.3版.朱學(xué)駿，孫建方，主譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.904.

［2］劉媛，紀(jì)玉英.國(guó)內(nèi)首例游泳池肉芽腫病發(fā)現(xiàn)者-張建中［J］.首都醫(yī)藥，2005，11：42.

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［6］趙俊英，王毓新，張文娟.真菌病診斷與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.257.

［7］張建中，陳雪.游泳池肉芽腫［J］.臨床皮膚科雜志，2002，31（1）：55.

（收稿：2014-05-17）

本病需要與孢子絲菌病相鑒別：孢子絲菌病是由申克孢子絲菌引起的皮膚、皮下組織及其附近淋巴管的亞急性或慢性感染［6］。臨床表現(xiàn)為慢性肉芽腫損害，侵入處發(fā)生皮下結(jié)節(jié)，可軟化、破潰結(jié)痂，也可沿淋巴管向上蔓延發(fā)生多個(gè)結(jié)節(jié)，呈串狀分布。有時(shí)可引起肺、腦膜、關(guān)節(jié)、骨骼等處感染。其診斷依據(jù)為：（1）有外傷史，工作中接觸木材、土壤、植物等病史；（2）損害多發(fā)生在四肢、面部等暴露部位；（3）皮膚淋巴管型的損害多沿著淋巴管方向呈向心性發(fā)展；（4）真菌學(xué)檢查尤其是真菌培養(yǎng)，具有診斷價(jià)值；（5）病理改變?yōu)檠仔匀庋磕[：浸潤(rùn)有3層，中心部為化膿層，周圍為結(jié)核樣改變，最外層為梅毒樣層，PAS染色可找到菌體；（6）孢子絲菌素試驗(yàn)：0.1%孢子絲菌素0.1 mL皮內(nèi)注射，經(jīng)24～48 h看結(jié)果，如果局部發(fā)生結(jié)節(jié)反應(yīng)，（在5 mm以上的硬結(jié)）為陽(yáng)性。凝集試驗(yàn)：滴度1∶80有診斷價(jià)值。本例患者臨床表現(xiàn)酷似孢子絲菌病，但用伊曲康唑膠囊等治療無(wú)明顯效果，且組織病理未見(jiàn)孢子絲菌病的特征改變。本例患者PCR分枝桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，組織病理表皮呈假上皮瘤樣增生，真皮為感染性肉芽腫改變，浸潤(rùn)細(xì)胞中見(jiàn)較多郎罕氏巨細(xì)胞等均符合海分枝桿菌感染特征，因此診斷為游泳池肉芽腫。本病呈慢性經(jīng)過(guò)如不進(jìn)行治療可遷延數(shù)年至數(shù)十年［7］。

北京京城皮膚病醫(yī)院，100192

圖1a治療前右手手背4 cm×6 cm皮損，右手中指指背蠶豆大疣狀斑塊，表面糜爛伴膿性分泌物；b用藥2個(gè)月后皮損痂皮脫落，明顯變平、光滑，基底稍紅 圖2 表皮假上皮瘤樣生長(zhǎng)（HE，×100） 圖3 真皮內(nèi)致密淋巴組織細(xì)胞、見(jiàn)較多郎罕氏巨細(xì)胞（HE，×400）

討論 游泳池肉芽腫病原體為海魚分枝桿菌（海分枝桿菌）。海分枝桿菌是一種緩慢生長(zhǎng)的光照產(chǎn)色菌，常與水生環(huán)境中損傷，或在水中被魚或漁具損傷相關(guān)［1］。2000年張建中教授在國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)了第一例游泳池肉芽腫病并成功治愈［2］。患者多發(fā)生于一些特殊人群，如賣魚者、海鮮廚師、養(yǎng)魚者、水族館工作人員等［3］。90%的患者感染部位為上肢，皮損常發(fā)生于皮膚表面損傷后1周～2個(gè)月（平均2～3周），典型損害為無(wú)痛性炎癥性結(jié)節(jié)或斑塊，可形成潰瘍，溢出黃色液體，陳舊性皮損可呈疣狀。皮損通常沿淋巴管擴(kuò)展，繼發(fā)性結(jié)節(jié)的發(fā)生模式類似孢子絲菌?。?］。組織學(xué)特征：海分枝桿菌感染表現(xiàn)為從膿腫到肉芽腫的常見(jiàn)組織學(xué)演變過(guò)程，但很少見(jiàn)到寬長(zhǎng)的桿菌。無(wú)干酪性壞死，但可見(jiàn)到纖維素樣壞死。郎漢細(xì)胞可多可少。周圍真皮內(nèi)可見(jiàn)淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)。其上表皮角化不全、棘層肥厚或潰瘍形成。可見(jiàn)假上皮瘤樣增生［5］。