沙璐琳，許濤，劉和俊

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥　230022)

?

早發(fā)急性冠脈綜合征患者的臨床特點和預后分析

沙璐琳，許濤，劉和俊

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討早發(fā)急性冠脈綜合征(PACS)患者的危險因素、冠脈病變特點和預后情況。方法選取經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)術(shù)確診的急性冠脈綜合征(ACS)患者132例，根據(jù)年齡分為兩組，男性年齡≤55歲、女性年齡≤65歲者60例作為PACS組，而男性年齡>55歲、女性年齡>65歲者72例為對照組。統(tǒng)計兩組人群基本臨床資料，比較其冠脈病變特點和預后情況，并采用多因素logistic回歸分析PACS的危險因素。結(jié)果(1)PACS組有較明確的發(fā)病誘因，其男性比例、吸煙率、早發(fā)冠心病(PCHD)家族史、肥胖比例以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平均高于對照組(P<0.05)，而對照組患者高血壓、糖尿病比例明顯高于PACS組(P<0.05)；(2)PACS組冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分與對照組比較有明顯差異(P<0.05)，兩組罪犯血管分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CAG術(shù)還發(fā)現(xiàn)PACS組以冠脈單支病變和局限性病變?yōu)橹?P<0.05)。(3)多因素Logistic回歸分析顯示，男性、吸煙、PCHD家族史比例以及LDL-C水平是PACS的獨立危險因素；(4)院外隨訪6個月，PACS組的主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論男性、吸煙、PCHD家族史及LDL-C是PACS患者的主要危險因素，改變不良生活方式、控制體重對PACS的發(fā)病及預后具有重要的意義。

關鍵詞：急性冠狀動脈綜合征;危險因素;預后;回歸分析

冠心病(coronaryheartdisease，CHD)系臨床常見病、多發(fā)病，其中ACS患者占CHD人群的絕大部分。ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)、非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI)[1]。近年來，由于青年人不良的飲食生活方式和精神壓力大，ACS的發(fā)病群體明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢,在臨床實踐中早發(fā)冠心病(男≤55歲，女≤65歲)[2]，尤其是PACS患者較常見，但對其深入研究甚少。本文通過回顧性對比分析60例PACS和72例老年ACS患者，旨在探討青年ACS患者的危險因素、冠脈特點和預后情況，為其早期防治提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性選擇2014年9月至2015年9月于我院住院并行CAG術(shù)確診為ACS的患者132例，根據(jù)年齡分為兩組，PACS組60例(男性≤55歲，女性≤65歲)，其中男性52例，女性8例，平均年齡(49.63±6.065)歲；對照組72例(男性>55歲，女性>65歲)，其中男性49例，女性23例，平均年齡(65.64±6.029)歲。入選標準：所有ACS患者的診斷標準參照文獻[3-4]。排除標準：急慢性感染、嚴重肝腎功能不全；心功能不全、心臟瓣膜病，接受冠狀動脈介入術(shù)、冠脈搭橋術(shù)者；合并其他慢性疾病如免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病等疾病。

1.2研究方法

1.2.1一般資料詳細記錄所有患者的基礎資料，包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)(BMI)、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史以及發(fā)病誘因。所有患者于入院次日清晨空腹10h后抽取肘靜脈血，采用自動生化分析儀測定相關生化指標，如空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-L)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-L)等。

1.2.2診斷標準(1)吸煙史：1997年WHO將“一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者”定義為吸煙者。(2)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：為體重與身高平方的比值，≥28kg·m-2為肥胖。(3)高血壓病：參照文獻[5]。(4)糖尿?。簠⒄瘴墨I[6]。(5)高脂血癥：根據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南。(6)早發(fā)冠心病家族史：一級男性親屬發(fā)病年齡≤55歲，一級女性親屬發(fā)病年齡≤65歲。(7)發(fā)病前有無明確誘因(如酗酒、過度疲勞、精神緊張、情緒激動、熬夜等)。

