李小勇，張立海

(1.河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 遵化 064200；2.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050031)

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·論著·

無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭臨床效果觀察

李小勇1，張立海2*

(1.河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 遵化 064200；2.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 石家莊 050031)

[摘要]目的觀察無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭的臨床效果。方法將66例老年人頑固性心力衰竭患者分為觀察組31例和對照組35例，2組均給予限鹽、限水、利尿、強心、擴血管等常規(guī)治療。對照組加鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，觀察組加面罩無創(chuàng)正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創(chuàng)通氣模式]。比較2組臨床療效、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respirator rate,RR)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組總有效率83.9%高于對照組的62.9%(P<0.05)，觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組和對照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢，但觀察組降低更多，2組PaO2均呈逐漸升高趨勢，但觀察組升高更多，2組HR、RR和PaO2組間、不同時點以及組間和不同時點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭能明顯改善心功能，迅速糾正低氧血癥。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；無創(chuàng)正壓通氣；老年人

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.021

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。大多數(shù)頑固性心力衰竭患者呼吸困難，呼吸頻率(respirator rate,RR)明顯增快，呼吸功增加，耗氧量增加，嚴重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞，血氣分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，故有機械通氣指征。本研究對老年頑固性心力衰竭患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加無創(chuàng)正壓通氣輔助治療，大部分患者臨床癥狀和(或)體征獲得了一定改善，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月—2015年12月河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、老年病科收治的老年頑固性心力衰竭患者66例，在充分取得患者及家屬知情同意情況下根據(jù)其是否同意使用無創(chuàng)通氣治療分為2組。觀察組31例，男性16例，女性15例，年齡61～85歲，平均(70.6±9.1)歲。對照組35例，男性19例，女性16例，年齡62～88歲，平均(71.1±9.0)歲。2組性別、年齡、病情等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準和排除標準入選標準：①符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2014年制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標準[1]，根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級均為Ⅳ級，且經(jīng)各種常規(guī)治療心力衰竭不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者，基礎(chǔ)疾病包括冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病等；②年齡>60歲；③同意使用無創(chuàng)通氣治療。排除標準：①有意識障礙或不配合者；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(嚴重低血壓、嚴重心律失常)；③不能自主排痰或易誤吸者；④面部創(chuàng)傷或畸形者。

1.3治療方法2組均予限鹽、限水、利尿、強心、擴血管等常規(guī)治療。對照組加常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。觀察組加面罩無創(chuàng)正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創(chuàng)通氣模式]。壓力支持+呼氣末正壓，設(shè)定參數(shù)為備用RR 14～20次/min，吸氧濃度35%～40%，壓力支持初始壓力8 cmH2O，呼氣末正壓初始壓力4 cmH2O，根據(jù)患者治療情況、耐受情況、血氣分析、指氧飽和度等調(diào)整壓力，直至患者癥狀改善，耐受較好，壓力支持一般在8～20 cmH2O，呼氣末正壓壓力一般在4～8 cmH2O。

1.4觀察指標應(yīng)用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者RR、心率(heart rate,HR)、指氧飽和度，分別于治療前和治療后2、24 h檢測HR、RR、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)。

1.5療效評定標準顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，NYHA分級改善2級及以上。 進步：臨床癥狀、體征改善，NYHA分級改善1級。 無效：臨床癥狀、體征無改善，NYHA分級無明顯變化，甚至惡化、死亡?？傆行?顯效例數(shù)+進步例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

1.6統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較觀察組總有效率83.9%明顯高于對照組的62.9%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.677，P<0.05);2組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.894,P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　(例數(shù)，%)

2.22組HR、RR和PaO2比較觀察組和對照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢，但觀察組降低更多；2組PaO2均呈逐漸升高趨勢，但觀察組升高更多。2組HR、RR和PaO2組間、不同時點以及組間和不同時點的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2 。

組別 例數(shù)HR(次/min)治療前治療后2h治療后24hRR(次/min)治療前治療后2h治療后24hPaO2(mmHg)治療前治療后2h治療后24h觀察組31126.0±15.6108.0±11.390.0±13.533.0±6.624.0±5.320.0±4.550.4±9.675.1±8.388.6±9.5對照組35129.0±17.1123.0±13.3116.0±11.634.0±7.131.0±6.426.0±5.449.7±9.460.8±9.366.6±8.1組間F=33.260 P=0.018F=19.423 P=0.005F=28.927 P=0.001不同時點F=27.823 P=0.025F=28.362 P=0.001F=18.335 P=0.008組間·不同時點F=15.337 P=0.045F=9.354 P=0.033F=17.358 P=0.022

3　討　　論

心力衰竭的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變，除采用強心、利尿、擴血管藥物外，還應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極采用非藥物的器械治療[1]。無創(chuàng)正壓通氣這種治療方法由來已久，筆者在以往應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭或肺性腦病取得成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上[3-6]，根據(jù)心力衰竭尤其是急性左心力衰竭常合并肺水腫、低氧血癥，甚至呼吸衰竭的情況，將無創(chuàng)正壓通氣這種治療方法逐漸應(yīng)用于治療急性左心力衰竭。近年來大量研究結(jié)果證實無創(chuàng)正壓通氣治療能明顯改善急性左心力衰竭患者的臨床癥狀，改善患者的氧合及呼吸功能[7-9]。表明無創(chuàng)正壓通氣是治療急性左心力衰竭有效快速的輔助手段[10]。而且無創(chuàng)正壓通氣結(jié)合常規(guī)心力衰竭治療，是對急性左心力衰竭患者進行搶救的一種有效、安全的措施[11]。

