劉麗敏

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水　053000)

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血液透析聯(lián)合血液灌流治療對終末期糖尿病腎病患者胰島素抵抗與營養(yǎng)狀態(tài)的影響效果分析

劉麗敏

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水053000)

摘要：目的探討血液透析聯(lián)合血液灌流治療對終末期糖尿病腎病( ESDN)患者胰島素抵抗與營養(yǎng)狀態(tài)的影響效果。方法126例ESDN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為血液透析聯(lián)合血液灌流治療組(簡稱觀察組)以及血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療組(簡稱對照組)，每組各63例。觀察治療前后兩組患者的胰島素抵抗情況[葡萄糖(FBG)、胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)]、營養(yǎng)狀態(tài)評估[主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)、體重指數(shù)( BMI) 、肱三頭肌皮褶厚度( TSF)]以及免疫因子測定[C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF - a)、白介素-6(IL -6)]。結(jié)果治療前，兩組患者的FBG、FINS、Homa-IR、SGA、BMI、TSF、CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論血液透析聯(lián)合血液灌流治療可有效改善ESDN患者胰島素抵抗現(xiàn)象及營養(yǎng)狀態(tài)，清除炎癥介質(zhì)，具有較好的臨床推廣價值。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;腎透析;血液透析濾過;治療結(jié)果

終末期糖尿病腎病(ESDN)常出現(xiàn)胰島素抵抗以及微炎癥狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致如貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥而影響患者的生活質(zhì)量，甚或是生存率[1]，近年來學(xué)者大多將關(guān)注點集中于對非單一病因血液凈化患者的胰島素抵抗以及營養(yǎng)狀態(tài)的研究之中[2-3]，甚少涉及單一病因的血液凈化患者的研究之中，故本文以此為切入點，以期探討血液透析聯(lián)合血液灌流對ESDN患者的胰島素抵抗即營養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1　資料與方法

1.1研究對象診斷標(biāo)準(zhǔn)：以世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的“糖尿病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷；糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)則依據(jù)腎臟病理或臨床癥狀進(jìn)行診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：30～80歲；(2)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受維持性血液透析治療6個月以上者；(3)患者意識清楚，知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他腎臟疾患者；(2)近期出現(xiàn)急性心血管事件、感染者；(3)正在使用影響胰島素指標(biāo)的藥物和(或)激素者；(4)有嚴(yán)重精神疾患者；(5)妊娠及哺乳期婦女；(6)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，不能耐受者。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，自2012年12月至2013年12月共將衡水市第四人民醫(yī)院收治的126例ESDN患者作為研究對象，納入研究。

1.2病例分組根據(jù)臨床前瞻性研究原則，將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即：血液透析聯(lián)合血液灌流治療組(簡稱觀察組)以及血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療組(簡稱對照組)，每組各63例。

1.3一般資料觀察組患者中男41例，女22例；年齡：48～80歲，平均(64.5±3.8)歲；糖尿病病程：5～18年，平均(9.8±0.5)年；血液透析時間：1.2～7.8年，平均(2.5±0.3)年。對照組患者中男43例，女20例；年齡：51～78歲，平均(63.8±3.2)歲；糖尿病病程：7～22年，平均(10.2±0.7)年；血液透析時間：1.6～8.3年，平均(2.9±0.4)年。

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)的分析，在性別、年齡、糖尿病病程、血液透析時間的一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有較好可比性。

1.4治療措施觀察組：予以患者每周2次常規(guī)血液透析后進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流1次，其中血液透析采用血液透析機(jī)(生產(chǎn)廠家：德國費森尤斯，型號：4008 B型)，透析器采用1.4 m2聚礬膜透析器(生產(chǎn)廠家：佩尼公司)，血液灌流采用樹脂灌流器(生產(chǎn)廠家：珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司，型號：HA130型)，具體為將灌流器串聯(lián)在透析器之前，先進(jìn)行灌流、透析2 h，而后待達(dá)到飽和后將灌流器取下，繼續(xù)進(jìn)行透析2 h，將血管通路予以肝素抗凝，透析液流量設(shè)定為500 mL·min-1，透析開始后可將血流量保持在200～250 mL·min-1，控制尿素清除指數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率。

對照組：予以患者每周進(jìn)行2次血液透析治療，1次血液透析濾過治療，4 h/次，其中血液透析治療同“觀察組”，血液透析濾過采用濾過器(生產(chǎn)廠家：日本尼普洛株式會社，型號：PES-150DS型)。

1.5觀察指標(biāo)胰島素抵抗情況：予以穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(Homa-IR)進(jìn)行評價，其根據(jù)公式[葡萄糖(FBG,mmol·L-1) ×胰島素(FINS,uIu/mL)]/22.5進(jìn)行計算。其中FBG 在清晨空腹抽取靜脈血進(jìn)行血糖儀測定，F(xiàn)INS采用放射免疫法測定。

營養(yǎng)狀態(tài)評估：在治療前后對兩組患者分別采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)、體重指數(shù)( BMI) 、肱三頭肌皮褶厚度( TSF)進(jìn)行比較。