1.2.3冠脈造影均采用Judkins法行CAG術(shù)，造影結(jié)果由兩位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師判定。冠狀動脈直徑狹窄≥50%為有臨床意義的病變，以冠脈病變支數(shù)和標準化Gensini積分法[7]估計冠脈病變嚴重情況。根據(jù)1988年美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)冠狀動脈病變分型：局限性病變(A型)為長度<10mm的狹窄，管狀病變(B型)為長度10～20mm的狹窄，彌漫性病變(C型)為長度>20mm的狹窄。所有入選的ACS患者出院后隨訪6個月期間MACE的發(fā)生情況：包括心源性死亡、新發(fā)心肌梗死、非致命性再發(fā)心肌梗死、靶病變血管重建、嚴重心力衰竭、惡性心律失常。所有患者均建立隨訪記錄，隨訪的方式以門診隨訪為主，其次結(jié)合電話隨訪和上門隨訪。

2　結(jié)果

2.1兩組基線資料的比較兩組的臨床表型均以ST段抬高型心肌梗死為主；PACS組患者發(fā)病前多有較明確的誘因，且男性比例、吸煙史、肥胖比例、早發(fā)冠心病家族史均高于對照組(P<0.05)；而對照組患者高血壓、糖尿病比例明顯高于PACS組(P<0.05)；二者在高脂血癥比例上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組基線資料的比較

2.2兩組血清生化指標水平的比較與對照組比較，PACS組患者的血UA、LDL-C水平明顯升高(P<0.05)，其它生化指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組生化指標水平的比較

2.3兩組冠狀動脈病變特點的比較PACS組患者冠脈病變支數(shù)、Gensini積分值明顯低于對照組(P<0.05)；PACS組大多為單支血管病變，以局限性病變?yōu)橹?，而對照組多數(shù)為多支病變，冠脈病變廣泛，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組罪犯血管均以前降支為主，其分布上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組冠狀動脈病變特點的比較

2.4PACS患者危險因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，男性、吸煙、早發(fā)冠心病家族史以及LDL-C是PACS患者的獨立危險因素。見表4。

表4　PACS患者多因素Logistic回歸分析

2.5兩組院外隨訪6個月期間MACE發(fā)生情況的比較所有患者出院后完成6個月隨訪，隨訪期間PACS組失訪4例(6.7%)，對照組失訪5例(6.9%)，兩組失訪率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5，PACS組6個月MACE發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5　兩組隨訪期間MACE發(fā)生率的比較/ 例(%)

3　討論

隨著人們生活水平和飲食習慣的不斷改變，近年來我國ACS的發(fā)病率和死亡率逐漸升高，且發(fā)病群體的年齡日益年輕化。青年人是社會活動的中堅力量，罹患ACS對社會和家庭的影響較大，必須引起高度重視。青年人既往大多無基礎心臟疾病和服用心血管藥物史，其ACS臨床特征與老年人不同，有其自身特點。本文通過回顧性分析早發(fā)ACS的危險因素、冠脈特點及預后情況，為早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預提供一定的臨床價值。

青年人常有大量吸煙、熬夜、暴飲暴食等不良飲食生活方式和巨大的社會壓力，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)、血管內(nèi)皮功能紊亂及冠狀動脈收縮痙攣，從而易患動脈粥樣硬化，其冠心病發(fā)病率較以往亦明顯升高，且多以ACS為首發(fā)臨床表現(xiàn)，男性占絕大多數(shù)。而老年組性別差異不典型，這與流行病學報道一致，可能與雌激素對女性心血管保護作用有關，絕經(jīng)后的女性雌激素生成減少，對心血管的保護作用明顯減弱，冠心病的發(fā)病率逐漸升高與男性無明顯差異[8]。吸煙可以誘發(fā)和加重動脈粥樣硬化，本研究顯示PACS組吸煙比例明顯高于老年組。長期大量吸煙可以促使血小板聚集、凝血功能紊亂，誘發(fā)血栓形成，并釋放縮血管物質(zhì)，從而刺激冠狀動脈痙攣。有國外研究顯示，吸煙是冠脈痙攣的獨立危險因素，會使冠脈痙攣的危險性提高4.2倍。同時吸煙可降低一氧化氮活性，增強炎癥和氧化應激反應，損傷內(nèi)皮功能，加速動脈硬化的發(fā)生及發(fā)展。吸煙通過一系列的機制可促使冠心病的發(fā)病年齡提前[9]。

