朱金華　周國柱　江　萍

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益氣養(yǎng)陰通脈湯預防老年髖部骨折術后DVT的療效觀察

朱金華周國柱江萍

江蘇省靖江市中醫(yī)院骨傷科(靖江 214500)

摘要：目的探討中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯預防老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosi DVT)形成的療效及其安全性。方法將接受髖部骨折手術的符合研究標準的112例老年患者隨機分為治療組和對照組，治療組55例術后給予益氣養(yǎng)陰通脈湯治療，對照組57例術后給予低分子肝素鈣注射液治療，對2組患者的患肢腫脹、D-二聚體、引流量及術后14d下肢彩色超聲多普勒檢查指標變化進行比較和分析。結果兩組患肢周徑差(患肢與健肢于膝上及膝下10cm測量周徑的差值)，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第5天及第10天的D-二聚體變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后10天治療組中有2例發(fā)生了下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為3.36%；對照組中有3例發(fā)生了下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為5.26%;兩組比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。結論中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯對于老年髖部骨折術后下肢深靜脈血栓形成具有良好的預防作用，與低分子肝素鈣比較，其療效相當，但相對不良作用更小，值得進一步推廣使用。

關鍵詞：益氣養(yǎng)陰通脈湯；老年髖部骨折術后；下肢深靜脈血栓

骨科大手術易發(fā)生深靜脈血栓(deepvenousthrombosiDVT)，尤其是老年髖部骨折術后，少數(shù)患者由于栓子脫落可造成肺栓塞導致死亡的發(fā)生，在我國發(fā)生率約為10%～63%[1], 據(jù)呂厚山[2]報道，人工關節(jié)置換術后DVT發(fā)病率為47.1%。我科在2009年10月—2014年3月間將本科112例老年髖部骨折手術患者隨機分為兩組，分別采用中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯及低分子肝素鈣注射液治療，現(xiàn)將觀察結果總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將研究對象隨機分為2組，男58例，女54例；兩組患者年齡在60～91歲之間，平均72.6歲。兩組患者均無血液病相關疾患。兩組患者共有股骨轉子間骨折67例，股骨頸骨折45例，空心螺釘內(nèi)固定術5例，人工關節(jié)置換術40例，DCS內(nèi)固定術18例，DHS內(nèi)固定術45例，PFN內(nèi)固定術4例，按隨機平行對照原則,根據(jù)隨機數(shù)字表產(chǎn)生的隨機數(shù)字,按照就診先后順序?qū)⒉∪穗S機分為治療組和對照組。比較兩組手術時間、術中出血量、手術大小等患者一般情況，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2病例選擇

1.2.1納入標準①X線或CT等影像學檢查明確提示有髖部骨折；②年齡≧60歲，治療期間未行其他藥物治療；③自愿簽署知情意書并自愿接受試驗藥物治療，治療過程未間斷者。

1.2.2排除標準①開放性損傷患者；②病理性骨折，合并神經(jīng)血管損傷者；③患有嚴重心、肝、腎功能不全者；④患有精神障礙者。

1.2.3剔除標準①試驗過程中嚴重凝血機能障礙者；②未按規(guī)定治療，資料不完整者；③患者不配合治療，要求中途退出者；④試驗過程中患肢出現(xiàn)其他癥情變化，需要立即處理者。

1.3治療方法

1.3.1基本預防措施①術中操作應盡量輕柔、精細，盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜。②術后第一天即可進行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，以不疲勞為準。③采用間歇性充氣壓力泵被動按摩患肢，可以被動提高雙下肢靜脈的血流速度，從而減少血液瘀滯情況的發(fā)生。

1.3.2藥物預防措施治療組：在基本預防措施基礎上，術后第1d即口服中藥益氣養(yǎng)陰通脈湯加減，每日1劑，水煎分早晚溫服，共用10劑。主要組方為：黃芪15g，川牛膝12g，雞血藤20g，紅花12g，全當歸15g，黨參15g，山藥15g，紫丹參10g，赤芍、白芍各12g，川芎12g，甘草6g。

