黃久佐, 龍 笑, 俞楠澤, 趙 茹

作者單位：100730 北京，北京協和醫(yī)院 整形外科

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吲哚菁綠紅外顯像在淋巴管靜脈吻合術前淋巴管定位中的應用

黃久佐, 龍 笑, 俞楠澤, 趙 茹

作者單位：100730 北京，北京協和醫(yī)院 整形外科

目的 探討應用吲哚菁綠聯合紅外成像的方法診斷肢體獲得性淋巴水腫，并在術前進行淋巴管定位的可能性及準確性。方法 于患肢及對側正常肢體第2指或第2趾間隙注射吲哚菁綠，注射后即刻、30 min、2 h分別行患肢及對側正常肢體紅外成像，術前根據吲哚菁綠造影進行淋巴管定位，在手術中對其準確性進行檢測。結果 共18例肢體獲得性淋巴水腫患者進行淋巴管成像，吲哚菁綠紅外成像后標記的淋巴管與術中探查淋巴管位置一致率為95.24%，假陽性率為4.76%。結論 吲哚菁綠顯像是一種安全、微創(chuàng)的造影方法，可以對核素造影獲得的信息進行有效的補充，該方法對于淋巴管的定位及通暢度檢測可獲得準確結果，對淋巴水腫手術方法的選擇具有指導意義。

淋巴水腫； 吲哚菁綠； 紅外成像

肢體獲得性淋巴水腫是實體腫瘤手術后常見的合并癥之一。文獻表明，每8例患者中即有1例可能在腫瘤淋巴結清掃或放射治療后出現淋巴水腫[1]。肢體獲得性淋巴水腫往往逐漸進展，造成患肢嚴重的功能障礙。近年來，在肢體獲得性淋巴水腫的治療中，淋巴管靜脈吻合及游離淋巴結移植得到了越來越多的關注[2]。多項研究表明，對淋巴水腫進行早期干預可以改善反復發(fā)作的淋巴管炎，減輕水腫，避免因疾病進展而導致不可逆的皮膚軟組織改變[3]。

吲哚菁綠是一種心血管系統疾病臨床診斷的常用造影劑，近年常用于前哨淋巴結活檢術。該藥物在人體可全部代謝，無殘留，無肝腎功能損害，并可在紅外線下發(fā)出熒光。2011年，日本學者最早將其應用于淋巴管定位及淋巴系統成像[4]，協助進行淋巴水腫程度的判斷，并建立了不同程度淋巴水腫的紅外影像學分級系統。

自2013年10月至2014年10月，北京協和醫(yī)院整形外科對獲得性淋巴水腫患者術前應用吲哚菁綠紅外成像進行淋巴管定位，同時依據臨床癥狀進行Campisi分級。根據術前淋巴管定位設計手術切口，通過淋巴管靜脈吻合術，判斷應用吲哚菁綠進行淋巴管定位的準確程度?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者共18例。女性15例，男性3例；年齡18～55歲(平均41.7歲)。乳腺癌術后單側上肢淋巴水腫6例；婦科腫瘤盆腔淋巴結清掃后雙側下肢水腫3例；外傷、感染后繼發(fā)單側下肢淋巴水腫9例。手術前后均測量肢體周徑。測量位置：腕部為腕上10 cm；肘部為肘下10 cm和肘上10 cm；踝部為踝上10 cm；膝部為膝下10 cm、膝上10 cm和膝上20 cm。

2 方法

2.1 術前分級及淋巴管定位方法 術前根據2003國際淋巴水腫臨床分級標準進行臨床分級，本組Ⅰ期7例，Ⅱ期11例 。應用注射用吲哚菁綠(國藥準字H20055881，25 mg/支，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司)進行淋巴管顯像，在患肢手指指蹼行皮下注射后，采用PDE紅外顯像系統(日本濱松公司)，激發(fā)皮下的吲哚菁綠顯像。以紅外探頭在體外照射，明確淋巴管通暢度并標記位置(圖1)。 在標記的淋巴管附近尋找淺靜脈，在淋巴管與靜脈鄰近位置標記手術切口。對于部分體表淺靜脈顯示不清的患者，應用激光多普勒血流儀協助進行靜脈的定位，同法標記切口。

2.2 術中淋巴管定位 術前30 min，將亞甲藍注射于切口遠端真皮與皮下之間，局部按摩，促進回流。于顯微鏡下切開全層皮膚，在皮下脂肪間隙內尋找藍染的淋巴管及周圍淺靜脈，分離后將淋巴管遠端與靜脈近段以9-0縫線吻合，靜脈遠端應用鈦夾夾閉。吻合結束后，觀察藍染淋巴液流入靜脈管腔，無靜脈血液返流，確認吻合口通暢。間斷全層縫合手術切口。同法行其他位置淋巴管靜脈吻合，平均每側肢體吻合3、4處。

2.3 特異性和敏感性分析 真陽性定義為吲哚菁綠定位淋巴管，在術中明確于該位置找到相同走行方向的淋巴管；假陽性為吲哚菁綠發(fā)現淋巴管，但術中在該位置無法找到淋巴管。

3 結果

6例上肢淋巴水腫及12例下肢淋巴水腫患者，其中單側15例，雙側3例，共21側肢體。術前吲哚菁綠顯像顯示的淋巴管位置與術中找到的淋巴管走行一致，共20側。1例雙側患者于第2側腹股溝尋找到的淋巴管與術前標記有差異。吲哚菁綠顯像與術中探查淋巴管位置一致率為95.24%，假陽性率為4.76%。所有患者均于尋找到淋巴管后進行了淋巴管靜脈吻合，術后腫脹恢復良好(圖2)。

圖1 吲哚菁綠淋巴顯像顯示的左足淋巴管 圖2 左下肢淋巴水腫行淋巴管靜脈吻合手術前后對比 a. 術前 b. 術后6個月

Fig 1 Lymphatic imaging of left foot with Indocyanine Green. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of lymphedema in the left lower extremity which treated by lymphatic-venous anastomosis. a. preview. b. preview at 6 months.

