孫曉錚

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自制體位墊在腹腔鏡直腸癌患者手術(shù)中的應(yīng)用

孫曉錚

目的：探討自制體位墊在腹腔鏡直腸癌患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：將200例實施腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者隨機等分成對照組和觀察組，對照組采用改良截石位；觀察組采用自制體位墊，給予人字形分腿位，將自制體位墊兩個分別放于兩個腿板上，患者的兩條小腿放在自制墊子上面的凹槽內(nèi)，斜坡支撐大腿下部，腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，水平分開腿板角度為50°～60°，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲呈150°左右。結(jié)果：觀察組患者、醫(yī)師對體位舒適度的滿意度高于對照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P<0.05)，擺放體位用時短于對照組(P<0.05)。結(jié)論：自制體位墊操作簡單，患者舒適，可有效預(yù)防并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。

自制體位墊；腹腔鏡；直腸癌

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已成為直腸癌患者和手術(shù)醫(yī)師的優(yōu)先選擇。探討一種腹腔鏡直腸癌的合適體位，是手術(shù)室護士應(yīng)掌握的一項護理技術(shù)。很多臨床工作者在實踐中不斷探索，將傳統(tǒng)的膀胱截石位改進為改良截石位，然后改良截石位再改良等，均有文獻報道。但采用的方法都有一些缺點，因此，需進一步改良。為了更好地降低體位引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的舒適度，滿足手術(shù)醫(yī)師的需求，我們在實踐操作中，經(jīng)自身的反復(fù)體驗結(jié)合患者的感受，筆者自行研制了腹腔鏡直腸癌直腸低位前切除術(shù)(Dixon)手術(shù)體位墊，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月～2014年12月在我院行Dixon手術(shù)的直腸癌患者200例，其中男136例，女64例。年齡25～84歲，平均年齡46.4歲。術(shù)前均無擺放截石位的骨關(guān)節(jié)疾病、下肢靜脈血栓、感覺運動障礙等。將患者隨機等分為觀察組和對照組，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組按改良截石位再改良的體位[1]，將支托架固定在手術(shù)床上，拖腿板支托患者小腿肌肉豐富的部位，小腿呈水平位[1]。兩腿分開角度在60°～80°之間。使髖關(guān)節(jié)與軀干的角度、膝關(guān)節(jié)屈曲的角度都在135°～150°之間。在麻醉前(即患者清醒狀態(tài)下)先予調(diào)試好體位。調(diào)試時注意詢問患者的主觀感受，確保舒適或無不適后，將患者雙下肢先放回平臥位，待麻醉后再按原來調(diào)試好的體位擺放。

1.2.2觀察組給予人字形分腿位，均采用可分推板式手術(shù)床，不需托腿架。只需自制體位墊。體位墊的制作方法：取1塊長65 cm、寬20 cm、高15 cm的海綿墊，在海綿墊的一端截取一坡長22 cm的斜坡，其斜坡和底邊的角度為40°，并使上端的長度為47 cm。在海綿墊的短面，挖一中凹2.5 cm的槽，使整個短面呈一半圓形的凹陷。海綿墊制作好后外套一帶拉鏈的白色合適的布套。在患者清醒狀態(tài)下先調(diào)試好體位，待麻醉后再安放體位。安置方法：做好解釋工作以取得患者配合，患者取平臥位，臀部移至手術(shù)床坐板與腿板連接處，脫去雙下肢衣褲，骶尾部小軟枕墊高15°，將自制體位墊兩個分別放于兩個腿板上，患者的兩條小腿放在自制的墊子上面的凹槽內(nèi)，斜坡支撐大腿下部，腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，水平分開腿板角度為50°～60°，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲呈150°左右。固定腿板，留置尿管于患者腹股溝處繞出懸掛在手術(shù)床床緣測。雙上肢用中單妥善固定于身體兩側(cè)。手術(shù)開始后搖手術(shù)床于頭低足高，呈30°～40°，抬高床頭使頭部低于水平≤10°，左高右低于水平呈5°～10°。腹腔鏡游離操作完畢，只在腹部操作時，床尾腿板角度合并回復(fù)原位，維持其功能位。