對照組：在基本預防措施基礎上，術后第一日皮下注射低分子肝素鈣注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.4mL，4.1KAIU。國藥準字：H20063910)，手術后每天皮下注射4.1KAIU，連用10d。

1.4觀察指標

1.4.1分別測量手術前、術后第一天、術后第4天、術后第7天及術后10天患肢及健肢髕骨上緣上10cm髕骨下緣下10cm肢體周徑，并計算出相應的周徑差值。

1.4.2血漿D-二聚體在術前和術后次日、術后5天、術后10天分別檢測兩組血漿中D-二聚體的含量。

1.4.3術后引流量由同一操作者讀數(shù),記錄負壓引流球48小時總共的引流量。

1.4.4彩色超聲多普勒檢測術后10天分別檢測股靜脈血流速度及檢查是否有血栓形成。

1.5統(tǒng)計方法以上數(shù)據(jù)資料采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料用 t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05(雙側)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1肢體周徑差的比較兩組術前、術后第一天、術后第4天、術后第7天及術后10天患肢及健肢髕骨上緣上10cm髕骨下緣下10cm肢體周徑差比較(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　兩組患者肢體周徑差的比較

2.2兩組患者D-二聚體水平比較兩組患者在術前的血漿D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(P>0.05),說明兩組患者具有可比性。術后第1天兩組患者D-二聚體水平明顯升高,兩組D-二聚體水平比較無明顯差異，經(jīng)治療后兩組患者D-二聚體水平均呈現(xiàn)逐漸下降趨勢,術后5天及10天檢測結果顯示治療組與對照組比較有明顯差異(P<0.05)，說明益氣養(yǎng)陰通脈湯較低分子肝素鈣能明顯降低患者髖部骨折術后血漿D-二聚體水平。見表2。

表2　兩組患者術前、術后1、5、10dD-二聚體水平比較

2.3兩組術后發(fā)生下肢深靜脈血栓情況兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率無明顯差別，且無明顯統(tǒng)計學意義。見表3。

表3　兩組術后發(fā)生下肢深靜脈血栓情況

2.4兩組患者術后引流量比較治療組較對照組引流量明顯少，并具有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明益氣養(yǎng)陰通脈湯較低分子肝素鈣能更大限度降低術口的出血量。見表4。

表4　兩組患者術后引流量比較

2.5不良反應兩組患者均未出現(xiàn)明顯重要臟器損害、出血及過敏等不良反應。

3　討論

導致下肢深靜脈血栓的原因很多，主要是由血管內(nèi)膜損傷、血流速度減慢、血液高凝狀態(tài)等方面所造成。骨折創(chuàng)傷本身可能對血管內(nèi)膜造成一定損傷，而手術中的牽拉、鉗夾、結扎等一些操作對血管內(nèi)壁也會產(chǎn)生一定的損傷。此外由于術后常需要臥床較長時間，由于導致無肌肉泵作用而血液瘀滯。老年患者由于自身的體液明顯減少，而術前一般需要禁食，加之術中出血及術后隱性失血，往往導致血液黏稠度增加，易導致下肢深靜脈血栓的發(fā)生[3，4]。對于易發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群應采取積極有效的預防措施，包括:手術操作應細致，嚴禁粗暴操作、術后早期進行雙下肢功能鍛煉及間歇式充氣壓力泵機械輔助等綜合性預防措施以及圍手術期服用中藥等[5]。

目前在預防深靜脈血栓的藥物中，有口服阿司匹林的報導，也有低分子肝素鈉皮下注射的臨床報告等[6，7]，以上藥物能有效的預防髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，但是在取得良好療效的同時，也產(chǎn)生了一些明顯的不良作用，其中最明顯的不良作用是使機體產(chǎn)生一定的出血傾向，對凝血功能有一定影響;此外低分子肝素主要通過腎臟排泄，有腎功能損害的患者其出現(xiàn)的風險增加，故有腎功能損害的患者慎用。

