宋秋鳴，武道榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院　合肥市第三人民醫(yī)院急救中心,安徽 合肥　230023)

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經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)與開放式氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用評價

宋秋鳴，武道榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院合肥市第三人民醫(yī)院急救中心,安徽 合肥230023)

摘要：目的通過經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)(PT)、與開放性氣管切開術(shù)(ST)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者中應(yīng)用的對比研究，探討它們之間的不同臨床效果。方法對照組21例實施ST,觀察組28例實施PT，統(tǒng)計二組的手術(shù)時間、切口大小、出血量、愈合時間、導(dǎo)管脫出率及相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果在手術(shù)時間、切口大小、出血量、愈合時間、導(dǎo)管滑脫率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面PT組均明顯優(yōu)于ST組。結(jié)論經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)效果優(yōu)于開放性氣管切開術(shù)，是ICU危重患者首選的氣管切開方法。

關(guān)鍵詞：氣管切開術(shù)/方法;外科手術(shù),微創(chuàng)性;回顧性研究

氣管切開術(shù)是一項有效解除氣道梗阻，恢復(fù)氣道通暢，改善呼吸功能，便于清除呼吸道分泌物的搶救生命技術(shù)。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)(percutaneous screw dilational tracheostomy，PT)具有簡便快捷微創(chuàng)的優(yōu)點[1]，目前已逐漸取代傳統(tǒng)的開放性氣管切開術(shù)(surgery tracheostomy,ST)。我科自2012年對ICU危重病人開展此項技術(shù)，比較PT和ST組的手術(shù)效果和相關(guān)并發(fā)癥情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)抽取合肥市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2012年4月至2016年4月施行氣管切開術(shù)的危重病患者49例，其中男性38例，女性11例，年齡22～89歲，平均(64.0±20.1)歲。行PT共28例，行ST共21例。兩組病人在氣管切開前基本情況相似，均無手術(shù)部位軟組織感染及解剖畸形等。用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評價系統(tǒng)II(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)對所有患者進(jìn)行病情危重程度的評估。其中肺部疾病22例，心腦血管疾病10例，重度顱腦損傷5例，腫瘤5例，心肺復(fù)蘇時候3例，中毒1例，重癥肌無力1例，腦炎1例，化膿性膽管炎1例。所有患者的病因分類見表1。手術(shù)者均具有相同的培訓(xùn)資質(zhì)。

表1　氣管切開病因分類/例

1.2術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)檢測血常規(guī)和凝血功能，采用咪達(dá)唑侖靜脈注射鎮(zhèn)靜，術(shù)中持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)，術(shù)前已經(jīng)氣管插管者，需清理呼吸道分泌物，由助手幫助將其退至距門齒18～20 cm處，并保持患者頭部始終正中位。

1.3手術(shù)方法

1.3.1經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)采用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所引進(jìn)的經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開組套，型號QQ-8.0-A，取標(biāo)準(zhǔn)氣切體位，依次定位、消毒、鋪巾、局麻，術(shù)者左手固定穿刺點位置，右手持穿刺針，在2、3氣管軟骨環(huán)間的頸部正中線上保持針尖稍向足端方向?qū)⒋┐提樇捌涮坠艽┤霘夤?，回抽見大量氣泡逸出，退出穿刺針，留下套管，?jīng)套管置入J形引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入氣管腔，在保持引導(dǎo)導(dǎo)絲位置固定不變前提下，撤除套管，經(jīng)穿刺點在其左右做一10～15 mm皮膚橫切口，將螺旋擴(kuò)張器套入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲順時針方向旋入，其旋入的方向稍偏向足端，旋入同時要邊上提，并保持導(dǎo)絲能自由滑動，螺旋擴(kuò)張器進(jìn)入氣管腔后，固定導(dǎo)絲退出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將氣切套管順勢導(dǎo)入氣管腔，去除導(dǎo)絲和套管的內(nèi)擴(kuò)張器，將氣囊充氣并固定套管，最后拔除氣管插管。

