唐 安, 李泰平, 楊 冬, 陳小平

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 (麻醉科：唐 安；藥劑科：李泰平;整形外科：陳小平)；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 麻醉科(楊 冬)

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臨床總結

右美托咪啶在面部輪廓改形手術控制性降壓中的應用

唐 安, 李泰平, 楊 冬, 陳小平

控制性降壓； 面部輪廓改型手術； 右美托咪啶; 硝酸甘油

面部輪廓改型手術創(chuàng)傷大，而且顱面部血管豐富[1]，術中出血較多,通常需行控制性降壓以保持手術野清晰,減少出血量。南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院麻醉科研究觀察面部輪廓改型手術中右美托咪啶與硝酸甘油聯(lián)合應用控制性降壓效果、對血液動力學的影響以及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經本院倫理委員會同意，并簽署患者或家屬知情同意書。選擇2015年1～12月因先天性雙側下頜角肥大，需在我院行擇期口內入路下頜角全層截骨加下頜外板劈除的面部輪廓改形手術患者60例，男性10例，女性50例；年齡18～35歲。體質量45～78 kg，ASAⅠ、Ⅱ級，術前無明顯心、肝、腎功能異常及內分泌系統(tǒng)疾病，無凝血功能障礙病史。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食12 h，禁飲4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥那0.1 g。入手術室后開放靜脈，快速輸入晶體6.0 ml/kg。局部麻醉下橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)。持續(xù)監(jiān)測P、HR、ECG、SpO2、PETCO2和BIS(A-2000腦電監(jiān)測儀，美國ASPECT公司)。所有患者均采用氣管內插管全憑靜脈復合全身麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿濃度分別為3.0 mg/L和4.0 ng/ml。待BIS降至60以下，給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg后氣管插管并行機械通氣。調整潮氣量8～10 ml/kg和呼吸頻率12～14次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO235～45 mmHg。術中調節(jié)丙泊酚血漿靶控濃度維持BIS 40～50，瑞芬太尼的靶濃度不變，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌松。手術結束時停注丙泊酚和瑞芬太尼。術中視出血量補充注乳酸林格鈉注射液，必要時輸注膠體或紅細胞。

1.3 控制性降壓方法 患者隨機分為右美托咪啶+硝酸甘油組(Ⅰ組)和硝酸甘油組(Ⅱ組)。右美托咪啶(200 μg/2 ml，江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司)和硝酸甘油(5.0 mg/1 ml，廣州白云山明興制藥有限公司)分別以0.9%氯化鈉注射溶液稀釋為4.0 mg/L和100 mg/L。采用Graseby3500微量注射泵(英國GRASEBY醫(yī)療設備公司)給藥。氣管插管后，Ⅰ組給予負荷劑量右美托咪啶(1.0 μg/kg，10 min泵完)后，繼以0.5 μg/kg·h泵至控制性降壓結束停藥。Ⅱ組泵入等量的0.9%氯化鈉注射溶液。兩組患者均在手術步驟進行到準備下頜角截骨前10 min開始泵注硝酸甘油(1.0 μg/kg·min) 控制性降壓，調節(jié)泵注速度，維持MAP 55～65 mmHg水平后開始截骨手術，截骨手術結束止血后沖洗切口準備縫合時，停止泵注右美托咪啶和硝酸甘油。

1.4 觀察指標 記錄麻醉誘導前(T0)和控制性降壓15 min(T1)、30 min(T2)、45 min(T3)以及拔管后15 min(T4)HR、MAP值。由同一臺上主刀的整形外科醫(yī)師于T1～T3按Fromme評分法(GA Fromme，1986年)，對所有患者進行術野質量評分(評分標準：1級為術野輕微出血，不需要吸引；2級為術野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術野；3級為術野輕微出血，需經常吸引，停止吸引后幾秒中出血，妨礙術野；4級為術野中度出血，需經常吸引，停止吸引后則妨礙術野；5級為術野嚴重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術野)。記錄從用藥開始至達到降壓目標的時間、硝酸甘油的用量、停藥后血壓恢復至術前水平的時間、術后拔管的時間以及尿量。