多項研究均一致發(fā)現(xiàn)遺傳因素是早發(fā)冠心病的重要危險因素，現(xiàn)已篩選出與早發(fā)冠心病相關的多種易感基因和基因多態(tài)位點[9]。本研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)組比對照組更具有遺傳傾向，考慮可能與遺傳基因、相近的生活方式和飲食習慣有關，亦有研究證明早發(fā)冠心病家族史是獨立危險因素，在年輕人中比老年人群中更具有預測價值。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管疾病的獨立危險因素[11]，何華等研究表明肥胖不僅是PACS發(fā)病的危險因素，也是其預后因素[12]，同時肥胖患者可增加其他危險因素的作用，從而加速動脈粥樣硬化的發(fā)展。在本研究中發(fā)現(xiàn)雖然兩組血脂異常比例差異不明顯，但早發(fā)組LDL-C水平顯著高于老年組。我國流行病學研究顯示，65歲以前的LDL-C水平隨著年齡增加而增高，以后則隨著年齡的增長而逐漸下降，考慮是由于中青年人的飲食生活方式和生理變化特點與老年人不同。本文Logistic回歸分析結(jié)果表明LDL-C是早發(fā)ACS的獨立危險因素，糾正血脂異常的重點應以降低LDL-C為主要目標[13]，這無論對青年人還是老年ACS的預防都是非常重要的。

早發(fā)ACS患者以單支病變和局限性病變?yōu)橹?，而罪犯血管分布情況與老年組相比差異無統(tǒng)計學意義，但均以前降支閉塞為主。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，青年患者大多首次發(fā)病，發(fā)病前一般無典型心絞痛及陳舊心梗病史，缺乏反復缺血預適應，從而未建立有效的側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)病，多數(shù)無先兆、起病急、臨床風險較大，但是由于狹窄或閉塞的病變血管較少，范圍較局限，臨床并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率低，預后較好，而老年患者冠狀動脈病變卻與之相反[14]。本研究可知院外隨訪期間，早發(fā)組嚴重心血管事件及死亡率均低于對照組，預后較老年患者好，原因除了其冠脈病變特點不同以外，還與青年患者很少合并高血壓、糖尿病等慢性疾病有關。糖尿病是冠心病的獨立危險因素，合并糖尿病患者冠脈病變更廣泛，亦更多發(fā)。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果表明，男性、吸煙史、早發(fā)冠心病家族史以及LDL-C是早發(fā)ACS的獨立危險因素。很多青年人對冠心病缺乏客觀的認識和警惕性，忽略了對危險因素的及時干預，從而促使冠心病提前發(fā)生。因此，通過加強對青年人宣傳教育，重視冠心病家族遺傳因素，改變不良的飲食生活習慣(如戒煙、合理膳食、控制體重、調(diào)整情緒等)，對高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病做好防治工作，同時對已患有冠心病的青年人進行積極治療，從而降低早發(fā)ACS的發(fā)病率、死亡率以及改善其預后情況。

參考文獻

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：236-249.

[2]EuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabilitation.ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidemias:thetaskforceforthemanagementofdyslipidemiasoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAtherosclerosisSociety(EAS) [J].EurHeartJ,2011,32(14):1769-1818.

