王麗華郭裕

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·專家筆談·

從中醫(yī)五志淺析“類空鼻綜合征”

王麗華1郭裕1

1上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科（200071）

近年人們對空鼻綜合征引起關注，亦引起業(yè)界專家學者對這一概念的再思考，上海市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科董頻教授從現(xiàn)代醫(yī)學角度首次提出“類空鼻”綜合征的概念，探討其與精神異常的聯(lián)系。為了指導廣大中醫(yī)及中西醫(yī)結合醫(yī)生更好運用中醫(yī)理論進行診治，我們從中醫(yī)五志角度探討了這一疾病，以期為本病的中醫(yī)藥療法診治提供參考，提高本病臨床診治滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

1　空鼻綜合癥到類空鼻綜合征

空鼻綜合征最早由Eugene Keren和 Monika Stenkvist于1994年提出用于描述一組與鼻腔組織過度缺失相關的臨床征候群及相應的鼻腔鼻竇影像學表現(xiàn)［1，3］。較多學者認為其特征的臨床表現(xiàn)為:矛盾性鼻阻（檢查見鼻腔寬大通暢，但患者主訴鼻塞，呼吸不暢）、呼吸困難、鼻及咽喉部干燥、嗅覺減退、抑郁等組合出現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)與呼吸相關頭痛、注意力難以集中、疲勞、易激怒、焦慮等表現(xiàn)。檢查見鼻黏膜干燥、蒼白（存在黏膜鱗狀上皮化生的潛在可能），有時伴有鼻痂形成，鼻腔多寬大通暢。

空鼻綜合征最初源于萎縮性鼻炎。萎縮性鼻炎是緩慢發(fā)展的鼻腔黏膜、鼻甲骨質萎縮性疾病。臨床特點為鼻腔干燥，涕少或形成干痂，容易鼻衄?；颊叨喟橛斜茄省⒖谘?、喉腔等處的萎縮性病變。隨著鼻腔內鏡手術的廣泛開展，空鼻綜合征的定義與鼻腔手術聯(lián)系，多認為與鼻腔黏膜損傷性手術的范圍和程度有關，如下鼻甲部分或完全切除術后，中鼻甲或鼻腔外側壁切除術后等［2］。然而，Chhabra和Houser等［3］通過對既往空鼻綜合征相關文獻的回顧總結，發(fā)現(xiàn)空鼻綜合征的發(fā)生與否與鼻甲手術操作范圍并無直接關系，空鼻綜合征在下鼻甲完全切除術、部分切除術及黏膜下切除術等患者中均有發(fā)生。部分臨床醫(yī)生觀察到，有些患者在下鼻甲完全切除術后的長期隨訪過程中，并無空鼻綜合征表現(xiàn)［4］。而有些患者僅在接受黏膜下或黏膜表面操作后，即逐漸出現(xiàn)空鼻綜合征表現(xiàn)。

這些問題的出現(xiàn)，使得業(yè)界學者對“空鼻綜合征”不得不重新思考和定義，Chhabra等提出“空鼻”并不等于“空鼻綜合征”［3］。而鼻科術后疾病近幾年引起的醫(yī)療糾紛可能一定程度上正是由于患者將空鼻綜合征這一定義單純的理解為空鼻?？梢娺@一名稱，并不能恰當?shù)谋硎鲞@一綜合征侯群。2014年董頻等［5］提出“類空鼻”綜合癥的概念。并總結“類空鼻”綜合征的特點為：①多見于年輕人；②嚴重的主觀性鼻塞、頭痛不適等癥狀與體征不符；③?？茩z查及影像學檢查并無真正的空鼻表現(xiàn)；④鼻內鏡檢查、鼻聲發(fā)射、鼻阻力計、CT、MRI鼻腔無明顯異常；⑤排除手術導致的空鼻表現(xiàn)，排除萎縮性鼻炎及藥物性鼻炎；⑥有焦慮不安、要求治療的心情異常迫切、反復詢問病情、有多家醫(yī)院及多個醫(yī)生的就診經歷?！邦惪毡恰本C合征這一概念既囊括了空鼻及非空鼻的矛盾癥狀體征，又具備描述呼吸相關頭痛、注意力難以集中、疲勞、易激怒、焦慮等組合表現(xiàn)，可較為恰當?shù)孛枋鲞@一疾病。

2　從中醫(yī)五志談“類空鼻綜合征”

