趙樹林，胡義杰，陳建明，李志平，沈　誠，宋　毅，廖祥麗，趙孝英，鐘前進

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科,重慶 400042)

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經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用

趙樹林，胡義杰，陳建明，李志平，沈誠，宋毅，廖祥麗，趙孝英，鐘前進△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管外科,重慶 400042)

目的探討經(jīng)食道超聲心動圖引導下行經(jīng)胸小切口微創(chuàng)室間隔缺損封堵的臨床應(yīng)用價值、療效及安全性。方法2012年2月至2014年8月該院在食道超聲心動圖引導下行經(jīng)胸小切口封堵手術(shù)的室間隔缺損患者共53例，平均年齡(7.9±7.4)歲；平均體質(zhì)量(22.6±14.8)kg。術(shù)前利用經(jīng)食道超聲心動圖評價缺損大小、類型、形態(tài)，確定封堵器型號；術(shù)中引導封堵器正確放置，評估封堵器的位置、對三尖瓣、主動脈瓣和二尖瓣的影響以及有無殘余分流；術(shù)后行心電圖及經(jīng)胸超聲心動圖對封堵成功患者定期隨訪。結(jié)果53例室間隔缺損患者51例成功封堵(96.2%)，2例轉(zhuǎn)行體外循環(huán)手術(shù)(3.8%)。封堵器平均型號(7.7±2.0)mm。封堵成功的患者中有48例獲得隨訪(94.1%)，隨訪時間6～36個月，無手術(shù)死亡，無殘余分流、心律失常、主動脈瓣嚴重反流、三尖瓣嚴重反流或二尖瓣嚴重反流。結(jié)論經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)操作簡單，療效肯定，安全可靠；經(jīng)食道超聲心動圖對封堵過程的監(jiān)測、引導及評估至關(guān)重要。

經(jīng)食道超聲心動圖；先天性心臟病；室間隔缺損；經(jīng)胸封堵術(shù)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是一種常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的20%～30%，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophagealechocardiography，TEE)引導經(jīng)胸小切口封堵術(shù)是近年來新開展的一項微創(chuàng)手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、不需要體外循環(huán)等優(yōu)點，目前已成為國內(nèi)微創(chuàng)治療的研究熱點。本院于2012年2月至2014年8月對53例VSD患者實施經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年2月至2014年8月在本院接受TEE引導下經(jīng)胸小切口封堵手術(shù)的VSD患者共53例，其中男24例，女29例；年齡3個月至32歲，平均(7.9±7.4)歲；體質(zhì)量8～58 kg，平均(22.6±14.8)kg。膜周型VSD 43例(81.1%)，合并膜部瘤5例(9.4%)，嵴內(nèi)型VSD 10例(18.9%)；食道超聲顯示缺損均為左向右分流，無合并其他畸形。

1.2儀器與設(shè)備儀器：使用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，食道探頭成人配備X7-2T，小兒配備S7-3T，探頭頻率3～5 MHz。封堵器材：室間隔缺損封堵器選用上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的封堵器(對稱型和偏心型)，穿刺針，導絲，擴張鞘管，輸送鞘管，鋼絲。

1.3方法患者均在全身麻醉、氣管插管下進行手術(shù)，經(jīng)口腔插入食道超聲探頭，多個超聲切面(包括左室長軸切面、大動脈短軸切面、四腔心切面、五腔心切面、左室流出道短軸切面和右室流出道切面等)觀察VSD位置、類型及大小，測量VSD與主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣間的距離及瓣膜脫垂、反流程度。根據(jù)彩色血流寬度選定封堵器型號，以VSD測量最大徑加1～2 mm為標準，視缺損類型及毗鄰關(guān)系選擇對稱型或偏心型封堵器。

患者采取仰臥位，胸骨下端取3～5 cm小切口，電鋸劈開胸骨下端。懸吊心包，顯露右心室，于震顫明顯且超聲定位滿意處用5-0prolene線縫荷包，1 mg/kg肝素化。18號穿刺針于荷包中心穿刺，穿透右室壁后退出針芯，沿針芯置入引導鋼絲，可根據(jù)情況選擇引導鋼絲的硬頭或軟頭。在食道超聲引導下，使其通過室間隔缺損進入左心室。建立輸送軌道后，沿引導鋼絲將輸送鞘管在超聲引導下經(jīng)過室間隔缺損到達左心室。在食道超聲引導下，慢慢推送鋼絲，在左心室面先釋放左室面封堵傘，將鞘管和推送鋼絲固定后一同向回拉，使傘緊貼左室面。期間需嚴密觀察患者心率、血壓變化，待食道超聲確定左盤面位置確切，無殘余分流及主動脈瓣、三尖瓣開閉未受到影響后，再回撤鞘管釋放右室面封堵傘，推拉鋼絲確定封堵傘牢固。食道超聲反復評價無殘余分流，瓣膜不受影響，即可退出鋼絲和鞘管，收緊荷包打結(jié)。予魚精蛋白中和肝素、止血，置引流管，逐層關(guān)胸。

