彭鄭堅(jiān)　劉利民　強(qiáng)建華　任曉紅　郭小紅

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·經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)·

外耳道真菌病合并中耳炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

彭鄭堅(jiān)1劉利民1強(qiáng)建華1任曉紅1郭小紅1

1江蘇南京市中醫(yī)院耳鼻咽喉科（210001）

外耳道真菌病是耳鼻咽喉科門診常見疾病之一，多由淺部真菌（如曲霉菌，念珠菌等）感染皮膚毛囊所致，傳統(tǒng)治療方法多用水楊酸酒精、達(dá)克寧霜或制霉菌素軟膏局部治療，但效果欠佳，尤其是合并慢性中耳炎時(shí)，治療上更為棘手，效果常常欠佳。我科自2007年來使用氟康唑滴耳液［1］結(jié)合中藥治療兩者同時(shí)存在的患者78例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

2007年2月～2014年2月，我院耳鼻咽喉科門診選取符合入選條件的外耳道真菌病合并中耳炎患者共78例。將其按接診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男25例，女20例；年齡8～70歲，平均31.5歲。病程14天～10個(gè)月。對(duì)照組33例，男性19例，女性14例，年齡9～65歲，平均34.5歲；病程10天～6個(gè)月。兩組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道發(fā)癢（可為奇癢）、流水、伴有耳痛、耳悶及聽力不同程度下降；②外耳道及鼓膜覆蓋有黃黑色癡皮及絨毛狀真菌絲團(tuán)，除去后見患處充血潮濕或糜爛抑或分泌物下積膿；③鼓膜中度以上穿孔，中耳腔內(nèi)見膿性分泌物；④全部患者外耳道分泌物鏡檢真菌均陽性；④除外糖尿病、外耳道癤腫等疾病。

2治療方法

首先耳內(nèi)鏡下小心清除外耳道真菌分泌物癡皮，治療組：取側(cè)臥位患耳向上，滴入0.2%氟康唑滴耳液5～6滴，耳浴20分鐘，用棉簽搽干外耳道，每日2～3次，14天為1個(gè)療程，一般治療滿一周后復(fù)診，耳內(nèi)鏡下檢查或必要時(shí)再行清理外耳道及中耳腔，共1～2個(gè)療程。對(duì)照組：2%水楊酸酒精滴外耳道，每日2～3次，14天為1個(gè)療程，共1～2個(gè)療程。兩組均中配合口服丹參酮膠囊，4粒，一日3次或中藥龍膽瀉肝丸（兒童及65歲以上老人適當(dāng)減量）。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀完全消失，耳內(nèi)鏡下見外耳道清潔干燥，真菌鏡檢為均陰性，中耳腔干燥；顯效：臨床癥狀消失，耳內(nèi)鏡下外耳道仍有輕度充血及糜爛，真菌鏡檢為陰性，中耳腔干燥；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征較治療前改善，真菌鏡檢陽性，中耳腔分泌物減少；無效：癥狀和體征無改善，真菌鏡檢陽性，中耳腔內(nèi)分泌物無變化。

結(jié)果

治療組和對(duì)照組經(jīng)兩療程治療后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1，兩組總有效率比較χ2=0.528，P＞0.05，兩組間無明顯差異；兩組治愈率比較χ2=4.047，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療前后總有效率，治療組比較χ2=24.585，P＜0.01，對(duì)照組比較χ2=3.881，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氟康唑滴耳液組患者耳道通暢，鼓膜及耳道無刺激性反應(yīng)，中耳腔黏膜無紅腫、分泌物增多癥狀；水楊酸組觀察患者早期有耳堵塞、水楊酸粉樣物殘留和鼓膜及耳道刺痛等不良反應(yīng)，表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1　治療組予對(duì)照組療效比較（例，%）

討論

外耳道真菌病合并中耳炎并發(fā)的原因有：一、外耳道、鼓室及乳突腔均位于體表深部，溫度接近體溫，中耳炎患者由于鼓膜穿孔、鼓室黏膜暴露或鼓室內(nèi)的分泌物會(huì)增加外耳道內(nèi)濕度；如果外耳道口不夠大，乳突腔通氣不良，腔內(nèi)濕度較高［2］，溫暖及潮濕的環(huán)境有利于真菌生長繁殖。乳突根治術(shù)后遺留的鼓膜穿孔及耳甲腔成形過小是導(dǎo)致術(shù)腔難干的另外兩個(gè)重要因素，特別在兒童患者，

