陳艷華

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血液透析置管感染危險因素分析及護理對策

陳艷華

目的：探討研究血液透析置管感染的危險因素及護理干預(yù)措施。方法：回顧性分析2013年1月～2015年1月入院診治的539例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料，分析感染發(fā)生的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果：539例血液透析深靜脈置管患者，感染61例，感染率為11.32%。61例患者中穿刺部位局部感染39例，占63.93%；患者有或無全身感染癥狀，導(dǎo)管血或外周血培養(yǎng)陽性36.07%。61例患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)出67株病原菌，以G-菌為主，大腸埃希菌與表皮葡萄球菌為主要病原菌。經(jīng)logistic多元分析，年齡≥60歲、置管時間≥5周、合并糖尿病腎病、防護依從性是血液透析置管患者感染的危險因素。結(jié)論：股靜脈置管、濃肝素封管法、血紅蛋白與白蛋白水平異常、較低的防護依從性以及合并糖尿病腎病、置管時間與透析時間過長均為血液透析置管感染的影響因素，臨床應(yīng)針對上述原因采取人性化的護理干預(yù)措施，降低血液透析置管感染的發(fā)生。

血液透析；深靜脈置管；感染；危險因素；護理對策

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，在未得到合適的供體進行器官移植前，血液透析是患者維持生命的唯一方法。部分血液透析患者合并高血壓病、糖尿病等慢性非傳染性疾病，患者血管纖細(xì)或粥樣硬化，難以建立永久性血管通路，又因人工血管內(nèi)瘺費用昂貴，患者往往選擇深靜脈置管。但深靜脈置管局部感染發(fā)病率較高，文獻報道可達(dá)26%[1]，其病死率僅次于血液透析置管患者心血管并發(fā)癥。因此，積極了解血液透析直觀患者感染的危險因素并提出相應(yīng)的護理辦法，對臨床有重要的意義。本文回顧性分析539例深靜脈置管血液透析患者的臨床資料，研究感染原因，并提出相應(yīng)的護理干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月～2015年1月入院診治的539例深靜脈置管血液透析患者，所有患者均根據(jù)《血液凈化學(xué)》中頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管要求常規(guī)行置管術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析感染改為血液透析；慢性腎功能衰竭不符合內(nèi)瘺建立條件；急性腎功能衰竭透析時建立臨時血管通路；有機磷農(nóng)藥中毒需臨時搶救；既往置管出現(xiàn)感染，重新置管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；穿刺部位感染；合并凝血功能障礙；智力或精神障礙。539例患者中男338例，女201例；年齡22～76歲，平均(47.50±3.91)歲；置管時間10 d～36個月，平均(10.50±3.61)個月；血液透析時間3～36個月，平均(12.61±3.02)個月。

1.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]患者置管時間≥72 h；臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，無其他原因?qū)Ч馨纬蟀Y狀消失；患者導(dǎo)管出口部位2 cm范圍內(nèi)皮膚表現(xiàn)為紅腫熱痛，并合并膿性分泌物，實驗室細(xì)菌培養(yǎng)>500 CFU/平皿；患者白細(xì)胞計數(shù)增高，導(dǎo)管外周血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，可分離有意義的病原微生物。

1.3研究方法根據(jù)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，將539例深靜脈置管血液透析患者出現(xiàn)感染病例設(shè)置為感染組，未感染病例則為未感染組，危險因素分析應(yīng)用單因素及多因素Logistic多元回歸分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，對血液透析患者靜脈置管患者感染的危險因素進行多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1感染發(fā)生率539例血液透析深靜脈置管患者，感染61例，感染率為11.32%。61例患者中穿刺部位局部感染39例，占63.93%；患者有或無全身感染癥狀，導(dǎo)管血或外周血培養(yǎng)陽性占36.07%。61例患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，共培養(yǎng)出67株病原菌，以G-菌為主，大腸埃希菌與表皮葡萄球菌為主要病原菌，見表1。

表1　血液透析深靜脈置管感染患者病原菌分布構(gòu)成比

2.2感染相關(guān)因素分析(表2，表3)

表2　血液透析靜脈置管患者感染影響因素單因素分析(例)

表3　血液透析靜脈置管患者感染的危險因素

經(jīng)單因素分析，血液透析置管患者感染的危險因素為年齡、置管時間、透析時間、置管部位、封管法、合并糖尿病腎病、血紅蛋白與血清白蛋白濃度、以及防護依從性。經(jīng)Logistic多元分析，年齡≥60歲、置管時間≥5周、合并糖尿病腎病、防護依從性是血液透析置管患者感染的危險因素。