2.1病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學對“類空鼻”綜合征并無記載，由于其最初源于萎縮性鼻炎，以鼻內干燥、黏膜萎縮、鼻腔寬大為特征，故歸屬于祖國醫(yī)學“鼻槁”范疇?！夺t(yī)林繩墨》:“夫金為水源，而受燥氣，竭絕于上則進不能營養(yǎng)?！抡娼鹩袚p，血液耗散”?！额愖C治裁》:“津液不騰，宜甘潤以滋肺胃?；慈蘸?，宜柔肝以養(yǎng)腎肝”。認為其病位在鼻，或屢為風熱燥邪，熏蒸鼻竅，久則耗傷陰津，以致鼻內干燥，肌膜焦萎；或肺陰不足，鼻失滋養(yǎng)，甚至肺虛及腎，肺腎陰虛，虛火上炎灼傷鼻竅黏膜，致使鼻干、黏膜枯萎而為病。亦有近代中醫(yī)學者將其病因歸為肺臟虧虛、鼻失滋養(yǎng)和脾氣虛弱、濕蘊生熱兩種［6］。認為脾失健運，氣血精微生化不足，無以上輸充肺而濡養(yǎng)鼻竅，故鼻內干燥，脾不化濕，蘊而生熱，濕熱熏蒸故鼻內肌膜萎縮，鼻痂黃綠色。還有學者認為久病多瘀，瘀血不去，新血不生，故鼻部肌膜瘀血阻絡，氣血不能濡養(yǎng)肌膜而為病［7］。近年來隨著鼻內鏡的廣泛開展，耳鼻咽喉科學者對空鼻綜合征概念的認識亦不斷更新，中醫(yī)及中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科學者亦在傳承的基礎上不斷地進行探索，使中醫(yī)藥療法發(fā)揮了重要作用。蔣中秋、陳小寧等［8］認為鼻腔手術中鼻腔組織切除過多，術后鼻腔腺體破壞，腺體分泌減少，肺陰不足鼻失濡養(yǎng)，則肌膜枯槁而為病。熊大經辨治認為鼻腔因手術刺激，肌膜組織損傷嚴重，氣血生化不足導致鼻竅肌膜失養(yǎng)，久病則血瘀痰凝［7］。

綜上中醫(yī)病因病機大體分四類即：燥邪犯肺、肺腎陰虛、脾氣虛弱及氣滯血瘀。其中并無涉及情志因素的考慮。而隨著本病發(fā)病率的增高，以及情志過激行為的不斷發(fā)生，使得我們意識到情志因素對本病的影響不可小覷。

正常的情志可以給人帶來快樂和滿足，又使人不可避免地遭受苦惱和折磨。當精神刺激過于強烈或過于持久，人體不能調節(jié)適應，使神氣失常，臟腑、氣血功能紊亂，導致疾病發(fā)生或誘發(fā)。早在《內徑》中就有五志過極的病因。如《靈樞·本神》說：“是故悚惕思慮者則傷神……愁憂者，氣閉塞而不行……”?！端貑枴づe痛論》中有：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂……思則氣結”等。喜、怒、思、悲、恐五種情志活動過度，就會成為病因，引起臟腑氣血功能紊亂，導致疾病產生。那么“類空鼻”綜合征的病因中情志因素又占著怎樣的比重，是否屬于情志為?。吭谡{研總結其臨床病因的同時，我們亦查閱了大量的情志病文獻，認為“類空鼻”綜合征的發(fā)病情志因素占首位。

情志為病，多發(fā)為情志病證，包括三類：①因情志刺激而發(fā)的病證（如郁證、癲、狂等）；②情志刺激而誘發(fā)的病證（如胸痹、真心痛、眩暈等心身疾?。?；③其他原因所致但具有情志異常表現(xiàn)的病證（如消渴、惡性腫瘤等多有異常情志表現(xiàn)）。類空鼻綜合征患者有注意力難以集中、易激怒、焦慮抑郁等情志異常，使臟腑氣機失常，并影響疾病的發(fā)生及轉歸。其中焦慮與中醫(yī)五志之憂相對應，抑郁與五志之悲相對應，易怒則與五志之怒相對應。憂思傷脾，脾氣受損則運化失職，氣血生化不足致使鼻竅不得濡養(yǎng)；悲郁傷肺，肺開竅于鼻，肺氣受損，致使鼻竅阻塞，肺陰不足則鼻干；怒則傷肝，肝失調達，氣郁化火，火氣循經上逆犯肺，肺氣不得肅降，導致肺系病變，鼻塞、鼻干等。因此我們總結“類空鼻”綜合征的五志相關病因病機為：病位在鼻，怒、思、悲等情志為主要刺激因素，肺肝脾臟受損為病。

