彭學勤　黃漢民　林仁渠　洪浩波

?

甲狀腺手術后血鈣的變化及其臨床意義

彭學勤1黃漢民1林仁渠1洪浩波1

目的 探討甲狀腺手術術后血鈣的變化趨勢，為臨床實踐提供指導。方法 選取2013年6月-2015年12月本科收住的470例甲狀腺手術患者作為研究對象。分別于術前1天、術后1天、術后3天和術后7天對患者的血清鈣進行檢測，并進行統(tǒng)計學分析。結果 術后1天，血鈣降低者70例，占17.95%；術后3天，血清鈣降低者98例，占25.13%；術后7天，血清鈣降低者12例，占3.08%。低血鈣發(fā)生率總體上呈現(xiàn)出先升高，后降低的趨勢。術后1天和術后3天患者的血鈣較術前均顯著下降，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3天血鈣含量最低，之后呈現(xiàn)上升趨勢。術后7天血鈣逐漸恢復到正常水平，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1天和3天不同手術組患者的血鈣較術前均出現(xiàn)不同程度的降低，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而雙側(cè)全切組的血鈣水平明顯低于其他各組，差異也均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前低血鈣組和血鈣正常組的甲狀旁腺激素（PTH）水平相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1天，兩組的甲狀旁腺激素（PTH）均明顯降低，兩組比較顯示，低血鈣組患者的甲狀旁腺激素（PTH）水平明顯低于血鈣正常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 甲狀腺手術后血鈣的變化具有重要臨床意義。

甲狀腺手術；并發(fā)癥；血鈣

1廣東汕尾市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（516600）

手術治療是目前很多甲狀腺疾病的首選治療方法。而低鈣血癥是甲狀腺手術后最常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，甲狀腺手術后低鈣血癥的發(fā)生率為11.7%～68.0%［1］。而目前對于低血鈣的發(fā)生機制尚不明確，多數(shù)學者認為可能與甲狀旁腺的損傷或誤切等有關。然而，多數(shù)學者認為其是多種因素共同作用的結果。筆者對我院近年甲狀腺手術患者血清鈣等水平進行了檢測分析，旨在能及時發(fā)現(xiàn)術后低血鈣的發(fā)生，為術后及時補鈣提供重要參考。

資料與方法

1臨床資料

選取2013年6月～2015年12月本科收住病人470例甲狀腺手術患者作為研究對象。其中男137例，女333例。年齡18～75歲，平均43.5±6.8歲。全麻病人391例，頸叢麻醉79例。其中右葉部分切除115例，右葉全切除83例；左葉全切除69例，左葉部分切除89例；雙側(cè)部分切除76例，雙側(cè)全切除38例。所有病人術中均保留甲狀旁腺。

2方法

分別于術前1天、術后1天、術后3天和術后7天檢測患者的血清鈣。血鈣的測定應用SYNCHRON系列生化分析系統(tǒng)（貝克曼庫爾特公司）［2］。甲狀旁腺激素（PTH）采用羅氏40型全自動任選式酶免分析儀進行測定。

3統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入和分析均采用SPSS17.0。不同時點血鈣狀況和不同血鈣組間PTH比較采用t檢驗。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1低血鈣的發(fā)生狀況

術后1天，血鈣降低者70例，占17.95%；術后3天，血鈣降低者98例，占25.13%；術后7天，血鈣降低者12例，占3.08%。低血鈣發(fā)生率總體上呈現(xiàn)出先升高、后降低的趨勢。

2不同時點血鈣狀況比較

表1可見，術后1天和術后3天患者的血鈣較術前均顯著下降，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3天血鈣含量最低，之后呈現(xiàn)出上升趨勢。術后7天血鈣逐漸恢復到正常水平，與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　不同時點患者血鈣狀況比較（mmol/L）

3不同手術類型血鈣變化狀況

表2可知，術后1天和3天不同手術組患者的血鈣較術前均出現(xiàn)不同程度的降低，與術前比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而雙側(cè)全切組的血鈣水平明顯低于其他各組，差異也均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2　不同手術類型血鈣變化狀況

4低血鈣與甲狀旁腺素之間的關系

表3可見，術前低血鈣組和血鈣正常組在的PTH相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第一天，兩組的PTH均明顯降低，兩組比較顯示，低血鈣組患者的PTH水平明顯低于血鈣正常組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　低血鈣與甲狀旁腺素時間的關系（pg/ml）

討論

手術是眾多甲狀腺疾病的首選治療方法。手術方法主要包括傳統(tǒng)手術方法、腔鏡手術方法以及微創(chuàng)手術等。然而無論是經(jīng)何種手術方法切除甲狀腺，常常會發(fā)生由于損傷甲狀旁腺而導致的血鈣的變化，如何減少術后血鈣降低等并發(fā)癥是甲狀腺外科手術的難點之一［3］。目前對甲狀腺手術后血鈣降低的機制尚不完全清楚，分析原因可能與以下機制有關：①手術方式：甲狀腺切除+淋巴結清掃比單純的甲狀腺切除發(fā)生低血鈣的機率大，可能淋巴結清掃術，增加了損傷甲狀旁腺功能的概率；另一方面由于惡性疾病本身會導致甲狀腺腺體肥大、質(zhì)脆，以及腺體易出血，不利于術者分辨解剖結構，增加了手術難度［4］。②切除方式：超聲刀輔助行甲狀腺切除術后血清鈣降低較傳統(tǒng)手術更加明顯，術后低鈣血癥的發(fā)生率也顯著升高?？赡芘c術者使用超聲刀凝切甲狀腺下血管時凝灼范圍過大、損傷了甲狀腺下動脈主干有關，超聲刀的熱傳導損傷也可能會對甲狀旁腺血運及功能造成較大的影響［5］。所以，在甲狀腺切除手術中，應該避免超聲刀等裝置的凝灼，減少術后低鈣血癥的發(fā)生。③甲狀旁腺損傷：甲狀腺下動脈是供應甲狀旁腺血液的唯一血管，術中結扎、刺激血管引起痙攣都可影響甲狀旁腺的血運，手術誤切甲狀旁腺，導致甲狀旁腺缺血、梗死或壞死［6］。④圍手術期的血液稀釋：術中、術后大量補液，使血液稀釋，尿鈣排出增加，導致低鈣血癥。⑤術后瘢痕組織：術后甲狀腺切除后形成的瘢痕組織對甲狀腺的擠壓造成降鈣素的釋放，直接影響血鈣濃度［7，8］。手術應激導致甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素減少，引起鈣代謝紊亂，也可能是低鈣血癥的原因之一。