1.3.2開放性氣管切開術(shù)采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，一般為縱切口，依次逐層切開和分離氣管前各組織，并反復(fù)用手指探查氣管環(huán)位置，直至充分暴露氣管，用手術(shù)刀的刀刃向上刺入氣管后分別自內(nèi)向外挑開第2～4兩個軟骨環(huán)，彎鉗撐開氣管切口后插入氣切套管，到位后拔出管芯，吸凈分泌物，氣囊充氣，將帶子系于頸部固定套管，最后拔除氣管插管。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時間、切口大小、出血量、愈合時間、導(dǎo)管脫出率及相關(guān)并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前情況比較對兩組病人的術(shù)前基本情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩組病人的性別、年齡、APACHEII評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組的手術(shù)過程比較對兩組的手術(shù)過程情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)PT組手術(shù)時間較ST組短，切口大小、出血量及切口愈合時間均優(yōu)于ST組(表3),均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2　術(shù)前情況比較

表3　兩組的手術(shù)過程比較

2.3兩組的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較PT及ST組術(shù)后均未發(fā)生氣胸、甲狀腺損傷、心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。PT組中未發(fā)生術(shù)后脫管及皮下氣腫，1例發(fā)生切口出血及感染，ST組手術(shù)出血10例，切口感染8例，皮下氣腫5例，脫管12例，表4統(tǒng)計顯示，PT能夠明顯地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生(P<0.01)。

表4　兩組的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較/%

3　討論

ICU病人病情危重，并發(fā)癥多，常伴呼吸循環(huán)功能不全，多數(shù)需緊急呼吸支持，要求在床邊快速建立人工氣道。開放式氣管切開耗時長，耽誤搶救時間，對危重癥患者的治療帶來不利的影響。據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計，在美國的重癥監(jiān)護(hù)病房中使用PT的病人達(dá)到25%，而在普通病房病房，PT的使用率也達(dá)到15%[2-3]。多個文獻(xiàn)報道經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)是一項操作簡單且創(chuàng)傷小的新技術(shù)，在一定程度上能夠改善ICU患者的生活質(zhì)量[4-6]。Youssef等將ICU病人分組進(jìn)行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)及開放式氣管切開術(shù)對比研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)中SPO2%及術(shù)后PCO2兩組比較均無明顯差異，但經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)的傷口感染率明顯少于開放式氣管切開術(shù)，證明經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)對患者更加安全[7]。

大量的研究報告顯示PT是當(dāng)前最快捷、最安全、最前沿的經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開技術(shù)，其通過實現(xiàn)單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管前組織，能夠有效減少氣管后壁及軟骨環(huán)的損傷并減少術(shù)中出血，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-8]。根據(jù)我們臨床結(jié)果，28例PT手術(shù)時間明顯短于ST組，可減少病人的缺氧風(fēng)險，有利于病人安全，在ICU患者急救上較ST優(yōu)越。手術(shù)切口大小PT組均在(1.8±0.3)cm,而ST為(7.6±1.0)cm，可以看出PT手術(shù)為橫切口，切口小、瘢痕小、無需逢合、不影響美觀。因PT手術(shù)采用的螺旋狀擴(kuò)張器由細(xì)逐漸變粗，逐步進(jìn)入時自身對周圍組織的壓迫能起到較好的止血作用，手術(shù)出血少；而ST組為有創(chuàng)操作術(shù)中出血及滲血較多，因此明顯優(yōu)于ST組；在切口愈合方面PT組時間短，愈合快，降低了切口感染的發(fā)生率。兩組患者的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(表4)統(tǒng)計結(jié)果顯示PT組在切口出血、切口感染、皮下氣腫及脫管率等方面明顯優(yōu)于ST組；由于PT采用單步旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張法，置入相似直徑的氣切套管后再被氣管前組織及皮膚緊密包裹，因此不會出現(xiàn)套管滑脫及皮下氣腫和縱隔氣腫，綜上，PT較ST更加方便、迅速、有效。有報道建議經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開術(shù)同時輔以纖維支氣管鏡引導(dǎo)，這樣可以避免穿刺或旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張時損傷氣管后壁，甚至發(fā)生氣管食管瘺[9]。Jackson等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)者的熟練程度及手術(shù)經(jīng)驗與操作的安全性和有效性有直接關(guān)系，而與氣管鏡的使用并無直接關(guān)系。當(dāng)然，對于一些具有頸椎病或肥胖、頸部解剖結(jié)構(gòu)異常的患者使用纖支鏡引導(dǎo)下手術(shù)還是有必要的，這樣保證了操作的安全性。

