張雅琳，張　靜

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有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合松弛療法對(duì)乳腺癌化療病人癥狀群和生活質(zhì)量的影響

張雅琳，張靜

[目的]探討有氧運(yùn)動(dòng)和松弛療法對(duì)化療期乳腺癌病人癥狀群和生活質(zhì)量的影響。[方法]將化療周期≥2次入院化療的144例乳腺癌病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為有氧運(yùn)動(dòng)組、松弛療法組、有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合松弛療法組(結(jié)合組)、對(duì)照組,每組36例。干預(yù)前后采用中文版記憶癥狀評(píng)估量表、乳腺癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(FACT-B量表)中文版進(jìn)行評(píng)估；對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,其他組除常規(guī)護(hù)理外進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)練習(xí)為期6周；有氧運(yùn)動(dòng)組接受個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)處方,松弛療法組每晚進(jìn)行松弛療法訓(xùn)練,結(jié)合組接受有氧運(yùn)動(dòng)處方和松弛療法訓(xùn)練。[結(jié)果]病人的癥狀發(fā)生率較高,其中脫發(fā)(97.3%)和癌因性疲乏(92.3%)是發(fā)生率較高較嚴(yán)重的癥狀；干預(yù)前病人存在心理癥狀群、消化道癥狀群、激素相關(guān)性癥狀群、自我形象紊亂4個(gè)癥狀群；有氧運(yùn)動(dòng)組和結(jié)合組癌因性疲乏和睡眠障礙在干預(yù)后明顯下降(P<0.05),結(jié)合組的功能狀態(tài)、社會(huì)/家庭狀況得分和生活質(zhì)量總分明顯提高(P<0.05)。[結(jié)論]乳腺癌化療病人存在較多癥狀,生活質(zhì)量較低,有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合松弛療法可減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān),提高其生活質(zhì)量。

乳腺癌;化療;癥狀群;有氧運(yùn)動(dòng);松弛療法;生活質(zhì)量

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,化療作為有效治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床,但由于化療藥物的選擇性較差,病人在化療期間存在多種不適癥狀,而這些癥狀往往同時(shí)存在且相互關(guān)聯(lián),并以“癥狀群”的形式發(fā)生與發(fā)展[1-2]。早期研究?jī)H關(guān)注孤立的單個(gè)癥狀的控制及其影響作用,忽視了多個(gè)同時(shí)出現(xiàn)的癥狀對(duì)病人預(yù)后及生活質(zhì)量的更大影響[3-4]。因此,針對(duì)癥狀群進(jìn)行干預(yù)可以發(fā)揮癥狀間的協(xié)同、強(qiáng)化作用,也可以節(jié)約衛(wèi)生資源、減輕病人的癥狀負(fù)擔(dān)。本研究旨在調(diào)查化療期乳腺癌病人癥狀群和生活質(zhì)量的狀況,探討有氧運(yùn)動(dòng)和松弛療法對(duì)其癥狀群和生活質(zhì)量的干預(yù)效果,以期為臨床實(shí)施個(gè)體化癥狀管理提供指導(dǎo)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2014年7月—2015年10月選取哈爾濱市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院乳腺癌化療病人144例,對(duì)診斷知情并同意接受調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理報(bào)告確診為乳腺癌且化療周期≥2次的病人;②年齡≥18歲;③文化水平在小學(xué)以上,有讀寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性乳腺癌;②既往或目前有精神疾病病人;③合并心、肺、腦、腎等重大疾病人;④不能完成以及拒絕參與者;⑤乳腺癌化療期間有規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣病人(中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)≥3次/周,時(shí)間≥90 min)。

1.2方法

1.2.1分組方法采取隨機(jī)數(shù)字表法將144例病人分成4組：有氧運(yùn)動(dòng)組、松弛療法組、有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合松弛療法組(結(jié)合組)和對(duì)照組,每組36例。

1.2.2研究工具

1.2.2.1一般資料調(diào)查表采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,包括年齡、宗教信仰、文化程度、工作狀況、婚姻狀態(tài)、平均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、手術(shù)方式、腫瘤分期、化療方案和有無(wú)其他疾病等。

1.2.2.2記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)由美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心研制,是一個(gè)多維的癥狀評(píng)估量表,用于評(píng)估病人過(guò)去1周內(nèi)的癥狀發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度以及困擾程度,共32個(gè)條目,發(fā)生率通過(guò)有或無(wú)來(lái)評(píng)定,頻繁程度和嚴(yán)重程度采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,困擾程度采用Liker 5級(jí)評(píng)分法,中文版Cronbach’s α系數(shù)介于0.79～0.87,具有良好的內(nèi)部一致性[5]。

