湯衛(wèi)紅　陳　泳　朱艷萍　陳華玉　曹　芳　鐘廣紅

?

危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士有創(chuàng)血壓監(jiān)測技能掌握現(xiàn)狀及改進(jìn)對策

湯衛(wèi)紅陳泳朱艷萍陳華玉曹芳鐘廣紅

目的：調(diào)查危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士有創(chuàng)動脈血壓(IABP)監(jiān)測技能掌握現(xiàn)狀，分析原因，探討對策。方法：采用已獲認(rèn)可自行研制IABP監(jiān)測技術(shù)與應(yīng)用調(diào)查表調(diào)查江蘇省6所三級甲等醫(yī)院13個危重癥監(jiān)護(hù)室165名護(hù)士IABP監(jiān)測技能掌握情況(條目掌握正確得分反映)、McGhee標(biāo)準(zhǔn)評定掌握水平，探討掌握與否原因，進(jìn)而闡述IABP生理及影響因素、技術(shù)規(guī)范、動力反應(yīng)性校準(zhǔn)及波形識讀，以此內(nèi)容教學(xué)1年后變換調(diào)查表再次調(diào)查并比較。結(jié)果：初次調(diào)查條目掌握得分0～75分，平均(31.32±13.71)分，水平評定為差。其緣于IABP生理及影響因素一知半解、部分監(jiān)測技術(shù)把握不夠規(guī)范、系統(tǒng)動力反應(yīng)性校準(zhǔn)茫然、波形識讀經(jīng)驗不足。通過教學(xué)1年的197名危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士再次調(diào)查掌握得分62.5～100分，平均(86.90±13.10)分，顯著高于初次調(diào)查(P<0.05)。結(jié)論：強(qiáng)化IABP生理及影響因素學(xué)習(xí)、全面把握技術(shù)規(guī)范、厘除系統(tǒng)動力反應(yīng)性影響、積累波形識讀經(jīng)驗，有助于克服危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能掌握差現(xiàn)狀，提升整體水平。

有創(chuàng)動脈血壓；危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士；技術(shù)規(guī)范；波形；影響因素

有創(chuàng)動脈血壓(IABP)準(zhǔn)確、直觀、易取動脈血等，確立了其危重病人中常用且為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，其準(zhǔn)確性受制于波形及數(shù)值解讀、技術(shù)規(guī)范應(yīng)用、系統(tǒng)動力反應(yīng)性校準(zhǔn)及影響因素厘除，美國調(diào)查顯示這些技能掌握的較差[2]，而國內(nèi)尚未見任何報道。由于國內(nèi)危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士背景、文化不同于美國；國內(nèi)無創(chuàng)血壓測定更多且技能掌握不佳[3]，更何況IABP。隨著IABP廣泛應(yīng)用，迫切需要知道國內(nèi)護(hù)士、尤其危重癥病人IABP監(jiān)測護(hù)士的掌握水平，以便早期評估和改進(jìn)。由此，我們利用自行研制調(diào)查表[4]多中心調(diào)查江蘇省數(shù)家三級甲等醫(yī)院多個危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能掌握現(xiàn)狀，分析原因，提出改進(jìn)策略，以期提高護(hù)士IABP監(jiān)測水準(zhǔn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象課題組于2014年8～9月選取江蘇省4個中心(南京、鎮(zhèn)江、無錫、宿遷)6所三級甲等醫(yī)院(4所大學(xué)附屬醫(yī)院及2所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、病床數(shù)均≥1000)，每家醫(yī)院隨機(jī)抽取1～3個危重癥監(jiān)護(hù)室(4個綜合ICU、3個CCU、2個SICU、2個CTICU、2個NICU)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<50歲。(2)從事危重癥護(hù)理>1年。(3)職稱初級及以上。(4)學(xué)歷：全日制大專及以上。(5)發(fā)放問卷時在崗179名(初次調(diào)查)和207名(參加過再教學(xué))護(hù)士納入本調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具自行研制較高信度(Cronbach′s α系數(shù)0.764)和效度(內(nèi)容效度比0.826、結(jié)構(gòu)評價因子解釋總變異82.57%、分辨率系數(shù)≥0.55)調(diào)查表[4]。掌握正確率為每條目正確選擇人數(shù)÷參入調(diào)查有效人數(shù)×100%，認(rèn)知得分(百分制)=正確選擇條目數(shù)÷總條目數(shù)×100%。參照McGhee標(biāo)準(zhǔn)[2]，以得分≥80分為掌握良好，60～79分為一般，40～59分為較差，<40分為差。

