蘇月香

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前程適形聯(lián)合后程調(diào)強(qiáng)適形放射治療局部晚期鼻咽癌的臨床效果及護(hù)理

蘇月香

目的：探討前程適形+后程調(diào)強(qiáng)適形(IMRT)放療對(duì)局部晚期鼻咽癌患者實(shí)施綜合醫(yī)療服務(wù)的效果。方法：選取2010年1月～2014年12月間局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)行順鉑+5氟尿嘧啶誘導(dǎo)化療1個(gè)周期，全程調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行前程適形+后程IMRT治療。兩組患者均行全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理。結(jié)果：觀察組患者療效高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者腦干、脊髓C1-4的PRV劑量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組小腦、脊髓C5-7的PRV劑量明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌較全程IMRT具有更好的治療效果，且配合臨床的優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高患者舒適度，可獲得更好的滿意度，減輕患者痛苦。

前程適形放療；后程調(diào)強(qiáng)適形放療；局部晚期鼻咽癌；護(hù)理觀察

隨著環(huán)境污染漫延、空氣顆粒物增多、霧霾加重，鼻咽癌的發(fā)病率升高，目前已經(jīng)成為臨床比較常見的一類惡性腫瘤。由于鼻咽部生理結(jié)構(gòu)比較特殊，再加上未分化鱗癌相關(guān)的病理類型，放射性治療已經(jīng)被公認(rèn)為較為可行和效果良好的治療方案之一，治愈率較高，有報(bào)道稱治愈率可達(dá)80%以上[1-2]。也有報(bào)道顯示，同步放化療治療反而療效有限，約30%的病例治療效果不佳，復(fù)發(fā)率高，分析其主要因素與癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移有關(guān)[3]。如何能進(jìn)一步提高調(diào)強(qiáng)局部放療的療效，成為廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的課題。我院采用護(hù)理干預(yù)積極配合調(diào)強(qiáng)局部放療對(duì)局部晚期鼻咽癌患者實(shí)施綜合醫(yī)療服務(wù)，并取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月～2014年12月間局部鼻咽癌患者68例行前瞻性研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床均行CT、MRI檢查，行病理診斷確診為Ⅲ、Ⅳa期局部鼻咽癌。(2)組織檢查確診斷未分化性非角化鱗癌。(3)KPS(遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估)評(píng)分均>60分。(4)預(yù)期生存時(shí)間均為6個(gè)月以上，且無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。(5)以往未接受過免疫治療、化療、放射治療等。(6)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)正常，且患者無明確的化療禁忌證。(7)心電圖未見明顯異常，肝腎功能正常。(8)患者對(duì)治療方案知情并同意。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男21例，女13例；年齡32～68歲，平均(54.1±5.2)歲；臨床分期Ⅲ期22例，Ⅳa期12例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡30～70歲，平均(53.8±5.5)歲；臨床分期Ⅲ期21例，Ⅳa期13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組常規(guī)行順鉑+5-氟尿嘧啶誘導(dǎo)化療1～2個(gè)周期，全程調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)，鼻咽部腫瘤放療吸收劑量(DT)約2.3 Gy/30F，頸部腫瘤DT約2 Gy/30F。觀察組在此基礎(chǔ)上綜合行前程適形+后程IMRT治療，設(shè)備型號(hào)Clinac 23ex直線加速器、AcQsimCT定位儀、劑量?jī)x。根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描模擬定位技術(shù)，取面頸聯(lián)合野/下頸部多葉光柵給予適形放療10～15次，患者鼻咽部DT約2 Gy/15F。后程IMRT，鼻咽部DT約為2.3 Gy。

1.3護(hù)理方法兩組患者均全程實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，關(guān)注患者反饋和舒適度，及時(shí)了解患者的要求及對(duì)護(hù)理的滿意情況。