1.3觀察指標(biāo)(1)兩組患者擺放體位所需時間。(2)體位并發(fā)癥。包括骶尾部壓傷、下肢靜脈血栓形成等由病區(qū)管床醫(yī)師協(xié)助觀察及診斷并發(fā)癥陽性表現(xiàn)。(3)患者體位舒適度。由巡回護士術(shù)后2～5 d回訪時負(fù)責(zé)完成，觀察患者肩背部、腰部、上下肢是否存在不適或疼痛。采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法(VAS)分為三級：0級為無不適；1級為中度不適，有輕微酸痛，但能忍受；2級為嚴(yán)重不適，酸痛較重。(4)手術(shù)醫(yī)師對兩種體位的滿意度。主刀醫(yī)師腔鏡下操作時手臂的舒適度及肛門處放置吻合器桿時困難與否，詢問其滿意情況。各調(diào)查100名手術(shù)醫(yī)師，分為滿意、不滿意兩個等級。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t′檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者擺放體位所用時間比較(表1)

表1　兩組患者擺放體位所用時間比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后體位并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3兩組患者術(shù)后舒適度比較(表3)

表3　兩組術(shù)后舒適度比較(例)

2.4手術(shù)醫(yī)師對兩種體位的滿意度比較(表4)

表4　手術(shù)醫(yī)師對兩種體位的滿意度比較(例)

3　討　論

3.1兩組患者擺放體位所需時間比較表1顯示，兩組患者體位安置耗時觀察組短于對照組(P<0.05),主要因為對照組安裝托腿架、抬高下肢、調(diào)整角度花費的時間，擺放時醫(yī)護人員均比較謹(jǐn)慎，擔(dān)心出現(xiàn)滑脫或壓傷。實際操作中，患者肥胖高矮等情況參差不齊，常需要多人協(xié)助才能順利完成。觀察組只需將自制體位墊放于小腿下并將腿板分開一定角度，技術(shù)性和體力要求低，不同年資護士對該體位均能迅速掌握，操作輕松，省時、省力，受到手術(shù)室護士的歡迎。表4顯示，醫(yī)師對觀察組的體位滿意度高于對照組(P<0.01)。手術(shù)者反映觀察組體位暴露充分，在Dixon手術(shù)中，肛門的操作僅為肛門沖洗和吻合器桿的置入，尤興翠等[2]的人字形體位手術(shù)暴露效果不及截石位好，我們經(jīng)過改良，所以，在人字形分腿位的基礎(chǔ)上自制一體位墊，將帶有凹槽的那一面放于患者的小腿下，斜坡支撐大腿下部，腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，不至于使腘窩神經(jīng)血管受壓，有利于下肢血液回流。由于體位墊有15 cm的高度，能使髖關(guān)節(jié)外展、上舉，會陰部組織易向外膨出利于手術(shù)，手術(shù)野暴露充分，利于肛門部的操作。行腹腔鏡Dixin手術(shù)時，患者身體左右兩側(cè)及雙下肢之間均需要手術(shù)醫(yī)師站立空間[3]，即使是小截石位，雙下肢均抬高，主刀醫(yī)師右手操作受阻礙，操作桿手的活動范圍狹小，再加上腹腔鏡手術(shù)所用器械都是長柄，抬高的下肢更是影響操作，不能輕松到達目標(biāo)。改用自制體位墊的人字位，腹壁與腿的角度增大，患者腹部與腿平坦，便于主刀醫(yī)師和器械護士的操作，手術(shù)操作更為快捷，縮短了手術(shù)時間。