2 結果

兩組患者年齡、體質量、性別、ASA分級及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。Ⅰ組在控制性降壓用藥開始至達到目標血壓時間較短，NTG用量也明顯減少(P<0.05)。Ⅰ組尿量較Ⅱ組多(P<0.05)。停藥后至血壓回復到術前水平的時間以及術后拔管時間組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。與T0比較，T1～T3時點兩組MAP顯著降低(P<0.05)，Ⅱ組心率明顯增快(P<0.05)，與Ⅱ組比較，T1～T3時點Ⅰ組HR較慢(P<0.05，表3)。Fromme評分T1～T3時點，Ⅰ組明顯低于Ⅱ組(P<0.05，表4),Ⅰ組術野質量明顯優(yōu)于Ⅱ組；所有患者均順利完成手術，術中未使用其他心血管活性藥物，術后72 h隨訪，無術中知曉、呼吸抑制等麻醉相關并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

面部輪廓改形術是通過手術方法對面部硬組織支架進行美容改造和重塑。因頭面部血運豐富，故手術中出血較多。而麻醉方法對降低手術風險起著關鍵的作用[2]。圍術期應用右美托咪啶可以明顯降低手術中的應激反應，提高血流動力學穩(wěn)定性，節(jié)省麻醉用藥，減輕術后疼痛，且具有防治術后惡心嘔吐和器官保護等作用[3]。李民等[4]認為，快速給予負荷劑量1.0 μg/kg右美托咪啶可引起血壓一過性升高，但在本研究中給予同樣的負荷量右美托咪啶并未觀察到血壓增高現象，考慮是因為給藥過程緩慢，同時麻醉誘導藥物的擴血管效應抵消了右美托咪啶的縮血管作用。由于右美托咪啶的抗交感作用顯著地抑制了硝酸甘油降壓而引起兒茶酚胺釋放，故術中控制性降壓過程更加平穩(wěn)，硝酸甘油用量亦明顯減少。本研究結果顯示，兩組患者術后拔管時間均無明顯差異，這可能與采用BIS監(jiān)測麻醉深度并保持相對恒定的數值，且Ⅰ組右美托咪啶在下頜角截骨后止血完成后即停藥，與右美托咪啶停藥相對較早有一定關系。此外，本研究對象均為青壯年患者，在老年患者中的應用則有待進一步研究。

綜上所述，右美托咪啶復合硝酸甘油復合用于面部輪廓改型手術控制性降壓，硝酸甘油用量少，血流動力學穩(wěn)定，能提供很好的術野質量，對停藥后血壓恢復至術前水平的時間和術后拔管時間無明顯影響，值得臨床推廣。

表1 2組患者一般資料比較 ±s

表2 2組患者術中尿量、硝酸甘油用藥量、拔管時間、達目標血壓時間、停藥后血壓恢復時間及控制性降壓時間比較 ±s

注：*與Ⅱ組比較,P<0.05

表3 2組病例術中不同時間點MAP、HR的變化

注：*與T0比較，P<0.05；△與Ⅱ組比較，P<0.05

表4 2組病例術中不同時間點Fromme評分比較±s,分

注：*與Ⅱ組比較，P<0.05

[1] 王 昕, 陳小平. 超聲截骨刀在面部輪廓改型中的應用[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志, 2015,21(1):59-61.

[2] Gerlach AT, Dasta JF. Dexmedetomidine：An updated review[J]. Ann Pharmacotherapy, 2007,41(2):245-254.

[3] 唐 安, 劉 玉, 陳小平. 異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼用于面部輪廓改型術的麻醉效果分析[J]. 中國美容整形外科雜志, 2011,22(1):102-104.

[4] 李 民, 張利萍, 吳新民. 右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展[J]. 中國臨床藥理學雜志, 2007,23(6):466-470.

南京醫(yī)科大學科技發(fā)展基金項目(2015NJMU176)

作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院 (麻醉科：唐 安；藥劑科：李泰平;整形外科：陳小平)；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 麻醉科(楊 冬)

唐 安(1972-)，男，江蘇建湖人，主治醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.010

2016-05-28)