1.2.2.3生活質(zhì)量調(diào)查表采用乳腺癌治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(FACT-B量表)中文版[6]調(diào)查病人的生活質(zhì)量。該量表共36個(gè)條目,包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注5 個(gè)領(lǐng)域。條目計(jì)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分,從0分(一點(diǎn)也不)到4分(非常),總分為0分～144分,得分越高表明生活質(zhì)量越好,得分越低表明生活質(zhì)量越差。FACT-B中文版具有良好的信效度和反應(yīng)度,其5個(gè)領(lǐng)域的Cronbach’s α系數(shù)為分別為0.84,0.84,0.79,0.83,0.61。

1.2.3干預(yù)方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理,研究者向病人講解化療藥物的名稱、作用、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),發(fā)放化療期的飲食指導(dǎo)宣傳單和間歇期的注意事項(xiàng)。其他干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行理論講解,在住院病房,向病人講授有關(guān)乳腺癌病人的癥狀群相關(guān)知識(shí),發(fā)放化療期的飲食指導(dǎo)宣傳單和間歇期的注意事項(xiàng)。有氧運(yùn)動(dòng)組：發(fā)放有關(guān)有氧運(yùn)動(dòng)的益處及方法的宣傳單;制定運(yùn)動(dòng)方案，即根據(jù)病人的年齡和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度,即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的55%～65%(最大心率為220-年齡);運(yùn)動(dòng)形式根據(jù)病人的個(gè)人情況結(jié)合主客觀條件,可選擇步行、爬樓梯、騎自行車、跑步機(jī)等運(yùn)動(dòng)形式;運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每次 20 min～30 min,運(yùn)動(dòng)頻率為每周 3次～5 次,持續(xù)6周,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)處方的要求。松弛療法組：指導(dǎo)病人做好訓(xùn)練前準(zhǔn)備,排空大小便,靜臥10 min,思想集中;發(fā)放松弛療法訓(xùn)練流程宣傳單,向病人講解訓(xùn)練流程;提供自我放松教程(中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版),仔細(xì)聆聽錄音并按照要求執(zhí)行,每天于睡前進(jìn)行1次。結(jié)合組:結(jié)合上述兩組的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行鍛煉。為了保證病人的依從性,指導(dǎo)病人每天記錄鍛煉日記,內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率。病人出院期間研究者與干預(yù)組病人保持每周電話聯(lián)系1次或2次,并建立了微信群,對(duì)遇到的問(wèn)題給予耐心解答,給予適當(dāng)?shù)陌参颗c支持,并督促其運(yùn)動(dòng)和記錄運(yùn)動(dòng)日記。病人每次來(lái)醫(yī)院接受新一周期的化療時(shí),研究者收集、檢查運(yùn)動(dòng)日記，并鼓勵(lì)病人之間交流運(yùn)動(dòng)感受。

1.2.4調(diào)查方法分別在干預(yù)前和干預(yù)后對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查,由專人發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,當(dāng)場(chǎng)發(fā)放待填寫后當(dāng)場(chǎng)收回。初次發(fā)放144份,干預(yù)6周后,再次發(fā)放問(wèn)卷128份,4組因轉(zhuǎn)院或終止化療共丟失16例(有氧運(yùn)動(dòng)組4例,松弛療法組6例,有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合松弛療法組4例,對(duì)照組2例),失訪率為11.11%。

2　結(jié)果

2.1病人一般情況4組病人均為女性,年齡27歲～68歲(49.0歲±7.4歲),在年齡、受教育程度、婚姻狀況、家庭月收入等人口學(xué)資料和病理分期等臨床資料方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