[3]楊光田.2012心肌梗死全球統(tǒng)一定義解讀 [C].中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第十六次全國急診醫(yī)學學術(shù)年會論文集，2013.

[4]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷及治療指南 [J].中華心血管病雜志，2012,40(5)：353-367.

[5]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2010年修訂版)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012,19(10)：1-12.

[6]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2012,19(2)：5-14.

[7]GensiniGG．Amoremeaningfulscoringsystemfordeterminingtheseverityofcoronaryheartdisease[J]．AmJCardiol，1983，51(3)：606．

[8]DongM，GuoF，YangJ，etal.Detrimentaleffectsofendogenousestrogensonprimaryacutemyocardialinfarctionamongpostmenopausalwomen[J].NethHeartJ，2013，21(4)：175-180.

[9]卞玲，陳寒萼，韓志華，等.急性心肌梗死患者不同年齡階段的臨床特點分析 [J].安徽醫(yī)藥，2015,19(1)：91-94.

[10]AbdullabKG,LiL,ShenGQ,etal.FourSNPSonchromosome9p21conferrisktopremature,familialCADandMIinanAmericanCaucasianpopulation(GeneQuest)[J].AnnHumGenet,2008,72(5)：654-657.

[11]DudinaA，CooneyMT，BacquerDD，etal.Relationshipsbetweenbodymassindex，cardiovascularmortality，andriskfactors：areportfromtheSCOREinvestigators[J].EurJCardiovascularPreyRehabil，2011，18(5)：731-742.

[12] 何華，韓福生，賈平，等.青年急性冠脈綜合征患者預后因素分析 [J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28(6)：387-390.

[13]StoneNJ，RobinsonJG，LichtensteinAH，etal.2013ACC/AHAguidelineonthetreatmentofbloodcholesteroltoreduceatheroscleroticcardiovascularriskinadults:AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines[J].JAmCollCardiol，2013，63(25PtB):2889-2934.

通信作者：劉和俊，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：冠脈介入，E-mail：liuhejun@medmail.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.033

(收稿日期：2016-02-23，修回日期：2016-05-09)

Clinicalcharacteristicsandprognosisinpatientswithprematureacutecoronarysyndrome

SHALulin,XUTAO,LIUHejun

(Department of Cardiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui230022，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the risk factors,features of the coronary artery lesions and prognosis in patients with premature acute coronary syndrome ( PACS ).MethodsA total of 132 patients with coronary angiography confirmed acute coronary syndrome ( ACS ) were assigned into PACS group (male ≤ 55 years old,female ≤ 65 years old,n = 60) and control group (male ﹥55 years old,female﹥65 years old,n = 72) .The basic clinical data were collected to compare the characteristics of coronary artery lesions and prognosis.Meanwhile multivariable logistic regression was used to analyze the risk factors of PACS.Results(1) Compared with control group,more predisposing factors were found in PACS group.The ratios of male,smoking,family history of premature coronary heart disease (PCHD),obesity,and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level were also significantly higher in PACS group than those in control group.However,the incidences of hypertension and diabetes were less in PACS group than those in control group (P< 0.05).(2) The numbers of coronary lesions,Genisini score in PACS group were significantly different from those in control group (P < 0.05),and there was no significant difference in the culprit vessel position (P>0.05).Furthermore,CAG identified higher incidence of single-vessel and local vessel lesions in PACS group (P< 0.05).(3) Multiple factor logistic analysis revealed that male,smoking,history of PCHDand LDL-C levels were independent risk factors of PACS.(4) During the six-month follow-up period,the occurence of major adverse cardiac event (MACE) in PACS group was significantly lower than that in control group.ConclusionsMale,smoking,history of PCHD and LDL-C levels are major risk factors in PACS.Changing unhealthy lifestyle and weight controlmay have important significance in morbidity and prognosis of PACS.

Key words：Acute Coronary Syndrome;Risk Factors;Prognosis;Regression Analysis