2.2辨志辨證

五志　五臟　五竅怒喜思目舌口（唇）悲（憂）恐（驚）肝心脾肺腎鼻耳

傳統(tǒng)醫(yī)學將五志與五臟相聯(lián)系，歸屬于五臟，而五臟又與五竅相關聯(lián)，開竅于頭面部器官?！端貑枴り庩枒蟠笳摗罚骸芭瓊巍保跋矀摹?，“思傷脾”，“憂傷肺”，“恐傷腎”，心在志為喜，過喜則傷心；肝在志為怒，過怒則傷肝；脾在志為思，過度思慮則傷脾；肺在志為悲憂，過悲則傷肺；腎在志為恐，過恐則傷腎。而《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也。”總結其關系如上表所示。而中醫(yī)情志為病較為復雜，雖有其相對應的五臟與五竅，但并不是單純的一一對應關系，有情志為病的獨特特點。如《靈樞經·本神》篇所言：“心悚惕思慮則傷神……脾愁憂而不解則傷意……肝悲哀動中則傷魂……肺喜樂無極則傷魄……腎盛怒而不止則傷志……”。《素問·口問篇》說：“陽氣和利，滿于心，出于鼻”。又如《三因極一病證方論·五勞證治》說：“五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神（即神、魂、魄、意、志）不寧而為病，故曰五勞。以其盡力謀慮則肝勞，曲運神機則心勞，意外致思則脾勞，預事而憂則肺勞，矜持志節(jié)則腎勞。是皆不量稟賦，臨事過差，遂傷五臟?！币嘤袑W者認為多種情志可以同傷一臟，肝的疏泄功能能夠調暢情志，關系到機體全身氣機的運轉。如喬明琦等［9］提出“多情交織共同致病首先傷肝”假說，認為引起情志刺激的“社會事件”是情志致病的始發(fā)因素。亦有學者總結［10］數(shù)情交織易傷心肝脾及潛病之臟腑，潛病即病癥已經存在但無明顯臨床表現(xiàn)的病證，雖臨床癥狀已消失，但遇有情志刺激，最易首先出現(xiàn)原先所患病證的臨床癥狀。

故此我們臨床總結“類空鼻”綜合征的情志異常，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁、易怒等，焦慮者辨志應屬過思、過憂，傷五神之魂魄意，傷五臟之心脾肺；抑郁者辨志應屬過悲；易怒者辨志應屬過怒。辨證分別應為脾氣虛弱、肺氣不宣、肝氣郁結及心氣不和。

3　論治

根據類空鼻綜合征以上的病因總結及辨證辨志，我們總結其治療總的原則應為：以調暢情志為核心，調理臟腑為基礎，調治癥狀為輔助。補脾益氣，宣通肺氣、疏肝解郁、寧心神和心氣。

其中焦慮甚者，寧心神和心氣為主，內服中藥可選用酸棗仁湯、安神定志丸、養(yǎng)心丸等，再根據局部辨證輔以辛夷、路路通、白芷、百合、麥冬等潤肺通鼻竅藥物。

其中抑郁甚者，應宣通為主，根據辨志或以宣肺為主，或以疏肝為主，內服中藥可選用柴胡疏肝散、宣肺散、逍遙丸等。

其中怒火重者，亦疏肝降火為主，可選用龍膽瀉肝湯、左金丸、黃連溫膽湯等。

痰、瘀、郁是情志造成臟腑內傷而造成的病理結果，治療中還應根據辨證理氣化痰，活血祛瘀。

另外，類空鼻綜合征者雖癥狀主要在鼻，?？品矫媸俏覀兌茄屎砜漆t(yī)生的專長，但若情志病過激，應建議其進行系統(tǒng)的精神情志治療。中醫(yī)在扁鵲時期即有“六不治”：驕恣不論與理，一不治也；輕身重財，二不治也；衣食不能適，三不治也；陰陽并藏氣不定，四不治也；行羸不能服藥，五不治也；信巫不信醫(yī)，六不治也。對于?？浦委煵o確定療效而患者又不能充分信賴及配合醫(yī)生者，應適時不治以使其尋求更為恰當?shù)刂委煛?/p>

以上從臨床及文獻總結中，探討了“類空鼻綜合征”概念的由來，及中醫(yī)病因病機、辨證施治，期望能為本病的中醫(yī)及中西醫(yī)結合診療提供參考，提高診療滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

1Moore EJ，Kem EB.Atrophic rhinitis:a review of 242 cases.Am J Rhinol，2001，15（6）:355-361.

2Iqbal FR，Gendeh BS.Empty Nose Syndrome post radical turbinate surgery.Med J Malaysia，2007，62：341-342.

3Chhabra N，Houser SM.The diagnosis and management of empty nose syndrome.Otolaryngol Clin North Am，2009，42:311-330.

4Martinez SA，Nissen AJ，Stock CR，et al.Nasal turbinate resection for relief of nasal obstruction.Laryngoscope，1983，93:871-875.

5董頻，黃若飛.鼻腔疾病與精神異常的聯(lián)系—“空鼻癥”與“類空鼻綜合征”，中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學，2014，29（1）:19-21.

6孫海峰.補中益氣湯加減治療脾虛氣弱型鼻槁，中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志，2006，5（2）:36.

7陳煒.熊大經教授辯治鼻槁經驗，四川中醫(yī)，2007，25 （3）:7-8.

8蔣中秋，陳小寧.養(yǎng)陰清熱法治療空鼻綜合征，中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志，2005，13（1）:50.

9喬明琦，于霞，張惠云，等．“多情交織共同致病首先傷肝”假說及其論證．山東中醫(yī)藥大學學報，2006，30（1）：8-10.

10張麗萍，張伯禮．情志病的中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀分析與思考．遼寧中醫(yī)藥雜志，2008，35（3）：349-351.

（收稿:2015-08-10）

郭裕，主任醫(yī)師.Email:guoyilun007@sina.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.030