免疫因子測定：采用ELISA法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)，試劑盒均購自上海森雄科技實業(yè)有限公司。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，計量與計數(shù)資料分別采取不同的檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者胰島素抵抗情況比較治療前，兩組患者的FBG、FINS以及Homa-IR比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS以及Homa-IR均降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2兩組患者的營養(yǎng)狀況比較治療前，兩組患者的SGA、BMI以及TSF比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表1　兩組患者胰島素抵抗情況比較±s

注：與對照組比較，aP<0.05。

表2　兩組患者的營養(yǎng)狀況比較±s

注：與對照組比較，aP<0.05。

表3　兩組患者的免疫因子水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.3兩組患者的免疫因子水平比較治療前，兩組患者的CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

3　討論

既往研究證實，ESDN患者中出現(xiàn)的胰島素抵抗以及免疫炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致其貧血及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的主要原因[4]，國外已有研究學(xué)者通過采用血液灌流技術(shù)將血液中的中分子以及大分子炎癥介質(zhì)進(jìn)行吸附，從而發(fā)揮改善其體內(nèi)胰島素抵抗的功效[5]，同時，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)胰島素抵抗時，免疫因子CRP、TNF-a、IL-6等均可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，而上述炎癥因子可介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使得胰島素敏感細(xì)胞內(nèi)的胰島素受體底物發(fā)生變化，從而阻礙胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，引發(fā)胰島素抵抗[6]，因此，探索可有效清除炎癥因子的治療措施，應(yīng)是解決ESDN患者存在的胰島素抵抗的關(guān)鍵所在。本研究即是將血液透析與血液灌流進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用與ESDN患者之中，結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的FBG、FINS、Homa-IR、CRP、TNF-a以及IL-6水平均降低明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡和肝雎?lián)合血液灌流治療可有效清除炎癥介質(zhì)，改善ESDN患者胰島素抵抗現(xiàn)象。

同時，營養(yǎng)不良作為ESDN最為常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素，其在國外的發(fā)生率為40.0%，而在我國則高達(dá)61.4%[7-8]，故而，提高本癥患者的營養(yǎng)狀況，是降低其病死率的有效措施，但隨著本病的不斷發(fā)展，機(jī)體由于毒素的不斷蓄積，多出現(xiàn)進(jìn)食減少、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，尤其是加之不適宜的低蛋白治療，從而導(dǎo)致在透析過程中營養(yǎng)素進(jìn)一步丟失，代謝以及內(nèi)分泌紊亂，從而進(jìn)一步阻礙體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成，加重碳水化合物以及脂肪的代謝紊亂，最終使得患者出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成的負(fù)平衡，以致于患者出現(xiàn)易感染、免疫力下降等并發(fā)癥，因此，探討除了對ESDN患者加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)措施之外，亟待探尋有效的透析方法。

血液灌流是通過將特定材料吸附原理應(yīng)用于血液吸附之中，將血液體外循環(huán)，借助于具特異性清除血液中的毒素等吸附材料，將血中的毒性物質(zhì)吸附到固性物質(zhì)上，從而達(dá)到凈化血液的作用，而吸附樹脂則屬球形合成交聯(lián)共聚物，其以多孔、吸附容量大、吸附速率快、生物相容性好等優(yōu)點而漸趨應(yīng)用于血液灌流之中，其可在治療過程中將瘦素、炎癥因子、甲狀旁腺激素等物質(zhì)進(jìn)行吸附于清除，從而在降壓的同時改善患者的失眠、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥[9-10]，本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組患者的SGA、BMI以及TSF比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，與對照組比較，觀察組患者的SGA、BMI以及TSF均升高明顯，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。綜合前述結(jié)果，推論，血液透析聯(lián)合血液灌流治療可有效改善ESDN患者胰島素抵抗現(xiàn)象及營養(yǎng)狀態(tài)，清除炎癥介質(zhì)，具有較好的臨床推廣價值。但由于研究時間及精力所限，對于該聯(lián)合透析模式對于ESDN患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響如何，尚待進(jìn)一步深入探討。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.039

(收稿日期：2016-02-21，修回日期：2016-04-05)

Effect analysis of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status

LIU Limin

(TheFourthPeople’sHospital,Hengshui,Hebei053000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effect of hemodialysis combined with hemoperfusion therapy on ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status.MethodsTotally 126 cases of ESDN patients treated in The Fourth Renmin Hospital of Hengshui city were randomized into hemodialysis combined with hemoperfusion treatment group (short for observation group) and hemodialysis combined with hemodiafiltration treatment group (short for control group),63 cases in each group.Patients’ insulin resistance status (FBG,FINS,Homa-IR),nutritional status evaluation (SGA,BMI,TSF) and immune factor determination (CRP,TNF-a,IL-6) were observed before and after treatment.ResultsThere were no significant differences in FBG,FINS,Homa-IR,SGA,BMI,TSF,CRP,TNF-αand IL-6 in both groups before treatment(P>0.05),while after treatment,FBG、FINS、Homa-IR,CRP,TNF-αand IL-6 levels all obviously decreased in observation group,which indicated statistically significant difference (P<0.05).ConclusionsHemodialysis combined with hemoperfusion therapy can effectively improve ESDN patients’ insulin resistance and nutritional status,remove inflammatory mediators,which is worthy of application in clinic.

Key words:Diabetic Nephropathies;Renal Dialysis;Hemodiafiltration;Treatment Outcome