2.2干預(yù)前后主要癥狀的嚴(yán)重程度比較干預(yù)前4組病人的癥狀群：①心理癥狀群表現(xiàn)為焦慮、急躁易怒、睡眠障礙、頭暈、昏昏欲睡、疼痛、難以集中注意力、感到悲傷、緊張;②消化道癥狀群表現(xiàn)為惡心、嘔吐、沒(méi)有食欲、口味改變、便秘;③激素相關(guān)性癥狀群表現(xiàn)為出汗、口干、口腔潰瘍;④自我形象紊亂癥狀群表現(xiàn)為癌因性疲乏、脫發(fā)、皮膚改變、感到“我看來(lái)不像自己”。干預(yù)前病人的癥狀個(gè)數(shù)4個(gè)～24個(gè)(13.60個(gè)±2.36個(gè));發(fā)生率最高的癥狀是脫發(fā)(97.3%),其他依次是癌因性疲乏(92.3%)、沒(méi)有食欲(85.8%)、惡心(82.0%)、口味改變(80.2%)。困擾度得分位于前5位的是癌因性疲乏(2.24分±1.93分)、脫發(fā)(2.01分±1.43分)、沒(méi)有食欲(1.73分±1.07分)、口味改變(1.33分±1.05分)和惡心(1.25分±0.67分)。4組干預(yù)前后主要癥狀的嚴(yán)重程度得分比較見表1。

表1　干預(yù)前后4組主要癥狀的嚴(yán)重程度得分比較±s)　分

2.34組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(見表2)

表2　4組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較　分

3　討論

3.1乳腺癌化療病人的癥狀發(fā)生情況本研究結(jié)果顯示：發(fā)生率居于首位的癥狀為脫發(fā),其次是癌因性疲乏。而在其他研究中[7-8]疲乏癥狀的發(fā)生率往往是最高的,這可能與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),本研究以接受第2個(gè)或第3個(gè)化療周期的病人居多(78.13%),病人在參與時(shí)機(jī)體就已與化療藥物發(fā)生藥效關(guān)系,且脫發(fā)也是化療藥物的主要副反應(yīng)之一[9]。癌因性疲乏是乳腺癌化療病人中最常見、令人最常抱怨的癥狀,在Nguyen等[10]的研究中指出70%～100%的病人受到癌因性疲乏的影響。本研究中的癌因性疲乏發(fā)生率高達(dá)92.3%,與前者的結(jié)論相一致。

3.2乳腺癌化療病人的癥狀群干預(yù)前乳腺癌化療病人的癥狀發(fā)生率較高,但嚴(yán)重度相對(duì)較低。盡管如此癥狀仍以癥狀群的形式出現(xiàn),在治療軌跡中所造成的損害不容忽視。參考相關(guān)文獻(xiàn)[11-12],因發(fā)生率低于20%的癥狀臨床價(jià)值有限,故將其中8個(gè)癥狀剔除,包括吞咽困難、氣緊或呼吸困難、感到身體腫脹、排尿困難、體重下降、皮膚瘙癢和腹瀉;另外缺失值應(yīng)控制在10%以內(nèi),所以將“對(duì)性事失去興趣或性交有困難”條目排除,在調(diào)查研究時(shí)大多數(shù)病人對(duì)這一條目的回答率較低,這可能與宗教或民族文化有關(guān),對(duì)性事相對(duì)保守。所以最終將24個(gè)癥狀納入統(tǒng)計(jì)分析,運(yùn)用因子分析法提取了4個(gè)癥狀群。結(jié)果很直觀地提示護(hù)理人員應(yīng)為化療期乳腺癌病人提供行之有效的干預(yù)措施,國(guó)外的相關(guān)干預(yù)研究的病人也大多為早期病人,這可能與早期病人運(yùn)動(dòng)耐力較好、對(duì)干預(yù)措施較為敏感、依從性較高有關(guān)。為早期病人提供干預(yù)可減輕其癥狀負(fù)擔(dān),提高生活質(zhì)量,不僅符合倫理要求,同時(shí)也滿足臨床需要。