1.4術(shù)后處理術(shù)后盡早拔除氣管插管，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，口服阿司匹林6個月。住院期間及術(shù)后3個月、1年常規(guī)復查心電圖及經(jīng)胸超聲心動圖以明確是否存在房室傳導阻滯、VSD殘余分流、主動脈瓣、三尖瓣反流等并發(fā)癥。

2　結(jié)　　果

53例中成功封堵51例，5例合并膜部瘤形成的VSD均封堵成功，2例轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)，無死亡病例發(fā)生。封堵失敗病例中1例為3個月幼兒，食道超聲測得VSD直徑為6.4 mm，與三尖瓣緣距離2 mm，三尖瓣、主動脈瓣無反流。選用8 mm對稱型封堵器，釋放右室面封堵傘后食道超聲見三尖瓣輕-中度反流，VSD殘余分流，立即改體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD直徑5 mm，右室面封堵傘壓迫三尖瓣隔瓣導致殘余分流及三尖瓣反流。1例嵴內(nèi)型VSD選用偏心傘封堵后因出現(xiàn)主動脈瓣反流而改為體外循環(huán)手術(shù)。

封堵成功的51例中，47例選用對稱型封堵器，4例VSD的上緣距離主動脈瓣小于2 mm，應(yīng)用偏心型封堵器封堵成功。術(shù)中TEE測量VSD直徑2～9.7 mm，平均(4.9±1.9)mm；缺損與三尖瓣緣距離0～9.6 mm，平均(5.1±3.2)mm；主動脈瓣緣距離0～6.1 mm，平均(3.2±1.6)mm；二尖瓣緣距離4.9～14 mm，平均(9.1±2.6)mm；選用封堵器型號為4～12 mm，平均(7.7±2.0)mm。封堵器型號(Y軸)與術(shù)中TEE測得VSD直徑(X軸)的回歸方程為Y=0.953 2X+3.467 2(圖1)，二者之間具有良好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)(r)=0.783。 3例患者術(shù)中TEE提示三尖瓣輕度反流，1例患者出現(xiàn)二尖瓣局限性反流，所有患者均未輸血，1例患者出現(xiàn)圍術(shù)期胸腔積液，行胸腔穿刺引流后治愈，術(shù)后常規(guī)3～5 d出院。封堵成功的病例中48例患者獲得隨訪(94.1%)，隨訪時間6～36個月，術(shù)后復查心臟超聲有瓣膜反流的患者反流程度均減輕或消失；隨訪期間無房室傳導阻滯、VSD殘余分流、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣中度以上反流等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1　　室間隔缺損直徑與封堵器型號線性回歸圖

3　討　　論

TEE引導經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是近年新興起的微創(chuàng)心臟外科手術(shù)方法，因其成功率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、不需要體外循環(huán)等優(yōu)點，目前已成為國內(nèi)先天性心臟病微創(chuàng)治療與研究的熱點[1-3]。

經(jīng)胸封堵術(shù)比傳統(tǒng)心內(nèi)直視手術(shù)切口小，更美觀；不需要體外循環(huán)，心臟不停跳，心肌損傷小，避免相應(yīng)的并發(fā)癥；手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復快；術(shù)中出血少，一般不需要輸血。而經(jīng)胸封堵術(shù)與經(jīng)皮心導管介入封堵術(shù)相比也有獨特優(yōu)勢：不受年齡影響，較少血管內(nèi)膜損傷；能避免X射線輻射；手術(shù)路徑短，直面缺損，操作較易控制；封堵適應(yīng)證廣，成功率高。