無創(chuàng)正壓通氣輔助治療急性左心力衰竭在臨床中逐步得到推廣，并取得了專家共識，在2014《中國心力衰竭診斷和治療指南》中也肯定了無創(chuàng)通氣在治療急性左心力衰竭中的作用[1]。但將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于治療頑固性心力衰竭的報道還較少。頑固性心力衰竭常因其他多種因素造成心力衰竭不易糾正，而很多老年頑固性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病、感染、電解質(zhì)紊亂、貧血等基礎(chǔ)病，呼吸功增加，耗氧量增加，嚴重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞，血氣分析提示有Ⅰ型呼吸衰竭甚至Ⅱ型呼吸衰竭，造成心力衰竭不易糾正，故有機械通氣指征。

心力衰竭可以導(dǎo)致以下病理生理改變：肺靜脈淤血，肺間質(zhì)和肺泡水腫，氣道阻力增加，呼吸膜增厚，肺順應(yīng)性下降。胸腔壓力下降，使左心室的后負荷增加，左心室射血量減少，出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭[2]。

無創(chuàng)正壓通氣輔助治療心力衰竭機制包括：無創(chuàng)正壓通氣時增加胸內(nèi)壓，減少肺組織液滲出，減輕肺水腫，減少靜脈回心血量，從而降低心臟前負荷，繼而降低左心室后負荷，增加心排血量；增加肺泡內(nèi)壓力，避免小氣道及肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，改善患者的缺氧狀態(tài)[12]；另外，吸氣時給予一定壓力使患者吸氣省力，減少呼吸作功，改善患者呼吸功能，避免呼吸機疲勞，糾正酸中毒，有效糾正呼吸衰竭狀態(tài)[13-14]。

本研究觀察組有1例患者因佩戴面罩時間較長，面罩固定緊，面罩壓迫皮膚出現(xiàn)鼻根部及鼻翼兩側(cè)皮膚破潰現(xiàn)象，經(jīng)在鼻根部及鼻翼兩側(cè)使用皮膚防壓瘡墊及間斷脫機后皮膚破潰逐漸愈合。筆者體會可以在鼻根部及鼻翼兩側(cè)等皮膚較薄容易出現(xiàn)壓瘡的部位常規(guī)使用皮膚防壓瘡墊，醫(yī)用的或自制的均可。本研究采用的是NEWPORT(紐邦)E360呼吸機的無創(chuàng)通氣模式，可以監(jiān)測吸入潮氣量及呼出潮氣量，經(jīng)多次觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡墊不能過厚，過厚容易導(dǎo)致面罩周圍漏氣影響通氣效果，過薄則起不到保護皮膚作用。還有部分患者留置胃管，在面罩邊緣與胃管接觸部位容易漏氣，筆者體會當胃管與面罩邊緣在兩側(cè)口角處為接觸部位時吸入潮氣量及呼出潮氣量最接近，漏氣最少，通氣效果最好。2例患者出現(xiàn)輕度胃腸脹氣，囑其勿張口吸氣，用鼻吸氣，均逐漸自行好轉(zhuǎn)。1例患者有面部不適感，調(diào)整面罩后緩解。2例患者初始使用時因精神緊張，在呼吸機給予正壓通氣時感覺有壓迫感，欲摘掉面罩，經(jīng)解釋并安撫后逐漸適應(yīng)。所以，醫(yī)生在患者使用無創(chuàng)呼吸機尤其是最初半小時內(nèi)，應(yīng)在患者床旁觀察有無不良反應(yīng)并及時進行解釋和相關(guān)處理。

美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機既有控制通氣(壓力控制/容量控制)和同步間歇指令通氣(壓力/控制)等有創(chuàng)通氣模式，也有無創(chuàng)通氣模式，而本研究采用的是無創(chuàng)通氣模式。這就要求醫(yī)生要熟悉有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣理論的異同點，熟練掌握其參數(shù)調(diào)節(jié)，為避免無關(guān)人員隨意調(diào)節(jié)模式及參數(shù)，可在每次調(diào)整好后將按鍵鎖定。因無創(chuàng)通氣不同于有創(chuàng)通氣非常重要的一點就是需要患者的配合，只有這樣才能達到人機協(xié)調(diào)，故在使用前應(yīng)對患者進行積極充分的心理疏導(dǎo)，告知患者無創(chuàng)正壓通氣的用途和好處，并在不使其產(chǎn)生緊張情緒的前提下酌情告知其可能出現(xiàn)的情況如腹脹等，讓患者能積極主動地配合，從而取得更好的效果。在無創(chuàng)通氣的使用過程中，在某些方面和程度上對醫(yī)務(wù)人員的要求比使用有創(chuàng)通氣更高。這就需要密切觀察和護理，盡量減少如面部皮膚壓瘡、腹脹、面罩漏氣甚至脫落等不良情況的發(fā)生。在使用無創(chuàng)通氣時參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)遵循個體化原則和逐步調(diào)節(jié)原則，并根據(jù)患者病情和動脈血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)，達到患者滿意的通氣水平[15]。早期應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣能夠起到改善預(yù)后的作用[16]。 無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)傷性，患者無痛苦，大多數(shù)患者能耐受，但如果無創(chuàng)正壓通氣后患者不耐受或出現(xiàn)惡化、嘔吐、誤吸及大量痰液阻塞氣道等情況時應(yīng)及時停用；如出現(xiàn)意識障礙，必要時需氣管插管，有創(chuàng)通氣，以免延誤搶救時機。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-12；[修回日期]2016-05-12

[作者簡介]李小勇(1979-)，男，河北遵化人，河北省遵化市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:zhanglihai2005@sina.com

[中圖分類號]R541.6

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)07-0825-04