其多發(fā)上呼吸道感染，可通過咽鼓管累及中耳，使術(shù)腔反復(fù)處于潮濕環(huán)境。另外，行開放式乳突手術(shù)后外耳道自凈能力減弱，不及時(shí)清理術(shù)腔時(shí)腔內(nèi)容易結(jié)痂，脫落上皮蓄積也為真菌感染提供了“土壤”。上述各種原因使乳突根治術(shù)后術(shù)腔長期溫暖濕潤，為真菌的滋生提供了溫床，而真菌生長又進(jìn)一步加重術(shù)腔上皮損傷及刺激中耳杯狀細(xì)胞分泌，加重不干耳。二、中耳炎一般以細(xì)菌性感染為主，臨床治療選擇口服或外用抗生素，這樣抑制細(xì)菌生長，間接增加真菌的繁殖生長機(jī)會(huì)。故治療此類疾病，常有顧此失彼的矛盾。三、耳道潮濕常導(dǎo)致耳道瘙癢，患者不潔挖耳道后常致外耳道損傷，局部抵抗力下降從而增加真菌感染機(jī)會(huì)。

目前治療外耳道真菌病手段多選擇局部用藥為主，既往多用抗真菌的軟膏及酒精類制劑為主，種類多。常見乳膏劑的缺點(diǎn)：外耳道涂抹藥膏，常因外耳道生理性彎曲及狹窄，患者很難將藥物均勻地涂抹到外耳道的各個(gè)部位，藥膏不能及時(shí)清理更新，起不到很好的治療效果；門診有醫(yī)生用藥，路途奔波，增加了患者的不便及治療成本。患者自行用藥一部分人還會(huì)出現(xiàn)因涂抹過多，產(chǎn)生耳堵、耳鳴的現(xiàn)象，效果差。水楊酸酒精缺點(diǎn)：止癢、消炎作用可，但刺激性大，使用時(shí)患者均有灼痛，刺痛甚至劇痛難忍，患者難以接受，導(dǎo)致不能堅(jiān)持規(guī)則用藥，依從性差。

本次療效觀察中，治療組藥物作用快、治療方便，無明顯毒副作用。氟康唑?yàn)橐环N新型的三唑類第三代抗真菌藥，具有廣譜、高效、水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定、半衰期長、毒性低等優(yōu)點(diǎn)。劉亦青等通過對(duì)氟康唑滴耳劑耳蝸毒性的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，0.3%和0.6%的氟康唑滴劑對(duì)耳蝸無毒性［3］，局部應(yīng)用安全可靠。對(duì)鼓膜及耳道皮膚無刺激，使用安全，療效顯著。其作用機(jī)理是抑制羊毛固醇使其變?yōu)?4-去甲基羊毛固醇而阻止麥角固醇的合成，并特異地抑制了對(duì)真菌細(xì)胞存活起決定作用的細(xì)胞色素P-450。破壞了真菌細(xì)胞的完整性，使真菌細(xì)胞膜缺損，通透性增加，從而抑制真菌生長使真菌死亡。

我科在治療中根據(jù)病情緩急，辨證選擇不同中成藥物口服，如靜止期的中耳炎，患者中耳炎處于靜止期，鼓室內(nèi)分泌物少，全身癥狀不明顯的，加用丹參酮膠囊，廣譜抗菌控制炎癥；活動(dòng)期內(nèi)中耳炎，耳內(nèi)分泌物多，黃稠，伴有發(fā)熱等全身癥狀，選擇龍膽瀉肝丸，清瀉肝膽濕熱，具有良好的臨床效果。另外，外耳道真菌感染的治療中，局部清理非常重要，徹底充分的清理耳部的真菌痂皮和分泌物能大量減少菌絲和孢子，保持外耳道干燥。

氟康唑使用中應(yīng)注意制備時(shí)嚴(yán)格無菌；對(duì)氟康唑或其他三唑類藥物有過敏史者禁止使用；孕婦、哺乳期婦女及兒童慎用；對(duì)咽鼓管過于通暢者，我科采用扎線小棉球浸潤氟康唑滴耳液后放置外耳道，20分鐘后拉出藥棉的方法，治療效果良好。工作中曾遇到一例反復(fù)發(fā)作的患者，自行增加一倍氟康唑滴耳液濃度后，按上述方法治療后痊愈至今兩年未復(fù)發(fā)，但未經(jīng)驗(yàn)證，我們認(rèn)為高濃度的氟康唑滴耳液還不宜推廣使用，其安全性有待于進(jìn)一步的研究觀察。

綜上所述，氟康唑滴耳液治療外耳道真菌病具有見效快、治愈率高、副作用少、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)軟膏類及酒精類制劑等抗真菌藥物有明顯優(yōu)勢(shì)，結(jié)合中藥類藥物同步治療細(xì)菌性中耳炎合并真菌性外耳道炎具有良好效果和較高的舒適性和依從性適于臨床推廣應(yīng)用。

1張群.氟康唑注射液外用治療耳部真菌病療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，27（1）:37-38.

2趙笑梅.外耳道真菌感染的探討［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2011，11（4）：487-488.

3劉亦青，陳瑛，郭瑞臣，等.氟康唑滴耳劑耳蝸毒性的實(shí)驗(yàn)研究［J］.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，39（1）:77-78.

（收稿:2015-05-15）

彭鄭堅(jiān)，主任醫(yī)師.Email:pzj203@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.022