1.3.1止痛藥用藥期間優(yōu)質(zhì)護(hù)理臨床的止痛處理根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的藥物止痛方法——三階段療法。對(duì)于中度疼痛的患者，給予弱阿片類止痛用藥(洛芬待因片等)；對(duì)重度疾病患者給予強(qiáng)阿片類止痛藥(鹽酸布桂嗪片、嗎啡、芬太尼透皮貼劑、鹽酸羥考酮緩釋片等)緩解疼痛[4]。為保障患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)，在用藥前向患者詳細(xì)介紹各類用藥的用法、用量、標(biāo)準(zhǔn)等，尤其強(qiáng)調(diào)口服類用藥必須嚴(yán)格遵守用藥劑量，定時(shí)、定量服用，避免患者自行更改藥量而引起風(fēng)險(xiǎn)；緩釋片類藥物，要求整片吞服，不要研磨后再隨其他食物服用，以避免影響藥物作用；使用透皮貼的患者，取胸部較平坦且皮膚完好部位，作局部皮膚消毒后，貼好貼劑，注意貼劑起封后要立即使用，貼好后要注意觀察是否與皮膚服帖，3 d更換1次新貼，更換時(shí)重新選擇位置和消毒皮膚[5]?；颊哂盟庍^程中及時(shí)與其溝通，了解其疼痛緩解情況，并指導(dǎo)其通過聽音樂、冥想等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。每日于9∶00～10∶00對(duì)患者實(shí)施疼痛等級(jí)評(píng)估，并及時(shí)報(bào)告主診醫(yī)師便于及時(shí)調(diào)整止痛藥用藥劑量，詳細(xì)填寫護(hù)理單。如患者有疑問或要求，在耐心解答的同時(shí)，詳細(xì)記錄于護(hù)理單，便于事后查驗(yàn)和換班的持續(xù)性護(hù)理。

1.3.2放化療不良反應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理放化療期間患者難免出現(xiàn)各類不良反應(yīng)，易造成患者信心不足，抵觸治療。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、瞳孔縮小、便秘等。在入院行治療前，詳細(xì)向患者說明各類可能的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。與患者保持良好的溝通，提示患者在出現(xiàn)任何不良反應(yīng)時(shí)，都應(yīng)與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通，說明情況。當(dāng)患者表示出現(xiàn)頭暈、嗜睡等反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予安全宣教；當(dāng)發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道類不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)程度給予止吐藥、緩解藥等改善，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)新陳代謝，多進(jìn)食粗纖維類食物，減輕便秘等；對(duì)發(fā)生尿潴留的患者，可對(duì)膀胱區(qū)域?qū)嵤岱?，指?dǎo)患者有尿感時(shí)，用手適度按壓膀胱區(qū)域，以刺激膀胱增大內(nèi)壓力，促進(jìn)排尿，如必要可實(shí)施導(dǎo)尿處理；注意觀察患者呼吸、瞳孔變化情況，如出現(xiàn)呼吸抑制、瞳孔縮小等反應(yīng)，可及時(shí)給予嗎啡拮抗劑納洛酮實(shí)施臨床解救。對(duì)患者的不良反應(yīng)護(hù)理，一方面是事前及時(shí)了解患者的反饋和感受，多與患者及家屬交流，二是事中要對(duì)癥給予及時(shí)處理，三是要在緩解后給予患者大力的鼓勵(lì)和支持，尤其調(diào)動(dòng)患者家屬的積極性，不要一味的去安慰或是同情患者，那樣反而適得其反，最好多給患者尋找些能夠引起他興趣的話題事件，多以積極向上的態(tài)度支持和鼓勵(lì)患者，給患者信心，和患者一起憧憬美好未來，從而幫助患者有更強(qiáng)的信心度過艱難時(shí)刻，盡早恢復(fù)健康。

1.3.3健康教育與心理護(hù)理對(duì)于鼻咽癌患者，當(dāng)了解到惡性腫瘤在自身發(fā)生，便已經(jīng)受到了身心的一次重創(chuàng)，因此臨床必須關(guān)注于患者的心理狀態(tài)，這將直接影響患者對(duì)治療的配合、與疾病的抗?fàn)幰约爸委熥o(hù)理效果的發(fā)揮?；颊叩男睦斫】到⒃谄鋵?duì)鼻咽癌相關(guān)疾病知識(shí)的了解程度基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)向患者詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生情況、特點(diǎn)、治療方式、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、用藥標(biāo)準(zhǔn)及禁忌等，使患者及家屬對(duì)疾病情況有全面的了解和認(rèn)同，這樣他們可更好地配合醫(yī)護(hù)人員工作。在此基礎(chǔ)上，要與患者家屬多溝通，了解患者以往的生活經(jīng)歷和個(gè)人心理素質(zhì)，臨床及時(shí)觀察和了解患者所感所想，及時(shí)發(fā)現(xiàn)負(fù)向情緒，并積極給予開導(dǎo)、疏緩和鼓勵(lì)支持。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我放松和轉(zhuǎn)移注意力的方法，為患者提供室內(nèi)的音樂播放、簡(jiǎn)單的書籍、溫馨和安靜衛(wèi)生的環(huán)境，鼓勵(lì)患者多與病友們交流，互相借鑒經(jīng)驗(yàn)并相互支持[6]。對(duì)患者家屬作好飲食指導(dǎo)等相關(guān)健康教育工作，要求家屬注意日常給患者提供的食物，鼓勵(lì)患者多飲水等。同時(shí)，要借助家屬與患者接觸時(shí)間較長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)家屬多對(duì)患者進(jìn)行觀察，包括身體上的不適和心理上的變化，及時(shí)與護(hù)士溝通以便于對(duì)應(yīng)性的幫助患者調(diào)整，爭(zhēng)取讓患者在住院期間感受舒適、精神飽滿、信心十足。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1療效所有患者均于治療后按照世界衛(wèi)生組織惡性腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。(1)完全緩解，即腫瘤部分在CT下已完全消失。(2)部分緩解，即腫瘤部分CT下測(cè)量直徑縮小50%以上，且未出現(xiàn)潰瘍或扭曲。(3)穩(wěn)定，即腫瘤部分較治療前直徑縮小25%～50%，且潰瘍部較小。(4)無效，即腫瘤部分縮小不足25%或增大。

