李海峰+李宏偉+王春艷+秦峰云

【摘要】 目的 觀察應(yīng)用氬離子體表面凝固術(shù)治療良性膽管狹窄的臨床療效。方法 30例良性膽管狹窄患者， 均行氬離子體表面凝固術(shù)治療， 其中20例凝固術(shù)后患者用塑料支架再支撐治療3個(gè)月。結(jié)果 30例患者治療顯效20例， 有效8例， 無(wú)效2例， 治療總有效率為93.33%。結(jié)論 對(duì)良性膽管狹窄患者應(yīng)用氬離子體表面凝固術(shù)及塑料支架支撐治療， 臨床療效顯著， 治療方法快捷、方便， 不良反應(yīng)少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 氬離子體表面凝固術(shù)； 膽管狹窄； 支架支撐

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.086

氬離子凝固又稱(chēng)氬氣刀， 是近年來(lái)臨床應(yīng)用的新一代高頻電刀， 應(yīng)用高頻電流將氬氣流電離， 優(yōu)點(diǎn)在于以非接觸方式使組織發(fā)生凝固 [1]， 1991年臨床在消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡治療[2]中首次應(yīng)用這一技術(shù)， 以后在纖維支氣管鏡介入治療中得到應(yīng)用。作者對(duì)因膽管炎所致的管腔內(nèi)梗阻、狹窄實(shí)施了氬離子膽管腔內(nèi)表面凝固術(shù)， 并對(duì)20例狹窄治療后患者用塑料支架再支撐3個(gè)月， 臨床療效顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年3月～2012年3月30例膽管炎所致管腔內(nèi)梗阻、狹窄患者， 其中男22例， 女8例， 年齡23～58歲， 平均年齡39歲， 膽總管狹窄4例， 左肝管狹窄20例， 右肝管狹窄6例。

1. 2 治療方法 30例患者均進(jìn)行氬離子表面凝固治療。應(yīng)用OLIMPUS P50型纖維膽道鏡， 德國(guó)ERBE公司產(chǎn)高頻電ICC200、APC300氬氣刀探頭。應(yīng)用纖維膽道鏡常規(guī)進(jìn)行膽道檢查， 膽道鏡直視下找到膽道狹窄瘢痕組織， 對(duì)狹窄病灶進(jìn)行充分暴露， 將氬離子凝固導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡鉗管道插入至膽道狹窄病灶上方0.2～0.5 cm處， 根據(jù)電極直徑的大小， 控制氬氣流量及功率極限：當(dāng)電極直徑為2.3 mm時(shí)， 控制氬氣流量在0.3～2.0 L/min， 功率極限調(diào)節(jié)在50～60 W， 單次啟動(dòng)延續(xù)時(shí)間：1～5 s， 治療深度：0.2～3.0 mm；當(dāng)電極直徑為1.5 mm時(shí)， 控制氬氣流量在0.3～2.0 L/min， 功率極限調(diào)節(jié)在30～40 W， 術(shù)中注意控制單次啟動(dòng)延續(xù)時(shí)間在1～5 s， 治療深度控制在0.2～3.0 mm， 治療操作術(shù)者用腳輕點(diǎn)氬氣刀腳踏開(kāi)關(guān)， 膽道鏡下可見(jiàn)狹窄病灶處發(fā)生蒼白樣變， 可以功率低限環(huán)繞狹窄病灶作氬離子表面凝固治療， 也可先將氬氣刀對(duì)準(zhǔn)狹窄病灶中心部位， 將氬氣刀電功率提高至高限60 W， 根據(jù)治療情況多次點(diǎn)擊腳踏開(kāi)關(guān)凝固治療， 再將APC300 電離導(dǎo)管移到狹窄病灶邊緣， 將氬氣刀電功率、氬氣流量較前調(diào)低， 序貫放電治療， 直至病灶表面灼燒完全， 狹窄部位組織表面凝固后， 加大膽道鏡負(fù)壓吸引， 吸出狹窄處表面凝固組織壞死碎塊、分泌物以及腔內(nèi)的煙霧。反復(fù)多次操作， 根據(jù)患者年齡及治療需求直到疏通腔內(nèi)狹窄、梗阻段解除滿意為止。用鏡端捅擴(kuò)出腔隙， 將膽汁及壞死組織塊吸出， 在病灶處滴入生理鹽水反復(fù)沖洗吸出。治療時(shí)如鏡下見(jiàn)阻塞狹窄段疏通后腔內(nèi)有大量膽汁溢出， 顯示梗阻、狹窄處已部分再通， 術(shù)后20例患者再置入朔料支架支撐狹窄處， 3個(gè)月后拔出。術(shù)中操作時(shí)注意避免氬氣刀探頭誤傷內(nèi)鏡， 術(shù)后觀察患者留置管是否有出血。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效分3級(jí)評(píng)定， 顯效：治療后膽道腔內(nèi)狹窄病灶完全清除， 膽道功能恢復(fù)正常；有效：治療后膽道腔內(nèi)>50%的狹窄病灶內(nèi)腔完全清除， 膽道功能恢復(fù)正常；無(wú)效：治療后雖有膽汁引流， 但內(nèi)鏡不能達(dá)到狹窄后膽管系統(tǒng)， 膽道腔內(nèi)狹窄病灶未有效清除?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