1.2.2再教學(xué)對策采用：(1)幻燈授講IABP生理學(xué)、波形認(rèn)知、技術(shù)規(guī)范、影響因素去除。(2)2次教學(xué)查房促使《生理學(xué)》中“血管生理”自學(xué)。(3)以臨床或模擬實例答疑解惑。(4)護(hù)士臨床自行識讀IABP、課題組微信指導(dǎo)。1年后(2015年9月)用變換調(diào)查表再次調(diào)查并比較。調(diào)查表包括：(1)打亂初用調(diào)查表條目及選項順序。(2)增加10條干擾條目。(3)同義文字替換部分條目及選項。

1.3調(diào)查方法問卷調(diào)查法。給滿足對象條件的危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士發(fā)放自填問卷，獨立選答1.5 h后回收，剔除填答不全者，獲得有效問卷初次165份(回收率92.2%)、教學(xué)后197份(回收率95.2%)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能教學(xué)前后調(diào)查表各條目掌握正確情況比較(表1)

表1　危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能教學(xué)前后調(diào)查表各條目掌握正確情況比較　名(%)

2.2危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能教學(xué)前后護(hù)士平均得分比較(表2)

表2　危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能教學(xué)前后

3　討　論

“理論指導(dǎo)實踐”的原則和準(zhǔn)確識讀IABP的重要性，要求危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士務(wù)必良好掌握其技能，但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能掌握差，其原因多種多樣，而通過再學(xué)習(xí)其生理、效能影響因素和波形識讀，能顯著提高掌握知識水平。

3.1危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士IABP監(jiān)測技能掌握差原因及對策本調(diào)查顯示危重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士多數(shù)不清楚動脈血壓波形影響因素、不知道監(jiān)測系統(tǒng)壓力反應(yīng)性校準(zhǔn)是確保IABP準(zhǔn)確的前提、把CVP校零點誤作為IABP校零點、錯誤認(rèn)為呼吸通過回心血量改變左心前負(fù)荷而影響IABP，忽視了肺循環(huán)的作用。分析其原因為：(1)高科技儀器的使用使得護(hù)士過分依賴于監(jiān)護(hù)儀等現(xiàn)代化儀器，忽視了IABP生理、基本技能的把握。(2)承擔(dān)超負(fù)荷工作、測量血壓流于形式、缺少時間和精力學(xué)習(xí)思考。(3)某些影響數(shù)值和波形的因素常被忽視、去除時顧此失彼，不清楚系統(tǒng)動力反應(yīng)性校準(zhǔn)。(4)波形識讀實踐及經(jīng)驗少、提升路徑狹窄。(5)學(xué)校教材講授及“三基”培訓(xùn)不夠深入。這些也印證了許多學(xué)者觀點[2-4]。而通過重新溫習(xí)課本，教學(xué)查房促進(jìn)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)和“三基”訓(xùn)練，規(guī)范帶教和模擬教學(xué)，拓展臨床知識，加強(qiáng)監(jiān)測質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)考核，積累IABP波形識讀經(jīng)驗，能顯著提高掌握知識水平，值得推廣。