3　討　論

3.1感染危險因素在本次研究中，血液透析置管患者感染以G-菌為主，大腸埃希菌與表皮葡萄球菌為主要病原菌。血液透析置管患者感染的危險因素包括年齡、置管時間、透析時間、置管部位、封管法、合并糖尿病腎病、血紅蛋白與血清白蛋白濃度、以及防護依從性，但與年齡的關(guān)系并無顯著性。高齡患者容易發(fā)生置管感染可能與患者本身免疫功能有所下降有關(guān)。合并糖尿病腎病的患者則因組織細(xì)胞內(nèi)糖分水平較高而成為病原菌培養(yǎng)的基地[4-5]，因此容易引發(fā)感染。血液透析時間過長，是皮膚插管部位短期留置導(dǎo)管的細(xì)菌定居和感染的最常見來源[6]，菌落從插管部位沿導(dǎo)管外表面移動，久之在導(dǎo)管皮內(nèi)段乃至遠(yuǎn)端形成定居，最終引起感染。置管時間與血液透析時間較長的患者，由于細(xì)菌具有黏附導(dǎo)管腔并可形成生物薄膜黏質(zhì)層[7]，抵抗人體免疫細(xì)胞及抗菌藥物的殺滅作用。此外，在本次研究中股靜脈置管感染的發(fā)生率高于頸靜脈，可能是股靜脈處于會陰部位，局部潮濕且易受排泄物污染，日常護理中難以徹底清潔整理。封管法對置管感染的影響是近年來臨床研究的焦點，本次研究中濃肝素封管法導(dǎo)致感染的較多，抗生素封管則可能會引起導(dǎo)管內(nèi)菌群失調(diào)進而引發(fā)真菌感染[8]。

3.2感染護理預(yù)防對策血液透析患者需要置管建立體外循環(huán)，深靜脈置管具有創(chuàng)傷小、操作簡便、透析效果好等優(yōu)點，是臨床較為理想的臨時血管通路[9]。但由于多因素的影響，病原菌從血管通路或皮膚穿刺點進入患者體內(nèi)，引起穿刺部位局部或全身感染，最終導(dǎo)致患者拔管，嚴(yán)重者危及生命安全。因此加強深靜脈置管的管理，對于高?；颊哌M行必要的干預(yù)，對避免患者感染具有重要的臨床意義。針對上述研究得到的危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)加強無菌操作規(guī)范，加強消毒管理。對患者進行分類管理，在血透室設(shè)置隔離區(qū)，將老年人、成年人及兒童治療區(qū)域分開，配置專用的治療用品，并且有專人管理清潔消毒及垃圾處理工作[10]。對長時間置管及血液透析患者應(yīng)加強對其生命體征的監(jiān)測，并合理進行預(yù)防性抗菌治療。對已經(jīng)感染的患者進行血培養(yǎng)，指導(dǎo)患者服用抗菌藥物，并對患者進行飲食管理。及時了解患者心理變化，積極疏導(dǎo)患者抑郁、焦慮等不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心與良好的心態(tài)，對患者及其家屬進行必要的健康教育，使其配合臨床工作。置管部位應(yīng)盡量選擇頸靜脈，減少股靜脈置管。因血液透析置管屬于侵入性操作，破壞了皮膚的免疫保護屏障，長時間血透與置管，增加了感染的概率。因此應(yīng)爭取動靜脈內(nèi)瘺盡早成熟[11]，縮短臨時置管時間，降低感染發(fā)生率。透析前后應(yīng)對穿刺周圍20 cm范圍內(nèi)皮膚進行消毒清潔，動靜脈管口碘伏消毒2次。

綜上所述，股靜脈置管、濃肝素封管法、血紅蛋白與白蛋白水平異常、較低的防護依從性以及合并糖尿病腎病、置管時間與透析時間過長均為血液透析置管感染的危險因素，臨床應(yīng)針對上述原因進行人性化的護理干預(yù)。

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(本文編輯陳景景)

Analysis of risk factors of hemodialysis catheter infection and nursing strategy

CHEN Yan-hua

(People′s Hospital of Huidong County, Huizhou516300)

Objective:To study risk factors of hemodialysis catheter infection and analyze corresponding nursing intervention measures.Methods:Conducted retrospective analysis of 539 cases of hemodialysis patients who had been treated with deep vein catheterization by employing their clinical data, and put forward corresponding intervention measures after analyzing relevant factors of infection.Results:Among 539 cases of hemodialysis patients treated with deep vein catheterization, 61 patients were infected, with an infection rate of 11.32%. Among the 61 infected patients, 39 patients, accounting for 63.93%, got local venipuncture site infection; Patients, whether having systematic infection symptom or not, whose catheter blood or peripheral blood cultures were positive, took up 36.07%. According to bacterial cultures of 61 infected patients, totally 67 pathogenic bacteria were cultivated, with G-bacteria as the main bacteria and Escherichia coli and staphylococcus epidermidis as major pathogenic bacteria. As shown in the Logistic multivariate analysis, age≥60, indwelling time of catheter ≥5 weeks, combined diabetic nephropathy and compliance of self-protection were risk factors of hemodialysis catheter infection.Conclusion:Femoral vein catheterization, concentrated heparin sealing, abnormal hemoglobin and albumin levels, relatively low patient compliance of self-protection, combined diabetes nephropathy, long indwelling time of catheter, and long hemodialysis time are influencing factors of hemodialysis catheter infection. Human-oriented clinical nursing interventions targeted at the above factors should be adopted in order to reduce occurrence rate of hemodialysis catheter infection.

Hemodialysis;Deep vein catheterization;Infection;Risk factors;Nursing strategy

2015-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.009

516300惠州市廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院血透室

陳艷華：女，本科，主管護師