3.2自制體位墊與改良的小截石位對Dixon手術(shù)后的并發(fā)癥的影響陳妙鈿等[4]研究的改良截石位再改良體位，擺放后接近平臥分腿位，我們通過臨床觀察，這種體位擺出后兩腿的高度和平臥位時腿的高度幾乎一樣高。但即使這樣，這種截石位的著力點都集中在小腿部，肌肉受壓迫，血運不暢，易造成下肢血栓、腓總神經(jīng)損傷及小腿筋膜室高壓綜合征等并發(fā)癥[5]。直腸癌手術(shù)患者采用全身麻醉，麻醉后肌肉松弛，血管擴張，交感神經(jīng)阻滯，嚴(yán)重影響下肢回流，易發(fā)骶尾部壓傷、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。表3研究結(jié)果顯示，觀察組舒適程度高于對照組(P<0.05)，主要是觀察組以人體力學(xué)作為理論依據(jù)將患者的著力點放于雙肩、骶尾部、大腿內(nèi)側(cè)，使患者平臥位的同時維持正常的生理功能位，人字形體位雙腿自然順延，腿和腹壁的高度差遠小于截石位，不壓迫神經(jīng)和血管，再加上帶有坡形的體位墊，使膝關(guān)節(jié)松弛，避免雙下肢伸直時間過長引起神經(jīng)損傷[6]。血液回流更加順暢，故不會發(fā)生下肢血栓形成、下肢神經(jīng)損傷。有文獻報道，平臥位對循環(huán)系統(tǒng)影響最小，心臟靜脈回流好[7]。自制體位墊的體位使患者雙下肢重量均勻分布于軀體，手術(shù)完畢骶尾部壓傷發(fā)生率低于對照組。術(shù)中將頭頸部適當(dāng)抬高，可防止軀體的滑行和預(yù)防頭部水腫。兩組體位術(shù)后對患者的觀察和詢問比較，小截石位患者術(shù)后大部分出現(xiàn)肩腰背部酸痛、上下肢不適或疼痛。應(yīng)用自制體位墊，患者感覺舒適，無明顯不適。

3.3人性化的護理全身麻醉前擺放體位省時、方便?；颊咭庾R清醒，可以主動配合擺放，如有不舒適可及時調(diào)整，操作簡單、省力，可根據(jù)患者的身高與活動度進行調(diào)節(jié)，最大限度地避免對神經(jīng)的牽拉、壓迫，提高了患者的舒適度，避免了并發(fā)癥的發(fā)生[8]。在腹部游離腫瘤、縫合關(guān)閉切口等操作時，兩腿板分開的角度盡量減小，尤其是會陰部操作完畢時將兩腿板恢復(fù)原位即可。這樣最大限度地保證患者的生理功能位，減輕了患者的不適感，保證了患者的安全。

腹腔鏡Dixon手術(shù)采用自制體位墊的體位，符合手術(shù)要求，不影響手術(shù)野的暴露，方便醫(yī)師站立，擺放簡單、省時、安全，對患者的血流動力學(xué)影響小，從而降低并發(fā)癥的風(fēng)險。減輕了護士擺放體位的難度，節(jié)省了勞動力及時間，方便術(shù)中體位的及時變化。但該體位使用范圍有限，僅適用于保留肛門、無需在會陰部進行有創(chuàng)操作的直腸癌手術(shù)Dixon、Hartmann、腹腔鏡下經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，不適應(yīng)于不保留肛門的直腸癌手術(shù)。

總之，使用自制體位墊髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)都屈曲150°，兩腿外展夾角50°～60°，肛門能暴露充分，能滿足醫(yī)師的手術(shù)操作及放置吻合器桿的需求?；颊叩膬蓷l小腿放在自制的墊子上面的凹槽內(nèi)，能使小腿固定于墊子的凹槽內(nèi)，不易滑落下來，斜坡支撐大腿下部，使大腿不懸空，減輕大腿牽拉。腘窩正好在斜坡與上部的交接處的空隙部位，不至于使腘窩神經(jīng)血管受壓。海綿墊比較柔軟，患者平臥在手術(shù)床上，髖、膝關(guān)節(jié)微曲，是一個自然地生理彎曲，非常舒適的功能位置。使用自制體位墊，既防止了改良小截石位引起的并發(fā)癥，又比單純的平臥人字位能滿足醫(yī)師的需求，擺放省時省力，又能充分暴露手術(shù)野。體位墊制作方法簡單、經(jīng)濟、取材方便，使用簡單易行，使患者舒適，醫(yī)師滿意，節(jié)約了時間，提高了手術(shù)的整體效果，值得推廣使用。

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(本文編輯崔蘭英)

2015-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.059

252000聊城市山東省聊城市人民醫(yī)院西區(qū)手術(shù)室

孫曉錚：女，本科，主管護師