3.2努力提高IABP監(jiān)測技能水平單位面積血管壁感受血流側(cè)壓強(qiáng)和沖擊動壓強(qiáng)，經(jīng)液體耦合和脈搏描計投射于監(jiān)護(hù)儀上，獲得IABP數(shù)值和波形。從數(shù)值上講，因主動脈到周圍動脈管徑及彈性降低、反搏波疊加，使動脈收縮壓(SP)逐漸升高、舒張壓(DP)降低、平均動脈壓(MAP)下降而脈壓(PP)增大[5]，不同監(jiān)測部位差異明顯[6]。IABP波形升支頂峰值為SP，射血速度、每搏量及射血阻力影響其斜率和幅度；降支為左心室射血后期搏入主動脈血量減少、主動脈彈性回縮加速血液驅(qū)離，動脈內(nèi)壓降低形成前段，當(dāng)左心室內(nèi)壓降至主動脈內(nèi)壓以下，主動脈瓣關(guān)閉及返流血液頂凸主動脈瓣膜入心室內(nèi)形成降中狹，返流血液受關(guān)閉瓣膜阻滯及主動脈持續(xù)彈性回縮，短暫升高動脈內(nèi)壓，產(chǎn)生降中波，之后主動脈內(nèi)壓繼續(xù)下降至最低點，為DP，降中波后波形坡度小、形狀及比例隨動脈彈性和心率變化而變化。血管阻力高時，降支下降慢、切跡位置高；相反則不然[6]。構(gòu)成血管阻力的主體是小動脈和微動脈，減小其口徑(如使用縮血管藥)，會降低組織器官灌注。

監(jiān)測管路長度、口徑、彈性、氣泡、換能器準(zhǔn)備、系統(tǒng)動力性校驗、沖洗、呼吸狀態(tài)等也影響IABP。方波實驗和系統(tǒng)動力反應(yīng)性校驗確保測壓系統(tǒng)準(zhǔn)確再現(xiàn)壓力波形及數(shù)值。開通換能器、高壓快速沖洗管道1 s后關(guān)閉，通過觀察監(jiān)護(hù)屏上方波形態(tài)、方波后震蕩波固有頻率及連續(xù)2震蕩波波幅比值來確認(rèn)監(jiān)測系統(tǒng)是否正常工作[5]。如見異常波形，除外患者因素外要注意管道內(nèi)有無氣泡及血凝塊，0.1 ml微小氣泡嚴(yán)重扭曲波形，大氣泡則使波形消失。去除氣泡及血凝塊需從套管針抽出血液、快速沖洗管路2～3 s后重新充注液體。充注液體常為肝素生理鹽水，實無必要、還可能導(dǎo)致出凝血異常和血小板減少，而生理鹽水減少并發(fā)癥的同時亦能保證管路通暢[5]。換能器校零點應(yīng)取第四肋間直線與胸前后經(jīng)線中點交點，以除去體位和管路靜水壓影響[3]。管路長度、彈性及內(nèi)徑也影響IABP。管路加長，系統(tǒng)固有頻率降低，測量誤差增大，建議使用60～120 cm長管路[7]。管道彈性越大、血壓越低，使用質(zhì)硬導(dǎo)管可規(guī)避不良影響。測壓管內(nèi)徑粗，傳導(dǎo)阻力小，測得的血壓低，反之則高，推薦使用內(nèi)徑0.3 cm管路[7]。呼吸狀態(tài)對IABP亦有較大影響，自主吸氣降低胸內(nèi)壓(血壓波形基線下移)，回流右心血量增多，但右心泵出增加的血量被吸氣牽拉擴(kuò)張的肺循環(huán)留存，致流入左心血量減少、泵出降低、血壓下降。數(shù)次心搏后，擴(kuò)張的肺血管已被充盈，流入左心血量增加、血壓逐漸升高。呼氣時，發(fā)生相反過程[3]。而正壓機(jī)械通氣擠出肺循環(huán)內(nèi)留存血液、增加左心前負(fù)荷，促使波形基線上移、血壓升高，要克服其影響可用帶狀紙記錄呼氣末凍結(jié)波形讀取。至于測量體位、性別、年齡、季節(jié)、心理、測量者經(jīng)驗等的影響已有諸多研究[7]，本文不再贅述。

MAP是心動周期平均灌注壓，受導(dǎo)管置入點、管路動力反應(yīng)性和波反射影響小，能準(zhǔn)確指導(dǎo)血流動力學(xué)管理，其值可用心排血量×體血管阻力表示[8]。PP是SP與DP差值，受每搏量、大動脈血管彈性等影響，是每搏量的間接臨床指標(biāo)。PP概念的清楚奠定了教學(xué)前后“PP是NABP與IABP存在的同樣現(xiàn)象”高掌握。監(jiān)測系統(tǒng)壓力反應(yīng)性事關(guān)材料學(xué)，是評價系統(tǒng)效能科學(xué)手段，醫(yī)護(hù)難涉其奧秘，臨床應(yīng)用少見校準(zhǔn)，致教學(xué)后掌握水平仍低。