超聲心動圖對于經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)的作用至關(guān)重要，是確保手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵[4]。超聲醫(yī)師需術(shù)前對缺損大小、類型、形態(tài)、與三尖瓣、主動脈瓣的位置關(guān)系作出精確的評估，以指導封堵器型號及類型的選擇；封堵過程中要與外科醫(yī)師配合默契以指導定位、引導封堵器釋放。本研究初始超聲醫(yī)師與外科醫(yī)師配合不熟練導致定位不準確而出現(xiàn)重復定位縫合荷包，加大了患者心肌損傷及出血，增加了手術(shù)時間。封堵器釋放后需全方位多切面反復評價是否有殘余分流及各瓣膜功能是否受到影響。食道與心血管結(jié)構(gòu)直接毗鄰，沒有被嚴重影響超聲穿透的骨性組織和含氣體組織大范圍覆蓋，因此經(jīng)食道超聲心動圖成像效果優(yōu)于經(jīng)胸超聲心動圖。且TEE在不妨礙手術(shù)操作的前提下，在真正實現(xiàn)封堵全過程監(jiān)測的實時性和準確性方面更具優(yōu)勢[5]。食道三維探頭可全方位多角度觀察VSD，或同時顯示兩個不同角度的二維切面，如主動脈短軸及左室長軸切面，這為引導封堵的全過程提供更全面、更安全的保障，其作用明顯優(yōu)于二維超聲探頭。

經(jīng)胸小切口VSD封堵術(shù)手術(shù)路徑短，入路直面缺損，操作較介入封堵術(shù)容易。外科醫(yī)師需要有一定的超聲影像學基礎(chǔ)，與超聲醫(yī)師緊密配合。選擇穿刺點時，需反復變換示指尖壓在右心室表面的位置，找到距離最近、角度最小處為穿刺點，但手指相對較粗，按壓右心室表面可能致使過多心肌突向室間隔影響超聲判斷按壓的中心位置與缺損的關(guān)系。平鑷較手指更細，有利于精確定位，但相對較尖，有戳破心肌的風險，所以穿刺點需根據(jù)超聲判斷及震顫最強點綜合判斷以獲得最佳穿刺位置。引導鋼絲軟頭不易損傷VSD周圍組織及瓣膜，但難以精確控制，增加操作難度；硬頭易于操控，但容易損傷心肌組織及瓣膜，所以封堵較困難時，不宜反復使用硬頭。引導鋼絲及輸送管道應(yīng)避免走行過深而可能損傷二尖瓣或主動脈瓣。

隨著經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)臨床應(yīng)用逐漸成熟及不同類型封堵器的開發(fā)，其適應(yīng)證也在逐漸拓寬，已從最初的膜周型VSD封堵拓展到嵴內(nèi)型甚至干下型。但因其應(yīng)用于臨床時間尚短，遠期療效及無法預料的并發(fā)癥并不確切，所以應(yīng)嚴格把握其適應(yīng)證。封堵器是金屬異物，與傳導束、主動脈瓣和三尖瓣非?？拷涑Ｒ姴l(fā)癥包括傳導阻滯與瓣膜反流[6-7]。特別是嬰幼兒患者，各心腔較小，室間隔缺損與主動脈瓣、三尖瓣之間幾乎沒有距離，且嬰幼兒心肌組織嬌嫩，心內(nèi)膜菲薄，封堵器對室間隔缺損邊緣的擠壓以及隨后的組織反應(yīng)性增生可能增加房室傳導阻滯發(fā)生的概率[8]，而與瓣膜反復摩擦也可能損毀瓣膜。本研究1例3個月幼兒封堵后出現(xiàn)殘余分流及三尖瓣反流果斷轉(zhuǎn)行體外循環(huán)術(shù)以減少并發(fā)癥的發(fā)生。合并膜部瘤 VSD如膜部瘤破口不為多發(fā)也可行封堵術(shù)，但需對封堵部位進行綜合判斷[9]：封堵基底部阻斷了分流的源頭可達到較好封堵效果，但可能影響周邊組織功能，封堵破口則封堵器位于瘤體囊袋內(nèi)，一般不影響周邊組織功能，但可能受瘤壁厚度的影響致封堵器穩(wěn)固性欠佳。

綜上所述，TEE引導下經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復快、成功率高、安全、可靠的手術(shù)治療方法，具有重要臨床應(yīng)用及推廣價值。

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趙樹林(1987-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心臟外科方面的研究?！?/p>

，E-mail：zhongqianjin@qq.com。

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1671-8348(2016)20-2839-03

2016-02-22

2016-04-15)

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.034