4 討論

4.1 吲哚菁綠的臨床應用 吲哚菁綠為一種在紅外線下可以顯像的綠色熒光蛋白，靜脈注射后與血漿中蛋白結合，可以很快從血流中以原形被清除，在體內無代謝產物。既往主要用于血中清除率的測定、肝臟血流量測定等。由于其溶液中含有少量碘制劑，因此，建議使用前進行試敏。正常人在靜脈注射該藥物20 min后約97%從血中被排除。嚴重肝臟損害的患者應用吲哚菁綠時，由于其排泄率明顯減低，需要慎用。該藥物在臨床可用于了解肝臟的損害程度及儲備功能，還常用于脈絡膜血管造影等。

在淋巴水腫嚴重程度的檢測中，吲哚菁綠在注入皮下后色素不沉著于皮膚，也不被其他組織吸收。吲哚菁綠在近紅外區(qū)域具有最大吸收波長及最大熒光波長，可以在紅外探頭下被激發(fā)產生熒光。有學者發(fā)現，由于不同程度淋巴水腫的患者真皮回流的程度不同，其真皮回流方式可以經吲哚菁綠顯像清晰顯現[5]。

4.2 淋巴水腫的各種診斷方法 根據國際脈管學會在2014年出版的指南，肢體進行性腫脹6個月，無消退跡象，即應當考慮淋巴水腫的可能性[6]。早期臨床上應用淋巴管內注射造影劑的方法，明確淋巴回流情況，但由于操作困難，且容易對已發(fā)生病變的淋巴管產生進一步損傷，加重淋巴回流障礙，目前應用較少。核素淋巴顯像仍然是目前常用的檢測手段，該方法能進行定性及水腫平面的診斷，因此，對淋巴水腫的術前診斷及術后效果的隨訪，具有一定指導意義，但無法對具體的淋巴管通暢程度作出測量。目前，對于淋巴水腫嚴重程度的判斷，仍然以Campisi臨床分級作為標準[6]，缺少客觀觀察指標。

4.3 淋巴水腫治療方法及吲哚菁綠紅外成像的指導意義 目前，淋巴水腫治療方法包括病變組織切除、脂肪抽吸、淋巴管靜脈吻合及淋巴結游離移植植。隨著顯微外科設備及技術的進步，臨床已應用超顯微外科來進行淋巴管靜脈吻合，因其微創(chuàng)、效果明確，獲得了更多醫(yī)師的認可[7]。應用淋巴管靜脈吻合的前提，為患者存在通暢的淋巴管，而通過傳統的肢體測量、核素顯像等方法，均無法明確對淋巴管定位或檢測其通暢度。吲哚菁綠成像補充了既往檢查方法的不足，其敏感性及精確性，保證了該方法可以為淋巴管靜脈吻合手術提供準確的術前標記，從而減少切口創(chuàng)傷。

4.4 吲哚菁綠成像的不足 因紅外光穿透皮膚的深度有限，目前通過吲哚菁綠成像的方法，僅能進行距離皮膚表面深度1 cm以內的淺表淋巴管成像。對于淋巴水腫程度較重的患者，由于淋巴管出現纖維化，同時淋巴液在組織內的積聚，會形成熒光劑廣泛的影像，無法清晰顯示淋巴管，導致了該方法在臨床應用的局限性。對于此類患者，目前我們采用核磁淋巴管成像的方法，觀察深部淋巴管情況，與ICG顯示的淺表淋巴管信息相結合，進一步完善了對疾病的術前評估。

吲哚菁綠紅外成像是一種簡單、微創(chuàng)、無毒副作用的檢查方法，能夠對淋巴水腫的嚴重程度做出判斷，并在淋巴管靜脈吻合術前對淋巴管位置進行標記。如果聯合激光多普勒等體表靜脈定位系統，將能夠準確選擇手術切口。應用微創(chuàng)方法對早期淋巴水腫進行手術治療，值得進一步推廣。

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Application of infrared imaging with Indocyanine Green in lymphatic location before lymphatic-venous anastomosis

HUANGJiu-zuo,LONGXiao,YUNan-ze,ZHAORu.

(DivisionofPlasticandReconstructiveSurgery，PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

LONGXiao,Email:pumclongxiao@126.com

Objective To figure out the possibility and accuracy of application of infrared imaging with Indocyanine Green in lymphatic location before lymphatic-venous anastomosis. Methods Indocyanine Green was injected in the second web or the space of the of second web on the affected extremity of lymphedema and the contralateral extremities. Before lymphatic-venous anastomosis, the infrared imaging system was used to acquire the images at once, as well as at 30 mins and 2 hrs to be sure of the correct lymphatic location and then detect the accuracy during the operation. Results Eighteen patients with acquired lymphedema

infrared imaging with Indocyanine Green and the location of lymph vessels were marked preoperatively. Compared with the lymphatic location by exploration, the rate of concordance was 95.24% and the false positive rate was 4.76%. Conclusion Infrared imaging with Indocyanine Green is a safe method with minimal invasion. It can help to judge the severity of acquired extremity lymphedema and locate the lymph vessels accurately before lymphatic-venous anastomosis for lymphedema.

Lymphedema; Indocyanine Green; Infrared image

黃久佐(1983-)，男，浙江人，主治醫(yī)師，博士.

龍 笑,100730,北京協和醫(yī)院 整形外科,電子信箱：pumclongxiao@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.012

R445

A

1673-7040(2016)08-0480-03

2016-07-05)