3.3本研究的不足之處盡管本調(diào)查存在樣本量偏小、調(diào)查表條目少分值大易造成統(tǒng)計學(xué)誤差、未能有效整合國內(nèi)外相關(guān)條目，但這些瑕疵不影響本調(diào)查摸底國內(nèi)初衷和可信結(jié)果，如果本現(xiàn)狀得到更多地區(qū)、大樣本多條目調(diào)查確證，則需要相關(guān)部門高度重視，積極應(yīng)對，鼓勵再教學(xué)，提高水平。

[1]Antonelli M,Levy M,Andrews PJ,et al.Hemodynamic monitoring in shock and implications for management[J].Intensive Care Med,2007,33(4):575-590.

[2]冶琴,溫且木·沙迪克,郭健.護(hù)生關(guān)于血壓測量相關(guān)知識知曉度的調(diào)查分析[J].新疆中醫(yī)藥,2014,32(3):83-84.

[3]湯衛(wèi)紅,左祥榮,陳泳,等.危重癥護(hù)士血壓監(jiān)測認(rèn)知調(diào)查表的初始編制[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(21):2629-2633.

[4]余立君,黃振,王兢業(yè),等.有創(chuàng)血壓測量技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013(3):67-70.

[5]王麗霞,沈健,丁正年.有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓準(zhǔn)確性的評價以及對治療的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2013,34(1):1016-1019,1027.

[6]楊曉軍,李桂芳,馮濤,等.重癥患者NBP與IBP監(jiān)測的相關(guān)性研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(1):15-17.

[7]錢鳳萍,陳巧玲,王健紅,等.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測系統(tǒng)效能影響因素的分析與研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(12):1425-1427.

[8]葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué).[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:257-271.

(本文編輯崔蘭英)

Mastery status of invasive blood pressure monitoring skill of intensive care unit nurses and improvement countermeasures

TANG Wei-hong,CHEN Yong,ZHU Yan-ping

(Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University,Nanjing210009)

CHEN Hua-yu,CAO Fang

(The First Affiliated Hospital of Najing Medical University,Nanjing210029)

ZHONG Guang-hong

(Affiliated Hospital of Jiangsu University,Zhenjiang212001)

Objective:To investigate mastery status of invasive arterial blood pressure (IABP)monitoring skill of intensive care unit nurses, analyze causes and discuss countermeasures.Methods:Totally 165 nurses from 13 intensive care units of 6 Class III and Grade I hospitals in Jiangsu Province were investigated with a recognized and independently developed IABP monitoring skill and application questionnaire.These nurses were investigated in terms of mastery status of (IABP) monitoring skill (reflected by their scores in mastery levels of monitoring contents) and mastery level of McGhee standard rating. Then discussed reasons why they mastered or failed to mastered skills, before explaining the following teaching contents, including physiological and influencing factors of IABP, technical specification, dynamic reactive calibration and waveform recognition.These nurses were investigated again with another questionnaire after 1 year of teaching, and the mastery status of IABP monitoring skill was compared with that before teaching.Results:As shown in the first investigation, scores in contents mastery were between 0-75,with a low-level average score of (31.32±13.71). The average score was undesirable because these nurses had little knowledge about monitoring contents, failed to master standard monitoring skills, knew nothing about system dynamic reactive calibration and lacked experience in recognizing waveforms. While in the second investigation after 1 year of teaching, scores of 197 intensive care unit nurses in skill mastery were between 62.5-100, with an average score of (86.90±13.10), which was significantly higher than that in the first investigation (P<0.05).Conclusion:Enhancing learning about IABP physiological and influencing factors, mastering technical specifications fully, eliminating system dynamic reactivity influences and accumulating experience in waveform recognition are ways to change bad mastery status of IABP monitoring skill of intensive care unit nurses and improve overall mastery level.

Invasive arterial blood pressure;Intensive care unit nurses;Technical specification;Waveform;Influencing factor

2015-12-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.035

210009南京市東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(湯衛(wèi)紅，陳泳，朱艷萍)，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(陳華玉，曹芳)，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院(鐘廣紅)

湯衛(wèi)紅：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長