針對以上可能的導致血鈣降低的原因應給予針對性的預防及治療：對甲狀腺手術可能時間長、創(chuàng)傷較大的患者，術前可給予安定鎮(zhèn)靜，緩解患者緊張情緒；亦可適當補液、補充能量及電解質(zhì)。在相對復雜的甲狀腺手術中保護甲狀腺旁腺可以有效預防術后低鈣血癥的發(fā)生［9］。術中動作宜輕柔，避免過度的刺激甲狀旁腺而導致血鈣降低。術后給予止痛鎮(zhèn)痛類藥物，可以降低術后疼痛，降低手術應激反應。術后3d常規(guī)檢測血鈣，如有低鈣血癥，應適當限制肉類、乳品及蛋類等食物鈣，輕度偏低者無需特別處理，明顯降低者應補充鈣劑，如果血鈣＜2.0mmol/L且患者無任何癥狀，則予口服補鈣［10］。癥狀明顯者應及時予以靜脈補鈣，若伴有低鎂血癥，也應同時補充鎂。若出現(xiàn)永久性低鈣血癥則需長期口服鈣片和維生素D等治療。

1吳勝東，高力，葉學紅，等.甲狀腺癌手術后低鈣血癥65例臨床分析［J］.中國實用外科雜志，2003，23（3）:158-160.

2李洲成，申志剛，呂冬.甲狀腺切除術后低鈣血癥相關因素分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2003，25（8）:1441-1442.

3孔繁華.甲狀腺手術與術后血鈣變化的初步探討［J］.中國臨床研究，2010，23（11）:996-997.

4來益，費夢嘉，王家東.不同甲狀腺手術方式對圍手術期血鈣濃度的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28（23）:1873-1875.

5賈志凡，梁暉，郭剛，等.甲狀腺功能亢進狀態(tài)下血鈣磷水平的變化［J］.天津醫(yī)科大學學報，2004，10（2）:127-128.

6劉俊，戴小磊.不同甲狀腺手術方式對患者甲狀旁腺素和血鈣水平的影響 ［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18 （23）：45-47.

7戴彥夏，朱學和，徐曉，等.甲狀腺手術中超聲刀的應用及對術后血鈣的影響［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（48）:62-63.

8王娜.全甲狀腺切除術后血鈣、PTH變化分析及臨床意義［J］.青海大學碩士論文.2015.

9Docimo G，Tolone S，Pasquali D，et al.Role of pre and post-operative oral calcium and vitamin D supplements in prevention of hypocalcemia after total thyroidectomy.G Chir，2012，33（11-12）:374-378.

10Kim YS.Impact of preserving the parathyroid glands on hypocalcemiaaftertotalthyroidectomywithneck dissection.J Korean Surg Soc，2012，83（2）:75-82.

（收稿:2016-03-04）

Changes of blood calcium after thyroid surgery and its clinical significance

PENG Xueqin，HUANG Hanmin，LIN Renqu，HONG Haopo
The second general hospital of Shanwei
Otolaryngology head and neck surgery of Shanwei Yihui fund hospital，Guangdong Shanwei，516600，China

Objective To investigate the change trends of serum calcium after thyroid surgery，aimed at providing guidance for clinical practice.Methods 470 cases of thyroid surgery patients treated in our hospital from June 2013 to December 2015 were enrolled as subjects.Serum calcium was detected and analyzed before surgery，one day，3 days and 7 days after the operation respectively.Results Serum calcium decreased in 70 cases at the first day after surgery，accounting for 17.95%.Serum calcium decreased in 98 decreased at the third postoperative day，accounting for 25.13%.Serum calcium reduced in 12 cases at 7 days after surgery，accounting for 3.08%.After 1 day and three days，serum calcium in patients significantly decreased when compared with preoperative level（P＜0.05）.Serum phosphorus was minimum after 3 days，then showed a rising trend.Serum calcium gradually

to normal levels after seven days.However，difference was not statistically significant（P＞0.05）.Serum calcium reduced at 1 and 3 days after surgery in all groups compared with preoperative and the difference were statistically significant（P＜0.05）.The serum calcium level in bilateral total resection group was significantly lower than the other groups and the differences were statistically significant（P＜0.05）.PTH levels in hypocalcemia group and the normal group were similar before surgery，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.At the first postoperative day，PTH in two groups were significantly decreased.PTH levels in hypocalcemia group were significantly lower than normal calcium group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Change trends of serum calcium after thyroid surgery had clinical significance.

Thyroid surgery；complications；calcium

彭學勤，主治醫(yī)師.Email:13927966880@139.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.013