1.4.2危及器官計(jì)劃體積(PRV)及不良反應(yīng)觀察和記錄兩組患者PRV劑量和不良反應(yīng)，并進(jìn)行比較。

1.4.3滿意度患者出院時(shí)實(shí)施滿意度調(diào)查，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，由患者給予評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者療效比較(表1)

表1　兩組患者療效比較(例)

2.2兩組患者不同部位PRV劑量情況比較(表2)

表2　兩組患者不同部位PRV劑量情況比較(Gy)

注：1)為t值，2)為t′值

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表3)

表3　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.4兩組患者滿意度比較(表4)

表4　兩組患者滿意度比較(例)

3　討　論

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，鼻咽癌發(fā)病率也呈現(xiàn)了上升趨勢(shì)，有報(bào)道指出，廣西、廣東等地區(qū)的發(fā)病率較其它省市更高[7]。以目前的技術(shù)手段，尚無較好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)盡早發(fā)現(xiàn)鼻咽癌，臨床病例多為中晚期，患者的生存率低，有研究認(rèn)為晚期患者的5年生存率僅20%左右[8-9]。臨床一直在研究能夠進(jìn)一步提高療效、延長(zhǎng)患者生存期的治療方法，目前已有很多嘗試，比如同期放化療、新輔助化療、改變照射方法等。已有研究指出，適形化療聯(lián)合后程IMRT治療對(duì)于及時(shí)改變與修正靶區(qū)作用顯著，對(duì)于避免因靶區(qū)的變化而造成的PRV劑量不足效果良好，也能夠提高保護(hù)周圍正常組織的效率，相對(duì)于全程IMRT效果更高[10]。本研究采用前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌，分組比較發(fā)現(xiàn)觀察組患者療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，有效清除或縮小癌變組織面積更大，且患者腦部和脊髓的PRV劑量明顯低于對(duì)照組，降低了大劑量PRV的風(fēng)險(xiǎn)。另外，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組滿意度高于對(duì)照組。由于IMRT具有較好的放射優(yōu)勢(shì)，可有效覆蓋靶區(qū)域，有效分隔監(jiān)控敏感器官，真正達(dá)到適形作用，從而提高了治療的安全性。

在對(duì)晚期鼻咽癌患者實(shí)施放化療治療的同時(shí)，由于各類不良反應(yīng)、疼痛等的出現(xiàn)，不僅對(duì)患者生理機(jī)制造成影響，更易造成患者心理上的負(fù)擔(dān)，從而影響治療信心和求生意志，不利于治療[11]。因此配合治療的護(hù)理干預(yù)非常重要。本組研究對(duì)兩組治療的患者均實(shí)施了全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，旨在從身、心雙方面幫助患者了解和認(rèn)同治療過程中可能經(jīng)歷的艱難，幫助患者樹立自信心并維持這份信念，更積極樂觀的配合治療，盡可能達(dá)到更好的療效。在治療過程中，除了對(duì)患者不良反應(yīng)以及疼痛的對(duì)癥性護(hù)理與治療外，要重視對(duì)患者的健康教育和心理護(hù)理，使患者能夠通過自身的配合和自我調(diào)節(jié)，減輕痛苦，更加順利的完成化放療[3]。研究中通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，希望進(jìn)一步提高兩組的治療效果，并獲得更好的患者反饋，提高滿意度。

綜上所述，前程適形+后程IMRT治療局部晚期鼻咽癌較全程IMRT具有更好的治療效果，且配合臨床的優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高患者舒適度，可獲得更好的滿意度，減輕患者痛苦。

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(本文編輯馮曉倩)

2015-12-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.032

510010廣州市廣東省人民醫(yī)院頭頸腫瘤科

蘇月香:女，本科，護(hù)師