我們回顧和總結(jié)28例患者實施PT的體會如下：(1)術(shù)前對患者進(jìn)行嚴(yán)格評估，充分吸氧、監(jiān)護(hù)、消毒和準(zhǔn)確定位；(2)防止術(shù)中缺氧或術(shù)中意外事件發(fā)生，我科常規(guī)采取術(shù)前氣管插管，并將氣管插管在術(shù)前退至標(biāo)準(zhǔn)位置固定；(3)穿刺針的針尖稍向足端方向插入氣管，落空感后回抽見大量氣泡逸出方可退出穿刺針，輕松將導(dǎo)絲送入氣管腔，不可強(qiáng)行盲目的推入導(dǎo)絲以防進(jìn)入假腔；(4)置入螺旋擴(kuò)張器時要注意左手固定氣管外側(cè)壁，右手用力均勻，保持中間位，避免暴力和左右滑移；(5)螺旋擴(kuò)張器在旋入時要保持導(dǎo)絲能自由滑動，螺旋擴(kuò)張器方向稍偏向足端，旋入同時要邊向上提，以減少氣管前壁塌陷和后壁損傷，當(dāng)螺旋擴(kuò)張器有落空感且自由滑動的導(dǎo)絲變得滑動困難時表示螺旋擴(kuò)張器已進(jìn)入氣管腔，應(yīng)避免用力繼續(xù)擴(kuò)張可能損傷氣道后壁；(6)術(shù)前需糾正明顯的凝血機(jī)制紊亂；(7)操作過程中若有少量出血，可輕微壓迫止血，助手與術(shù)者需配合密切，可減少術(shù)中的出血流入氣道；(8)患者床旁置氣管切開包備用。

盡管PT方式的優(yōu)點很多，但也有局限性，其絕對禁忌證有：(1)病情危急需快速建立人工氣道；(2)由于手術(shù)部位的血腫、腫瘤及甲狀腺腫等頸部解剖明顯異位。相對禁忌證有：(1)病人過度肥胖或頸過短導(dǎo)致頸部的解剖標(biāo)記不清；(2)不能糾正的出血病人；(3)PT或APTT正常值的1.5倍以上;(4)血小板計數(shù)低于50 000·L-1;(5)出血時間超過10 min;(6)呼吸機(jī)設(shè)置的參數(shù)PEEP超過20 cm水柱;(7)手術(shù)部位的軟組織感染。因此，PT手術(shù)并不能完全替代ST手術(shù)。

綜上所述，臨床進(jìn)行氣管切開時要根據(jù)患者具體病情及術(shù)者操作經(jīng)驗合理選擇方法，經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)(PT)是ICU危重病人的首選方法，是一項值得臨床推廣的新技術(shù)。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.038

(收稿日期：2016-02-28，修回日期：2016-04-13)

Comparative study of percutaneous screw dilational tracheostomy and surgery tracheostomy application

SONG Qiuming,WU Daorong

(TheThirdClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,theThirdPeoplesHospitalofHeifei,Anhui230023,China)

Abstract:ObjectiveBy comparative study of percutaneous screw dilational tracheostomy(PT),and conventional open surgery tracheostomy(ST) in critically ill patients in ICU,to explore the effect of surgical methods.MethodThe clinical datas of 28 patients underwent PT、and select 21 cases of ST,to observe and compare the operation time,incision size,blood loss,wound healing time,cather pulling rate and the complication rate.ResultsThe operation time,incision size,blood loss,wound healing time and cather pulling rate in group PT were shorter than the ST group,the complication rate were surpass ST(P<0.05).ConclusionThrough this study,we confirmed that percutaneous dilational tracheostomy is superior than conventional open tracheostomy,It was more convenience patients in ICU.

Key words:Tracheotomy/methods;Surgical Procedures,Minimally Invasive;Retrospective Studies