下肢深靜脈血栓應屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“股腫”“脈痹”“腫脹”的范疇，中醫(yī)學對此病早有所認識，多有論述。如唐代孫思邈《備急千金要方》中記載：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！鼻宕迫荽ā堆C論》對此病的治法進行了論述：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹?！北救硕嗄昱R床經(jīng)驗總結出該病多數(shù)因為由于骨折及手術創(chuàng)傷導致筋骨、脈絡受損，津血損耗，津血屬陰，陰血耗損導致陰虛無以制陽，陽亢發(fā)熱、火熱再耗傷津血，導致血液更加黏稠，運行滯緩，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，從而導致以腫脹、疼痛為主癥的下肢深靜脈血栓形成。治療當以益氣養(yǎng)陰、通絡止痛為主。益氣養(yǎng)陰通脈湯中黃芪、黨參、山藥為君健脾益氣，生地黃、玄參、麥冬為臣養(yǎng)陰生津，當歸、雞血藤、紫丹參、川芎、水蛭等養(yǎng)血生血、活血化瘀為佐，甘草調(diào)和諸藥,川牛膝活血通絡、引藥下行共為使藥?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪具有改善血液流變學異常，降低血小板黏附率,抑制血小板功能亢進，具有預防血栓形成的作用[8]。川芎的有效成分可減少花生四烯酸釋放,抑制血小板聚集,改善外周血液循環(huán)，促進血小板生理活性物質(zhì)TXA2生成減少，進而抑制血栓形成[9]。

目前預防下肢深靜脈血栓臨床應用較廣泛的是低分子肝素鈣，它能有效降低髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，同時不增加出血等并發(fā)癥的發(fā)生率[10，11]。但近年來也屢有低分子肝素鈣必須采用皮下注射而由此導致不良作用的報道。另外它和肝素一樣，存在停藥后可能會出現(xiàn)血栓復發(fā)的缺點[12]。我們經(jīng)過大量臨床實踐證實中醫(yī)藥在治療和預防下肢深靜脈血栓方面，具有療效確切、不良作用小、雙向調(diào)節(jié)等優(yōu)點，必將在臨床得到廣泛應用。

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.030

文章編號：1003-8914(2016)-12-1744-04

收稿日期：(本文校對：鮑自立2015-09-07)

Observation on the Effect of Yiqi Yangyin Tongmai Decoction in the PreventionofPostoperativeDVTofElderlyHipFracture

ZHU JinhuaZHOU GuozhuJIANG Ping

(Department of Traumatology, Jingjiang City Hospital of TCM, Jiangsu, Jingjiang 214500, China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect and safety of Chinese medicine Yiqi Yangyin Tongmai decoction in the prevention of postoperative deep venous thrombosis (DVT) of elderly hip fracture. Method112 cases of elderly patients met the study criteria were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group of 55 cases was given Yiqi Yangyin Tongmai decoction after surgery. The control group of 57 cases was given low molecular weight heparin injection therapy after surgery. Limb swelling, D- dimer, drainage and postoperative lower extremity 14d color Doppler ultrasound of the two groups were compared and analyzed. ResultThe difference on two limb circumference between the two groups was not statistically significant (P>0.05). After 5 days and 10 days, the difference on D- dimer between the two groups was statistically significant (P<0.05). After 10 days, two cases in the treatment group had deep vein thrombosis occurred, and the incidence was 3.36%. Three cases in the control group had deep vein thrombosis occurred, and the incidence rate was 5.26%. The difference was not statistically significant (P>0.05). ConclusionChinese medicine Yiqi Yangyin Tongmai decoction had good preventive effect on DVT of elderly hip fracture. Comparing with low molecular weight heparin, it has similar curative effect, but the relative side effects are smaller, and it is worth to be popularized and used.

Key words：Yiqi Yangyin Tongmai decoction; Postoperative elderly hip fracture; Deep vein thrombosis