3.3干預(yù)對(duì)乳腺癌化療病人癥狀群內(nèi)主要癥狀的影響運(yùn)動(dòng)是增強(qiáng)身體素質(zhì)和緩解疾病及治療所帶來(lái)多種不適癥狀的主要輔助方法之一[13],因其簡(jiǎn)便易行、成本低廉、參與者依從性較高,越來(lái)越多地被廣泛應(yīng)用。有氧運(yùn)動(dòng)是以增強(qiáng)人體吸入、 輸送與使用氧氣能力為目的的耐力性活動(dòng),主要包括步行、 跑步、 游泳等一些需人體大肌肉群參加的中等強(qiáng)度的體育活動(dòng)[14]。本研究中的有氧運(yùn)動(dòng)處方主要結(jié)合病人的年齡和鍛煉習(xí)慣而制定的,主要包括慢跑、爬樓梯、騎自行車等。如表1所示：有氧運(yùn)動(dòng)組和結(jié)合組的癌因性疲乏和睡眠障礙癥狀得到改善,并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);松弛療法組的癥狀在干預(yù)后僅有輕至中度的改善,但差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義。這表明有氧運(yùn)動(dòng)在緩解癌因性疲乏和改善睡眠癥狀方面具有較好的干預(yù)效果。癌因性疲乏有異于普通的疲乏,癌癥病人通過(guò)增加休息時(shí)間和頻率達(dá)不到改善的結(jié)果。病人在靜息狀態(tài)時(shí)肌肉分解代謝加速,同時(shí)產(chǎn)生較多的乳酸,機(jī)體的疲乏感就會(huì)越嚴(yán)重,Wang等[15]也證實(shí)靜息狀態(tài)下的肌肉分解可以加重疲乏水平。而有氧運(yùn)動(dòng)可以增加機(jī)體攝氧量,促進(jìn)血液循環(huán),提高軀體功能,從而減緩疲乏。一些臨床實(shí)驗(yàn)也表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以有效改善治療期病人的癌因性疲乏[16-17]。松弛療法的干預(yù)效果較為不理想,一方面這可能與病人的依從性有關(guān)；相比有氧運(yùn)動(dòng),松弛療法不如前者簡(jiǎn)便易行,它是指在安靜環(huán)境中按一定的程序[18],通過(guò)個(gè)體訓(xùn)練有意識(shí)地控制自身的心理生理活動(dòng),降低應(yīng)激水平,從而促進(jìn)和維持健康,而且有氧運(yùn)動(dòng)更符合病人的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和客觀條件;另一方面癥狀的嚴(yán)重度普遍較低,干預(yù)改善的余地較小,沒(méi)有較為嚴(yán)重的癥狀來(lái)充分證實(shí)松弛療法的潛在效果。

3.4干預(yù)對(duì)乳腺癌化療病人生活質(zhì)量的影響結(jié)合組的功能狀態(tài)、社會(huì)/家庭狀況得分和生活質(zhì)量總分明顯提高，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病人通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)了癌因性疲乏和睡眠障礙等癥狀改善的同時(shí)，也通過(guò)咨詢、網(wǎng)絡(luò)、書籍等途徑獲得疾病相關(guān)知識(shí)，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)生活的希望。另外，也得到親朋好友的安慰或經(jīng)濟(jì)支持，從而促進(jìn)了功能狀態(tài)、社會(huì)/家庭狀況的改善和生活質(zhì)量的提高。其他研究對(duì)接受放化療的乳腺癌病人實(shí)施中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每周運(yùn)動(dòng)90 min以上病人的情感抑郁顯著低于缺乏運(yùn)動(dòng)的病人[19]。本研究中的情感狀況得分雖有改善,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)具有較高的期望值有關(guān),本實(shí)驗(yàn)地點(diǎn)為黑龍江省較大的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院,前來(lái)就診的病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員充滿了信任與信心,以至干預(yù)前病人的情感癥狀嚴(yán)重度較低,干預(yù)改善的空間較為有限;此外本研究為運(yùn)動(dòng)干預(yù),研究期間未向病人提供相關(guān)的心理支持,所以情感狀況維度在干預(yù)前后無(wú)明顯差異。

目前,由于國(guó)內(nèi)在此方面的研究尚處于起步階段,有關(guān)癥狀群干預(yù)模式的研究尚且不足,但癥狀群的協(xié)同作用及其對(duì)病人生活質(zhì)量的重要影響,將促使探索高效干預(yù)模式成為減輕病人癥狀負(fù)擔(dān)和提高病人生活質(zhì)量的必然選擇。

4　小結(jié)

通過(guò)本研究可得,乳腺癌病人由于癌癥的確診、治療以及自身形象的損失,存在嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān)和較低的生活質(zhì)量,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在正確認(rèn)識(shí)癥狀群的基礎(chǔ)上,結(jié)合病人的疾病發(fā)展和癥狀群的協(xié)同特點(diǎn),可給予個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù),因其能夠?qū)崿F(xiàn)病人癥狀的控制及其生存質(zhì)量的提高,值得在臨床護(hù)理中推廣實(shí)施。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of aerobic exercise combined with relaxation therapy on symptom clusters and quality of life of breast cancer patients with chemotherapy

Zhang Yalin,Zhang Jing

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

黑龍江省教育廳技術(shù)研究項(xiàng)目,編號(hào)：12541289。

張雅琳,護(hù)師,碩士研究生在讀,單位:150001,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院;張靜(通訊作者)單位：150001,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.019

1009-6493(2016)08A-2764-04

2015-11-23;

2016-05-11)