30例患者全部接受氬離子表面凝固治療， 共90次， 最多4次， 最少1次， 平均治療3次。臨床療效：顯效20例， 有效8例， 無(wú)效2例， 治療總有效率為93.33%， 無(wú)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3個(gè)月后患者主觀評(píng)價(jià)效佳為100.00%， 患者治療3個(gè)月后行T管照影：狹窄遠(yuǎn)端顯影28例， 部分顯影2例， 客觀評(píng)價(jià)效果佳為93.33%。

3 討論

膽管狹窄是膽道外科臨床的一項(xiàng)復(fù)雜課題， 肝內(nèi)膽管多支多處的狹窄尤然， 盡管手術(shù)方式幾經(jīng)改革， 但其治療效果不甚理想， 不但術(shù)后再狹窄發(fā)生率高， 且術(shù)后合并癥及死亡率也較高， 預(yù)后很差。膽道結(jié)石與膽管狹窄互為因果關(guān)系， 即使膽道結(jié)石取凈， 而膽管狹窄沒(méi)有解除， 結(jié)石仍有復(fù)發(fā)可能。肝內(nèi)膽管狹窄恰是外科手術(shù)的盲區(qū)， 不能解決肝內(nèi)膽管的多支多處狹窄。內(nèi)鏡外科治療膽管狹窄的優(yōu)點(diǎn)在于克服了外科手術(shù)在肝內(nèi)膽管的盲區(qū)， 全面了解肝內(nèi)膽管的真實(shí)情況， 纖維膽道鏡技術(shù)可以直視又可以彎曲， 可以做到肝內(nèi)膽管哪處有狹窄病變， 纖維膽道鏡就可以到達(dá)病變處進(jìn)行擴(kuò)張和治療， 彌補(bǔ)了外科手術(shù)的局限。以往應(yīng)用高頻電技術(shù)治療是將電能轉(zhuǎn)換成熱能， 其治療時(shí)電極與組織直接接觸， 故而有易引起組織灼傷、止血困難、穿孔等缺點(diǎn)。而應(yīng)用氬離子凝固術(shù)（氬氣刀APC）內(nèi)鏡外科介入技術(shù)治療良性疾病所致膽道狹窄， 電極與組織不直接接觸， 具有既能快速有效凝切病灶， 縮短治療時(shí)間和治療次數(shù)， 又能保證達(dá)到最佳治療效果的優(yōu)點(diǎn)。可屈式氬氣刀是一種新型的非接觸電凝裝置， 作用機(jī)理是通過(guò)離子化氣體將高頻電能傳送至病變部位， 電凝固病變組織且能控制凝固深度在2～5 mm， 與常規(guī)的接觸性技術(shù)相比， 氬氣刀一次性治療的熱效應(yīng)深度局限可控， 作用恒定， 極大地降低了穿孔的危險(xiǎn)性；氬氣流的傳播方式既有呈直線方向又可呈放射狀“成角”噴射， 使能量能夠均勻達(dá)到病變組織兩側(cè)及背面；同時(shí)氬氣刀在治療操作過(guò)程中還具有產(chǎn)生煙霧少、無(wú)探頭粘連現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)。

總之， 對(duì)良性膽管狹窄患者應(yīng)用氬離子體表面凝固術(shù)及塑料支架支撐治療， 療效顯著， 治療方法快捷、方便， 不良反應(yīng)小， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉文軍. 氬等離子體凝固治療消化道良性隆起性病變的臨床療效研究. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2012， 10（9）：88-89.

[2] Grund KE， Storek D， Farin G. Endoscopic argon plasma coagulation （APC） first clinical experiences in flexible endoscopy. Endoscopic Surgery & Allied Technologies， 1994， 2（1）：42-46.

[收稿日期：2016-03-14]